Gastroduodeno plastia realizada por gástrico distal transection.- Una nueva técnica para el cierre gran defecto duodenal

Gastroduodeno plastia realizada por gástrico distal transection.- Una nueva técnica para la gran cierre del defecto duodenal
Resumen Introducción

lesiones úlcera duodenal puede representar un desafío quirúrgico, especialmente si la pared duodenal es crónicamente inflamado, el defecto excede un diámetro de 3 cm y la ulceración se encuentra en la segunda parte del duodeno.
paciente y método
presentamos el caso de un varón de 70 años de edad, que sufría de un 3 x 4 cm defecto duodenal causada por necrosis presión duodenal debido a un cálculo biliar cm 12,5 x 5,5 x 5. Además, este cálculo causaba la obstrucción intestinal (síndrome de Bouveret) y sangrado con signos de shock. Además de la extracción de cálculos biliares, el conducto biliar común fue drenado por un tubo en T y el cierre del defecto duodenal fue realizada por un gastroduodeno plastia y gastroenteroanastomosis Bilroth II. La fase postoperatoria transcurrió sin incidentes. El duodeno fue reconstruida por vía endoscópica accesible y no mostró hallazgos patológicos en el seguimiento
Conclusión México La reconstrucción de un defecto grande (> 3 cm). De la segunda parte del duodeno es factible con seguridad por un gastroduodeno plastia . La anastomosis gastroduodenal crítico puede ser protegido por la descompresión duodenal, logrado mediante la colocación de un tubo en T en el conducto biliar común. Síndrome de Gastroduodeno plastia Introducción
Palabras clave
duodenal defecto de Bouveret Mientras que la gran mayoría de las lesiones ulcerosas duodenales con un rango de defecto de 1 a 2 cm de diámetro puede ser relativamente segura sellado por un cierre quirúrgico primario, grandes defectos de tejido (> 3 cm), sobre todo en la segunda parte del duodeno, representan un reto especial en cirugía visceral. Si grandes defectos duodenales se combinan con una inflamación crónica mural, la movilización del duodeno por la maniobra de Kocher, para conseguir una línea de sutura sin tensión, se hace casi imposible. Por esta rara pero crítica situación, practicar técnicas quirúrgicas como el uso de la reconstrucción de Roux-en-Y, omental parche plastia, parche serosa del yeyuno, y la transección del estómago mediante el uso de una grapadora o además de drenar el duodeno y estómago mediante el uso de catéteres, combinado con una posible se recomienda el drenaje de la bilis [1]. Aquí se describe un nuevo enfoque que emplea la técnica de gastroduodeno plastia utilizando la parte distal seccionado del estómago para cerrar un gran defecto de la pared duodenal anterior en la segunda porción del duodeno siguiente erosión de cálculos biliares y la penetración que conduce a la obstrucción de la salida gástrica (Bouveret de síndrome de Down) y shock hemorrágico.
caso
Presentamos el caso de un paciente masculino de 70 años de edad que ingresó a través del servicio de urgencias con el diagnóstico de síncope después de haber colapsado en casa. La historia clínica incluyó la diabetes tipo II, enfermedades coronarias con una historia de la ACTP, y el infarto de miocardio previo, así como la anemia de etiología desconocida diagnosticado hace 9 meses antes. Además, el paciente sufría de una sensación de plenitud posprandial durante varios días antes de la presentación. Los análisis de sangre mostraron anemia (hemoglobina: 5,5 g /dl; valores normales: de 10 a 13 g /dl). La tomografía computarizada reveló una fractura mandibular bilateral (tras la caída en casa) y una masa abdominal superior, que levantó la sospecha de una vesícula biliar perforada (Figura 1). Figura 1 realiza un primer escáner de cuerpo tomografía computarizada trauma. (A) axial intravenosa tomografía computarizada con contraste y (B) Imagen coronal reformateado del abdomen anteriores demuestran una gran cálculo biliar y un proceso superior del abdomen, lo que elevó la sospecha de una vesícula biliar perforada. Francia El primer paso en el tratamiento de esta paciente se estaba estabilizando sus signos vitales en la unidad de cuidados intensivos. Se administraron múltiples unidades de sangre. endoscopia digestiva alta reveló una estenosis pilórica y una úlcera duodenal pospilórica sin evidencia de sangrado activo.
Después de una estabilización de la paciente fue sometido a laparotomía exploratoria. Durante la intervención se produjo un proceso sospechoso en el abdomen superior derecho. El epiplón mayor y el ángulo hepático del colon se adhesed al hígado. Se requiere la movilización gradual para identificar la vesícula biliar. Se observó una vesícula biliar ampliado significativamente. Los tejidos de esta zona eran extremadamente duras y fibrosed. condiciones hostiles similares se encontraron en la región del duodeno. En este punto, la etiología de este proceso fue poco claro. La pared de la vesícula biliar se abrió con la diatermia y una piedra monstruosa rodeada por una estrecha dobladillo purulenta se visualizó. Con el fin de obtener acceso a este cálculo biliar, se requiere la disección con la eliminación de partes de la pared de la vesícula biliar. Finalmente usando una cuchara se retiró el indignante, cálculos biliares fragmentada. El peso de la piedra fue de 180 gramos; el tamaño de la piedra reensamblado fue de 12,5 x 5,5 x 5 cm (Figura 2). Después de extraer el cálculo biliar se identificó un defecto significativo de la pared duodenal anterior (Figura 3). El tamaño de este defecto fue de aproximadamente 3 x 4 cm. Debido a esto ya la condición del tejido desolada, la movilización del duodeno con el cierre directo del defecto era imposible. Por lo tanto se requiere un enfoque alternativo. Por esta en primer lugar el conducto cístico fue localizado y se utilizó un catéter Fogarty para identificar la ampolla de Vater. A continuación, una papilotomía transduodenal se realizó y se exploró el conducto biliar común. El camino del conducto biliar común podría ser rastreado en el ligamento hepatoduodenal inflamado y dañado. Después de esta maniobra coledocotomía fue posible y se insertó un tubo en T descomprimir. cierre Coledocotomía se realizó mediante el uso de un monofilamento reabsorber capaz de sutura 4-0 y al final del procedimiento de la T-drenaje se exteriorizó a través de la pared abdominal derecha superior (Figura 4A). Para lograr el cierre del defecto de la transección gástrica distal duodeno con la rotación del estómago seccionado sobre el defecto duodenal se realizó (Figura 4). Para este fin, la curvatura mayor se disecó desde el píloro hacia el cuerpo gástrico, y el estómago se cortó transversalmente en el plano de la incisura usando una grapadora lineal (Figura 4B), mientras que la preservación de la arteria gastroepiploica derecha y la vena. La curvatura menor del estómago también fue completamente movilizada. La perfusión vascular del estómago era excelente debido a la arcada gastroepiplóica conservado. Comenzando desde el borde craneal del defecto duodenal, se realizó una enterotomía del duodeno proximal dividiendo el pilórica canal y antro usando diatermia (Figura 4C). Después de colocar varias suturas del estómago distal seccionado se anastomosa con el defecto duodenal mediante la rotación del estómago distal y aproximando el defecto duodenal (Figura 4D, E). Debido a esta maniobra el defecto estaba completamente cubierta por el estómago rotateddistal. El estómago distal solapada pexied a la fascia de Gerota por varios puntos de sutura (Figura 4F) y un drenaje de Jackson-Pratt se colocó cerca de la anastomosis. La reconstrucción del tracto gastrointestinal se realizó utilizando un enfoque retrocólica según Billroth II utilizando la primera asa yeyunal modo que el bucle aferente era bastante corto. Figura 2 REENSAMBLADA de cálculos biliares. El cálculo biliar desecado y vuelto a montar tenía un tamaño inicial de 12,5 x 5,5 x 5 cm; barra de escala 2 cm.
Figura 3 situación intraoperatoria de la penetración duodenal causada por la enorme de cálculos biliares. El tamaño de este defecto fue de aproximadamente 3 x 4 cm. Debido a esto ya las condiciones de los tejidos pobres, la movilización del duodeno y el cierre directo del defecto era imposible.
Figura 4 una representación esquemática de la realización de una plastia gastroduodeno para cubrir un gran defecto duodenal por la parte distal de un transected estómago. En primer lugar un tubo en T se coloca en el conducto biliar común para descomprimir el duodeno (A). Movilizar el antro pilórico del estómago se secciona a nivel de la incisura angular mediante el uso de una grapadora lineal (B.) La curvatura menor del estómago está completamente movilizada. Y la curvatura mayor se moviliza preservando al mismo tiempo los vasos gastroepiploicos correctas. Comenzando desde el borde craneal del duodenal de defectos de la pared frontal del duodeno proximal se abre ampliamente dividiendo el canal pilórico y el antro (C). El estómago seccionado distal y el defecto duodenal se aproximan mediante una rotación de 180 grados del estómago distal (D). La pared posterior de la anastomosis se cose con suturas individuales. puntos de esquina se colocan y la pared frontal se completa utilizando suturas interrumpidas (E). La línea de la grapadora del estómago distal seccionado se ve reforzada por sobrehilar seroserosal. La reconstrucción del tracto gastrointestinal se realiza de una manera retrocólica acuerdo con Billroth II mediante el uso de la primera asa yeyunal de modo que el asa aferente sigue siendo corto (F).
Fase postoperatoria del paciente fue sin incidentes. El tubo en T descomprime el sistema de drenaje de la bilis hasta un litro de bilis por día. No hubo evidencia de una fístula duodenal durante la estancia hospitalaria del paciente. Una colangiografía postoperatoria mostró un sistema de conductos biliares sin complicaciones con un buen flujo en el duodeno. El tubo en T se eliminó en el día postoperatorio doce. El paciente toleró bien la dieta oral en el punto de descarga de la casa.
Fullow arriba gastroscopia se realizó seis semanas después de la cirugía inicial. Era posible examinar el duodeno mediante intubación retrógrada de la extremidad aferente de la reconstrucción Billroth. La pared duodenal en la región anterior del defecto anterior se identificó claramente y se tomaron biopsias para la evaluación histológica. Los resultados mostraron gástrica normal y mucosa duodenal. La anemia desde hace mucho tiempo se había resuelto. Los niveles de gastrina de suero se muestran para estar dentro de los límites normales (39 pg /ml: límites y lt normales; 108 pg /ml), mientras que el paciente estaba en inhibidores de la bomba de protones. Después de 6 meses de este estudio fue repetido una y otra vez en el rango normal (53 pg /ml) sin necesidad de utilizar bombas de protones inhibidores durante cuatro semanas.
Discusión
Este caso es notable debido al tamaño de la piedra y la extensión del defecto duodenal. A nuestro entender este es la primera vez que un defecto duodenal de este tamaño y la ubicación estaba cubierto mediante transposición de estómago distal seccionado. La dimensión de la piedra recuperado con un tamaño de 12,5 x 5,5 x 5 cm y un peso de 180 gramos que sea una rareza. El mayor piedra previamente documentado en la literatura tenía un tamaño de 10 cm [2]. síndrome de Bouveret 's, la descripción de los síntomas relacionados con la obstrucción biliar intestinal superior fue descrita por primera vez en la 17 ª siglo por Bartolin. Posteriormente León Bouveret publicado dos casos en Revue de Medicina en 1896 [3]. Hasta 1993 aproximadamente 300 casos han sido reportados en la literatura [4].
En nuestro caso, el paciente sufría de plenitud posprandial como un síntoma de obstrucción intestinal sólo un par de días antes del evento agudo. El diagnóstico se realizó mediante endoscopia durante el shock hemorrágico. Hemorragia relacionada con el cálculo biliar se ha descrito anteriormente en sólo unos pocos casos. Por supuesto, como parte de la penetración de piedra sangrado de la vesícula biliar, pueden surgir la pared duodenal o de la arteria cística [2, 4, 5, 6, 7]. La imagen endoscópica puede dar lugar a interpretaciones erróneas diagnosticar solamente una úlcera péptica duodenal penetrante [8].
Por lo general, cuando la penetración del duodeno por un cálculo biliar se produce el tamaño de la piedra es generalmente solamente cerca de 2.5 cm de diámetro y por lo general resulta en un íleo biliar [9] . La fístula colecistoduodenal resultando con frecuencia puede ser cerrado por reparación con sutura directa. defectos de tejidos más grandes de la pared duodenal anterior (> 3 cm) son problemáticos, especialmente cuando la movilización del duodeno por maniobra de Kocher es imposible debido a las condiciones inflamatorias de tejidos [1, 10, 11] Un número de diferentes técnicas quirúrgicas para el cierre duodenal tiene han descrito [1, 12, 13]. La técnica quirúrgica clásica, Graham parche [14], no fue posible en este caso debido al tamaño del defecto. Jani et al. demostrado en un estudio prospectivo y aleatorizado de 100 pacientes con perforación y duodenal defecto de tamaño de 2 a 3 cm que usando un parche de Graham o un tapón omento que el cable de la bujía epiplón a fugas menos postoperatorias y en general disminución de la mortalidad [15]. Por lo tanto el tapón de epiplón es un enfoque de tratamiento prometedor para un tamaño de perforación duodenal de 2 a 3 cm. Sin embargo en este caso el defecto supera esta dimensión y el uso de un enchufe epiplón habría conducido a completar la obstrucción del duodeno. En 2009 Lal et al. se describe el método de duodenostomía tubo para la gestión de gigante perforación de úlcera duodenal. Este grupo dio a conocer los resultados de 20 pacientes tratados por gastroduodenostomía y el drenaje de los fluidos digestivos mediante la colocación de un gástrica, un tubo duodenal retrógrada e insertar adicionalmente un tubo de alimentación yeyunal y tenía un gran resultado. El primer paso en esta vía de abordaje fue la maniobra de Kocher del duodeno disminuir la tensión en el lugar de la reparación [16], esto no era posible en nuestro caso, se requiere una cantidad suficiente de material tejido bien movilizada para cubrir el defecto y por lo tanto nos movilizamos y seccionado el antro pilórico y lo usó como un colgajo en su lugar.
Esta técnica hasta ahora no ha sido mencionado en la literatura y, por tanto, consideramos que es único. Los principios de descomprimir el duodeno y el logro de una anastomosis libre de tensión se conservan por esta técnica quirúrgica. La descompresión del duodeno se logra mediante drenaje biliar usando un tubo en T y dividiendo el estómago. Por transección del estómago distal, se evita el paso de los alimentos y la anastomosis crítico en el duodeno sólo tiene contacto con las secreciones pancreáticas. los métodos descritos anteriormente para lograr el mismo objetivo incluyen la resección gástrica, partición estómago por grapado, gastroenterostomía, o una coledocoyeyunostomía o mediante el drenaje del estómago y el duodeno [10, 11, 17]. Otros enfoques en el tratamiento de defectos duodenales están utilizando reconstrucciones de Roux-en-Y o un colgajo pediculado de estómago. Hasta ahora, el último método solo ha sido explorado experimentalmente [12, 18]. En nuestro enfoque se utilizó el estómago distal pediculado que conduce a un muy buen resultado. Incluso en condiciones extremas inflamadas de la región duodenal, el estómago generalmente no se ve afectada. El requisito fundamental para realizar una plastia gastoduodeno es la integridad de la arcada gastroepiplóica derecha. Al preservar estos vasos, casi cualquier parte del estómago se puede usar para cubrir un defecto de la pared duodenal. La rotación de 180 ° del estómago no afectó a la perfusión de estómago en cualquier momento. México La reconstrucción del tracto gastrointestinal fue realizado intencionalmente por el uso de la primera asa yeyunal según Billroth II
en la modificación de von Mikulicz-Radecki
. Este gastroyeyunostomía permite el duodeno hasta ser alcanzado endoscópicamente utilizando una técnica retrógrada. Seis semanas después de la cirugía se realizó una endoscopia de seguimiento; el extremo ciego del duodeno que está cubierta por el estómago distal se podría tener acceso fácilmente. El esfinteroplastia transduodenal fue ampliamente permeable y fácilmente catherterized. En el área de la gastroduodeno plastia no se observaron inflamación de la mucosa o ulceración e histopatología normal, se informó de las biopsias rutinarias de vigilancia
posible crítica de esta técnica es la alteración de las condiciones fisiopatológicas dentro de la nueva duodeno tras la plastia gastroduodeno . Debido al contacto directo de la mucosa del antro pilórico a las secreciones duodenales alcalinas se esperaría que un aumento significativo en la estimulación de gastrina conduce a un mayor riesgo de lesiones pépticas en la anastomosis gastrointestinal o yeyuno. Esta hipótesis está apoyada por estudios en animales sobre la fisiopatología de la formación de úlceras llevado a cabo en los años 70 y 80. [19]. Sin embargo, en nuestro caso tratamos a nuestro paciente con 6 semanas de medicamento inhibidor de la bomba de protones; después de este que cesó el medicamento. los niveles de gastrina de suero tomadas a las 6 semanas y 6 meses tanto revelaron niveles normales; Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que el efecto esperado no es significativo
Conclusión
Esta es la primera descripción de cubrir un gran defecto de la pared duodenal (> 3 cm). gastroduodeno realizando una plastia con la rotación del estómago seccionado en una caso en el duodeno no podía ser movilizado por una maniobra de Kocher.
consentimiento
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Nicole Kirchwehm y Esther Bonrath para revisar críticamente nuestro papel.
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Los autores declaran que no tienen intereses en competencia
contribuciones de los autores
MB, SA, RR y MU recibidas y siguieron al paciente.; MU escribió el manuscrito. MB operado y HS, RR y MU participó de la operación y el seguimiento. MB, SA, RR ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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