Gastroduodeno-Plastika, ki distalnem želodca izvaja transection.- Nova tehnika za velike dvanajstnika napaka closure

Gastroduodeno-Plastika, ki distalnem želodca izvaja transection.- nova tehnika za zaprtje velikega dvanajstnika napak
Abstract
Uvod
razjeda na dvanajstniku poškodb lahko predstavlja kirurški izziv, še posebej, če je dvanajstniku stena kronično vnetje, napako presega premer 3 cm in razjede se nahaja v drugem delu dvanajsternik.
bolnika in metode
smo predstavili s primerom 70-letni moški, ki je utrpela škodo zaradi 3 x 4 cm dvanajstnika napake, ki jih dvanajstnika tlaka nekroze, povzročeno zaradi cm žolčni kamen 12,5 x 5,5 x 5. Poleg tega je ta kamen povzroča obstrukcijo črevesja (Bouveret je sindrom) in krvavitve z znaki šoka. Poleg ekstrakciji žolčnih kamnov, je skupna žolčevoda prehajajo v T-cev in zapiralo dvanajstnika okvara smo izvedli z gastroduodeno-Plastika in Bilroth II gastroenterostomy. Pooperativno faza je mirno. Rekonstruirani dvanajstniku je endoskopsko dostopna in ni kazal nobenih patološke ugotovitve o spremljanju
Zaključek
rekonstrukcijo velike napake (> 3 cm). Drugega dela dvanajstnika je varno izvedljivo z gastroduodeno-Plastika . Kritična gastroduodenalna Poškodba, je mogoče zaščititi s dvanajstniku tlaka, doseženega z dajanjem T-cev v skupni žolčevoda. Sindrom Gastroduodeno-Plastika Uvod
Ključne besede
dvanajstniku okvara Bouveret je
Medtem ko je velika večina razjed ulceroznega poškodb z vrsto napake od 1 do 2 cm v premeru lahko relativno varno zatesnjen s primarnim zaključku operacije, okvare velike tkivne (> 3 cm), še posebej v drugem delu dvanajstnika, predstavljajo poseben izziv visceralno kirurgije. Če so velike dvanajstnika napake v kombinaciji s kronično zidana vnetja, mobilizacijo dvanajstnika s strani Kocher manever, da se doseže brez napetosti šivom linijo, postane skoraj nemogoče. Za to redko, vendar kritične situacije, tehnike kirurški praksi so s pomočjo Roux-en-Y rekonstrukcijo, omental obliž-Plastika, jejunal serozne obliž in želodčne prečkanje z uporabo spenjalnika ali tudi odvajanje dvanajstnik in želodec z uporabo katetrov, skupaj z morebitno žolč drenažo priporočamo [1]. Tukaj smo opisali nov pristop, ki uporablja tehniko gastroduodeno-Plastika uporabo prerezanega distalni del želodca zapreti velik okvar sprednjo dvanajstnika stene v drugem delu dvanajsternika naslednje žolčnih kamnov erozijo in penetracijo vodi do obstrukcije želodčne izstopno (Bouveret je sindrom) in hemoragični šok.
poročilo Case
Mi poročilo o primeru 70-letnega bolnika z moškim, ki je bil sprejet po urgentnem oddelku z diagnozo sinkope, potem ko je propadel doma. Preteklost anamnezo vključeni diabetes tipa II, bolezni srca in ožilja z anamnezo PTCA in predhodno miokardni infarkt, kot tudi anemijo neznane etiologije diagnosticirali pred 9 mesecev prej. Poleg tega je bolnik trpi zaradi občutka sitosti po obroku času nekaj dni pred predstavitvijo. Blood delo so pokazali veliko anemijo (hemoglobina: 5,5 g /dl, normalne vrednosti: od 10 do 13 g /dl). Računalnik tomografija pokazala dvostranski mandibularni zloma (po padcu doma) in zgornjem delu trebuha mase, kar je dvignilo sum perforirano žolčnika (slika 1). Slika 1 Sprva izvaja travme računalniško tomografijo telesno skeniranje. (A) Axial intravenozno z izboljšanim kontrastom CT in (B) koronarni preoblikoval podobo prednje trebuha dokazati velik žolčni kamen in zgornje trebušne proces, ki je postavljeno sum perforirano žolčnika.
Prvi korak pri zdravljenju je to bolnik je bil stabilizirati svoje Vitalni v enoti za intenzivno nego. Več enote krvi smo dali. Zgornja prebavil endoskopija pokazala pilorično stenoze in postpyloric razjeda na dvanajstniku, brez dokazov o aktivno krvavitvijo.
Po stabilizaciji bolnika je doživel raziskovalna laparotomijo. Intraoperatively je bil sumljiv proces v desnem zgornjem delu trebuha. Večja omentum in jetrne upogib kolona bilo adhesed na jetra. Postopno mobilizacija je bila zahteva, da prepoznajo žolčnika. Opazili so znatno poveča žolčnika. Tkiva na tem področju je bilo zelo težko in fibrosed. Podobne sovražne razmere so bile ugotovljene v območju dvanajsternika. Na tej točki je etiologija tega procesa nejasen. Stena žolčnika se je začela z diatermijsko in pošasten kamen obdana z ozkim gnojnim robom smo vizualizirali. Da bi dobili dostop do tega žolčnih kamnov, je bila potrebna seciranju z odstranitvijo delov žolčnika zidu. Na koncu z žlico je bil odstranjen nezaslišano, razdrobljena žolčni kamen. Teža kamna je 180 gramov; velikost sestavili kamna bila 12,5 x 5,5 x 5 cm (slika 2). Po ekstrakcijo žolčni kamen je pomemben okvara sprednjo steno dvanajstnika, označene (slika 3). Velikost te okvare je približno 3 x 4 cm. Zaradi tega in pogoja samem tkiva, je nemogoče mobilizacija dvanajsternika z neposrednim zaprtjem napake. Zato je bil potreben nadomestni pristop. Za to prvič, cistična vod se je nahajal in je bil Fogarty s katetrom uporablja za identifikacijo Ampula z Vateri. Naslednja je bila transduodenal papillotomy izvaja in skupne žolčevoda je bila raziskana. Pot skupnega žolčevoda se lahko spremlja v vneto in poškodovano hepatoduodenal vezi. Po tem manever choledochotomy bilo mogoče in je bila vstavljena decompressing T-cev. Choledochotomy zaprtje smo izvedli s pomočjo monofilament resorb sposoben šivanje 4-0 in na koncu postopka T-možganov smo exteriorized po zgornjem desnem trebušno steno (slika 4A). Za dosego zaprtja okvarjeni dvanajstnika distalnega želodca prečkanje z vrtenjem prerezanega želodcu nad je dvanajstniku napaka izvedena (slika 4). V ta namen je bila večja ukrivljenost seciramo iz pilorus proti želodčni telo in želodec je živcem na ravni incisura uporabo linearnega spenjalnika (slika 4B), ob ohranjanju prave gastroepiploic arterije in vene. Manjša ukrivljenost želodec je bil tudi popolnoma sprostijo. Žilne perfuzijo trebuha je bila odlična, zaradi ohranjene gastroepiploic arcade. Od lobanjsko roba dvanajstniku napake, je bil enterotomy proksimalnega dvanajstnika izvede tako, da se pilorično kanal in antruma uporabo diatermijsko (slika 4C). Potem ko več bivanje šivanje je živcem distalno želodec prišitih na dvanajstniku napako z vrtenjem distalni želodec in približevanje dvanajstniku napako (slika 4D, E). Zaradi tega manevra je bila napaka v celoti krije rotateddistal želodec. Prekriti distalno želodec pexied za Gerota je fascijo ga več vboda (slika 4f) in odtok Jackson-Pratt je nameščena blizu anastomoze. Rekonstrukcija prebavil smo izvedli s pomočjo retrocolic pristop po Billroth II s pomočjo prvega jejunal zanko, tako da je dovodni zanka precej kratka. Slika 2 sestavili žolčni kamen. Izsušen in ponovno žolčni kamen je potekala prva velikosti 12,5 x 5,5 x 5 cm; Lestvica bar 2 cm.
Slika 3 intraoperativnim položaja dvanajstnika penetracijo ogromno žolčnimi kamni povzročajo. Velikost te okvare je približno 3 x 4 cm. Zaradi tega in slabi tkiva, je mobilizacija dvanajsternika in neposrednim zaprtje napake nemogoče.
Slika 4 Shematski prikaz izvedbo gastroduodeno-Plastika, da pokrivajo velik dvanajsterniku napako s distalnem delu prerezanega želodec. Prvi je T-cev nameščena v skupnem žolčevoda za raztezanje dvanajsternik (A). Mobilizirati pilorusa antruma želodca je prerezanega na ravni Kotna incisure s pomočjo linearnega spenjalnika (B.) The manjšo krivino v želodcu je popolnoma aktivirati. In večja ukrivljenost mobilizirati ob ohranjanju prave gastroepiploic plovil. Začenši od lobanjsko roba dvanajstnika defekta prednja stena proksimalnega dvanajsterniku je široko odprt deljenjem pilorusa kanal in antruma (C). Distalno živcem želodca in dvanajstnika pomanjkljivosti se približati z rotacijo 180 stopinj distalnega želodca (D). Na zadnji steni anastomozo zašije s posameznih šivov. Kotiček šivi so bili dani in prednja stena se izpolnijo s prekinjenimi šivanje (E). Linija Spenjač distalnega prerezanega želodcu potrjuje seroserosal oversewing. Rekonstrukcija prebavil izvedemo v retrocolic način po Billroth II s pomočjo prvega jejunal zanko, tako da se dovodni zanka ostane kratek (F).
Bolnikovo postoperativni faza je mirno. T-cev raztegne sistem žolča izpust do enega litra žolča na dan. Ni bilo dokazov o dvanajstnika fistule skozi pacientovega bivanja v bolnišnici. Pooperativnem cholangiography pokazala, brez posebnosti žolčnih vodov sistem z dobrim pretokom v dvanajsternik. T-cev smo odstranili na dan po operaciji dvanajst. Bolnik dobro prenaša ustno prehrane na točki razrešnice doma.
Fullow-up gastroskopija smo izvedli šest tednov po začetnem operaciji. To je bilo mogoče preučiti v dvanajsternik uporabo vzvratno intubacijo na dovodni okončine rekonstrukcije Billroth. Sprednja dvanajstniku stena v območju prejšnje napake je jasno označeno in so bili biopsije za histološki pregled. Rezultati so pokazali normalno na želodcu in dvanajstniku sluznico. Dolgoletnega anemija je rešena. Ravni gastrina v serumu so pokazale, da je v normalnih mejah (39 pg /ml: normalne meje < 108 pg /ml), bolnik pa je bila na zaviralci protonske črpalke. Po 6 mesecih je bila ta študija s ponavljajočim se in spet v normalnem območju (53 pg /ml), brez uporabe proton črpalke zaviralce štiri tedne.
Razprava
Ta primer je izjemen zaradi velikosti kamnov in podaljšanje dvanajstniku napake. Kolikor nam je znano, je to prvič, dvanajstnika napaka te velikosti in lokacije je bila pokrita s pomočjo prenosa prerezanega distalne želodcu. Dimenzija kamnov je v velikosti 12,5 x 5,5 x 5 cm in tehta 180 gramov, da je redkost. Največji kamen predhodno dokumentirano v literaturi še eno velikosti 10 cm [2]. Bouveret sindrom, ki opisuje simptome, povezane s črevesne obstrukcije zgornjega dela žolčnih kamnov je bil prvič opisan v 17 th stoletja Bartolin. Kasneje Leon Bouveret v Revue de medicino leta 1896 objavila dva primera [3]. Dokler niso leta 1993 okoli 300 primerov iz literature [4].
V našem primeru je bolnik trpi zaradi obroku polnosti kot simptom črevesa le par dni pred akutnim dogodkom. Diagnoza je bila narejena z endoskopijo v hemoragični šok. Žolčnimi kamni, povezanih krvavitev je bila prej opisana v samo nekaj primerov. Seveda, kot del penetracije kamnite krvavitev iz žolčnika, se lahko pojavi dvanajstnika steno ali s cistično arterije [2, 4, 5, 6, 7]. Endoskopske slike lahko privede do napačnega razumevanja diagnosticiranje le prodiranja dvanajstnika želodčne razjede [8].
Običajno, ko dvanajstnika penetracija z žolčnimi kamni se pojavi na velikost kamen je običajno v premeru le okoli 2,5 cm in običajno vodi v žolčnih kamnov ileus [9] . Nastali cholecystoduodenal fistula se pogosto lahko zapre z neposrednim popravilo šiva. Večje okvare tkiva iz sprednjega dvanajstnika steno (> 3 cm) so problematične, zlasti kadar je mobilizacija dvanajsternika ga Kocher manevru nemogoče zaradi vnetnih pogojev tkivne [1, 10, 11] več različnih kirurških tehnik dvanajstnika zaprtje imajo opisali [1, 12, 13]. Klasična kirurška tehnika, Graham patch [14], ni bilo mogoče v tem primeru zaradi velikosti defekta je. Jani sod. dokazali v prospektivni randomizirani študiji 100 bolnikov z dvanajstnika perforacije in defektov velikosti 2 do 3 cm, ki uporabljajo bodisi Graham obliž ali omentum vtič, da glavni omentum vtič manj pooperativne puščanje in splošno zmanjšal smrtnost [15]. Zato omentum vtič je obetaven pristop zdravljenja za dvanajstnika velikost perforacije od 2 do 3 cm. Vendar pa v tem primeru napaka presegla te razsežnosti in z nizom omentum vtič bi povzročilo dokončanje zaporo dvanajstnika. V letu 2009 je Lal et al. opisan način cevi duodenostomy za upravljanje velikan razjedo dvanajstnika perforacije. Ta skupina poročala o rezultatih programa 20 bolnikov, zdravljenih z gastroduodenostomy in odvajanje prebavne tekočine z dajanjem želodca, vzvratno dvanajstniku cev in vstavljanje dodatno na jejunal hranjenje cev in je imel velik rezultat. Prvi korak v tej kirurški pristop je bila Kocher manever na dvanajstniku zmanjšuje napetost na mestu popravila [16], to ni bilo mogoče, v našem primeru potrebno zadostno količino tudi mobiliziranih tkivnega materiala za pokrivanje napako, zato smo mobilizirali in živcem v pilorično antruma in ga uporabljal kot namesto loputo.
Ta tehnika je doslej še ni bilo omenjeno v literaturi, zato menimo, da je edinstven. Načela decompressing dvanajstnik in doseči brez napetosti anastomozo so ohranjeni s tem kirurške tehnike. Dekompresijo na dvanajsterniku je dosežena z žolča odcejanje uporabo T-cev in tako želodec. Z transecting distalni želodec se izogniti prehod hrane in kritično anastomozo v dvanajstniku ima samo stik s trebušne slinavke izločki. Prej opisane metode za dosego istega cilja, vključujejo želodca resekcijo, želodčne particijo z žičnimi sponkami, gastroenterostomy, ali choledochojejunostomy ali z odvajanjem želodec in dvanajsternik [10, 11, 17]. Nadaljnje pristopi v zdravljenju dvanajstniku napak uporabljate Roux-en-Y rekonstrukcije ali je pedicled želodec loputo. Do sedaj je bil ta način raziskujejo le eksperimentalno [12, 18]. V našem pristopu smo uporabili pedicled distalni želodec, ki vodi do zelo dobrega rezultata. Celo v skrajnih vnetih pogojih dvanajstnika regiji želodec običajno ne vpliva. Ključno pogoj za opravljanje gastoduodeno-Plastika je celovitost desni gastroepiploic arcade. Z ohranjanjem teh plovil, lahko skoraj vsak del želodca se uporablja za kritje dvanajstniku steno napako. 180 ° zasuk želodca ni vplival na želodcu perfuzijo kadarkoli.
Rekonstrukcijo prebavil je namenoma izvedli s prvo jejunal zanko po Billroth II
v spremembi von Mikulicz-Radecki
. To gastrojejunostomy omogoča dvanajstniku je treba doseči endoskopsko uporabo vzvratno tehniko. Šest tednov po operaciji smo opravili nadaljnje endoskopijo; slepi konec dvanajsternika, ki je zajeta v distalnem želodcu lahko zlahka dostopen. Transduodenal sphincteroplasty je zelo patent in enostavno catherterized. Na področju gastroduodeno-Plastika niso opazili sluznice vnetja ali razjede in normalno histopatološke preiskave so poročali iz rutinskih biopsije nadzora
Možna kritika te tehnike je sprememba v patofizioloških razmerah v na novo dvanajstniku po gastroduodeno-Plastika . Zaradi neposrednega stika pilorusa antruma sluznico v alkalnih dvanajstnika izločki bi pričakovati znatno povečanje stimulacije gastrin vodi k povečanemu tveganju peptične lezij v prebavnem anastomozo ali jejunumu. To hipotezo podpirajo študij na živalih o patofiziologije nastanka razjede poteka v 70-ih in 80-ih [19]. Vendar pa je v našem primeru smo se zdravijo pacienta s 6 tednov zdravili z zaviralcem protonske črpalke; po tem je bilo zdravilo prenehala. Serumsko koncentracijo gastrina sprejeti na 6 tednov in 6 mesecev, tako je pokazala normalno raven; Zato sklepamo, da je pričakovani učinek ni pomemben
Zaključek
To je prvi opis, ki zajema veliko dvanajstniku steno napako (> 3 cm). z izvajanjem gastroduodeno-Plastika z vrtenjem prerezanega želodca v primeru, ko dvanajstniku ni bilo mogoče mobilizirati z Kocher manevrom.
soglasje
Ta oddelek je treba predložiti izjavo potrditi, da je bolnik dali soglasje za poroča zadevi, ki se objavi. Uredništvo lahko zahteva kopije obvestil soglasja dokumentacije kadarkoli. Priporočamo naslednje besedilo se uporablja za del soglasja: "Pisna privolitev je bila pridobljena iz pacienta po objavi tega poročila o zadevi in ​​vseh spremljajočih slik. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za pregled s strani Editor-in-Chief te revije. "Če je bolnik umrl, potem privoli v objavo je treba pridobiti od ožjih sorodnikov pacienta. Če je bolnik manjši, ali ne more zagotoviti soglasje, potem je treba soglasje zahteva od staršev ali skrbnikov bolnika. V teh primerih je navedba v razdelku "privolitev" rokopisa je treba ustrezno spremeniti.
Deklaracij
priznanj
Zahvaljujemo Nicole Kirchwehm in Esther Bonrath za kritično revizijo našega časopisa. Izvirnik
avtorjev predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do originalnih predloženih spisov avtorjev za slike. Prvotno datoteko za sliko 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff avtorjev 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff avtorjev izvirno datoteko številka 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff avtorjev prvotne datoteke za sliko 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff avtorjev izvirna datoteka za sliki 4 Konkurenčni interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov
prispevke avtorjev
MB, HS, RR in MU prejeli in sledi bolniku.; MU napisal rokopis. MB upravlja in HS, RR in MU sodelovali na delovanje in spremljanje. MB, HS, RR pomagal pripraviti rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Endocytoscopic ugotovitve limfomov želodca
• Želodca stimulacija: Vpliv električnih parametrov na praznjenje želodca v nadzornih in diabetičnih podganah