Gastroduodeno-Plastik von distalen Magen durchgeführt transection.- Eine neue Technik für große duodeni Defekt closure

Gastroduodeno-Plastik von distalen Magen durchgeführt transection.- Eine neue Technik für große duodeni Defektverschluss
Zusammenfassung
Einführung
Zwölffingerdarmgeschwür Läsionen eine chirurgische Herausforderung darstellen kann, insbesondere wenn die Duodenalwand chronisch entzündeten ist, übersteigt der Defekt mit einem Durchmesser von 3 cm und die Geschwüre im zweiten Teil des Duodenums.
Patient und Verfahren liegt
Wir präsentieren den Fall ein 70-jähriger mann, der aus einer 3 x 4 cm duodeni Defekt durch duodeni Drucknekrosen aufgrund einer gallstone 12,5 x 5,5 x 5 cm verursacht gelitten. Darüber hinaus verursacht dieser Stein Darmverschluss (Bouveret-Syndrom) und mit Anzeichen von Schock Blutungen. Neben der gallstone Extraktion wurde der Gallengang durch ein T-Rohr abgelassen und der Zwölffingerdarm-Defektverschluss wurde durch eine gastroduodeno-Plastik und Bilroth II Gastroenterostomie durchgeführt. Die postoperative Phase war ereignislos. Das rekonstruierte Duodenum war endoskopisch zugänglich und zeigten keine pathologischen Befunde zu Follow-up
Fazit
Die Rekonstruktion eines großen Defekt (> 3 cm). Des zweiten Teils des Duodenums ist sicher möglich durch eine gastroduodeno-Plastik . Die kritische gastro-Anastomose kann durch duodeni Dekompression geschützt werden, erreicht, indem ein T-Rohr in den gemeinsamen Gallengang platzieren.
Schlüsselwörter Duodenal Defekt Bouveret-Syndrom Gastroduodeno-Plastik Einführung
Während die überwiegende Mehrheit des Ulcus Colitis Läsionen mit einem Defekt Bereich von 1 bis 2 cm im Durchmesser relativ sicher durch einen primären Wundverschluß verschlossen werden kann, große Gewebedefekte (> 3 cm), vor allem im zweiten Teil des Zwölffingerdarms, stellen eine besondere Herausforderung in der Viszeralchirurgie. Wenn große duodeni Defekte mit einer chronischen Entzündung Wand kombiniert werden, die Mobilisierung des Duodenum durch den Kocher Manöver, eine spannungsfreie Nahtlinie zu erreichen, wird fast unmöglich. Für diese seltene, aber kritische Situation, chirurgische Praxis Techniken wie mit Roux-en-Y-Rekonstruktion, omental Patch-Plastik, jejunal serosal Patch und Magendurchtrennung durch einen Hefter oder darüber hinaus den Zwölffingerdarm und Magen Entleerung von Kathetern, mit einer möglichen Kombination Galle Drainage empfohlen [1]. Hier beschreiben wir einen neuartigen Ansatz unter Verwendung der Technik der gastroduodeno-Plastik mit dem trennt distalen Teil des Magens einen großen Defekt der vorderen Duodenalwand in dem zweiten Teil des Duodenums folgenden gallstone Erosion und Penetration zu schließen, um Magenausgangsstenose (Bouveret führendem -Syndrom) und hämorrhagischen Schock.
Kasuistik kaufen Wir über den Fall eines 70-jährigen männlichen Patienten berichten, die durch die Notaufnahme mit der Diagnose einer Synkope, nachdem sie zusammengebrochen zu Hause aufgenommen wurde. Die Krankengeschichte enthalten Typ-II-Diabetes, koronare Herzkrankheit mit einer Geschichte von PTCA und vor Herzinfarkt sowie Anämie unbekannter Ätiologie früher vor 9 Monate diagnostiziert. Darüber hinaus litt der Patient aus einem Gefühl der postprandiale Fülle während mehrerer Tage vor der Präsentation. Blut Arbeit zeigten eine signifikante Anämie (Hämoglobin 5,5 g /dl, Normalwerte: 10 bis 13 g /dl). Die Computertomographie zeigte eine bilaterale Unterkieferfraktur (nach dem Fall zu Hause) und einer oberen Bauch-Masse, die den Verdacht einer perforierten Gallenblase (Abbildung 1) angehoben. Abbildung 1 zunächst Trauma Computertomographie Körper-Scan durchgeführt. (A) Axial intravenöse Kontrastmittel-CT-Scan und (B) koronalen umformatiert Bild des vorderen Bauch zeigen eine riesige gallstone und einen oberen Bauch Prozess, der den Verdacht auf eine perforierte Gallenblase angehoben.
Der erste Schritt in diese Behandlung Patient wurde seine Eingeweiden in der Intensivstation zu stabilisieren. Mehrere Blutkonserven verabreicht wurden. Obere gastrointestinale Endoskopie ergab eine Pylorusstenose und ein postpyloric Zwolffingerdarmgeschwur ohne Nachweis einer aktiven Blutungen.
Nach den Patienten zu stabilisieren er explorative Laparotomie unterzogen. Intraoperativ gab es einen verdächtigen Prozess im rechten Oberbauch. Das große Netz und die Flexur des Dickdarms wurden in die Leber verklebt. Schrittweise Mobilisierung war erforderlich, um die Gallenblase zu identifizieren. Eine deutlich vergrößerte Gallenblase wurde festgestellt. Die Gewebe in diesem Bereich waren extrem hart und fibrosierten. Ähnliche feindlichen Bedingungen wurden in der Region des Duodenums gefunden. An dieser Stelle die Ätiologie dieses Prozesses war unklar. Die Gallenblasenwand wurde mit dem Diathermie und ein monströser Stein durch einen schmalen eitrige Saum umgeben geöffnet wurde sichtbar gemacht. Um Zugang zu diesem gallstone zu bekommen, Dissektion mit Entfernung von Teilen der Gallenblasenwand war nicht erforderlich. Schließlich mit einem Löffel das empörend, fragmentierten gallstone entfernt wurde. Das Gewicht des Steins war 180 Gramm; die Größe des zusammengesetzt Stein war 12,5 x 5,5 x 5 cm (Abbildung 2). Nach dem Extrahieren wurde die gallstone einen signifikanten Defekt der vorderen Duodenalwand identifiziert (Abbildung 3). Die Größe dieses Fehlers betrug etwa 3 x 4 cm. Aus diesem Grund und auf die desolate Gewebezustand, die Mobilisierung des Zwölffingerdarms mit direktem Schließung des Defekts war unmöglich. Daher wurde ein alternativer Ansatz erforderlich. Dazu wird zunächst die Zystikus angeordnet war und ein Fogarty-Katheter die Ampulla Vateri zu identifizieren, wurde verwendet. Als nächstes wurde ein transduodenale Papillotomie durchgeführt und die gemeinsame erforscht wurde Gallengang. Der Weg des gemeinsamen Gallengang könnte in der entzündeten und beschädigten Ligamentum hepatoduodenale verfolgt werden. Im Anschluss an dieses Manöver Choledochotomie möglich war und ein Dekomprimieren T-Rohr eingeführt wurde. Choledochotomie Verschluß wurde unter Verwendung eines Monofilament-Naht resorbieren können 4-0 und am Ende des Verfahrens durchgeführt, das T-Drain durch den oberen rechten Bauchwand (4A) nach außen verlagert wurde. Um Defektverschluss des Duodenum distalen Magendurchtrennung mit der Drehung des durchtrennten Magen über den Zwölffingerdarm-Defekt durchgeführt wurde (Abbildung 4) erreichen. Zu diesem Zweck wurde die stärkere Krümmung vom Pylorus in Richtung des Magen-Körper seziert, und der Magen wurde auf der Ebene der Incisura trennt einen linearen Hefters (4B), während die Erhaltung der gastroepiploica Arterie und Vene verwendet wird. Die geringere Krümmung des Magens wurde ebenfalls vollständig mobilisiert. Die Gefäßperfusion des Magens war ausgezeichnet aufgrund der erhaltenen gastro-Arkade. Ausgehend von der kraniale Rand des duodenalen Defekt ein Enterotomie des proximalen Zwölffingerdarm wurde ausgeführt, um den Pylorus und Antrum Dividieren Verwendung Diathermie (4C). Nach der Platzierung wurde in den Zwölffingerdarm-Defekt mehrere Nähte der trennt distalen Magen anastomosiert durch den distalen Magen und Zwölffingerdarm-Annäherung des Defekts (4D, E) drehen. Durch dieses Manöver wurde der Defekt vollständig von der rotateddistal Magen bedeckt. Die sich überlappenden distalen Magen pexied zu Gerota Faszie von mehreren Stichen (4F) und einem Jackson-Pratt Drain wurde in der Nähe der Anastomose platziert. Die Rekonstruktion des Magen-Darm-Trakt wurde unter Verwendung der ersten Jejunumschlinge einen retrocolica Ansatz nach Billroth II durchgeführt, so dass die zuführenden Schlinge recht kurz war. Abbildung 2 Zusammengesetzt gallstone. Der ausgetrocknete und wieder zusammen gallstone hatte eine anfängliche Größe von 12,5 x 5,5 x 5 cm; Maßstab 2 cm.
3 intraoperative Situation der duodenalen Penetration durch die enorme gallstone verursacht Abbildung. Die Größe dieses Fehlers betrug etwa 3 x 4 cm. Aufgrund dieser Tatsache und der schlechten Gewebebedingungen, die Mobilisierung des Duodenum und direkte Schließung des Defekts war nicht möglich.
4 Eine schematische Darstellung, die eine gastroduodeno-Plastik der Durchführung einer großen duodeni Defekt durch den distalen Teil eines durchtrennt zu decken Bauch. Zuerst wird ein T-Rohr in den gemeinsamen Gallengang platziert den Zwölffingerdarm (A) zu dekomprimieren. Um das Antrum pylori mobilisieren den Magen auf der Ebene des Angular Incisura trennt wird durch eine lineare Hefter (B.) Die kleinen Krümmung des Magens mit völlig mobilisierte. Und die stärkere Krümmung mobilisiert wird, während die gastroepiploica Gefäße zu erhalten. Ausgehend von der Schädel Rand des duodenalen defect die Vorderwand des proximalen Zwölffingerdarm des Pylorus und Antrum (C) Dividieren weit geöffnet wird. Das distale trennt Magen und Zwölffingerdarm-Defekt sind durch eine 180-Grad-Drehung des distalen Magen (D) angenähert. Die Rückwand der Anastomose wird durch einzelne Fäden genäht. Corner Maschen angeordnet, und die Vorderwand unter Verwendung von Einzelnähten (E) abgeschlossen. Die Stapler Linie des distalen Magen durchtrennt wird durch seroserosal Übernähung verstärkt. Die Rekonstruktion des Magen-Darm-Trakt wird so unter Verwendung der ersten Jejunumschlinge in einer retrocolica Art und Weise nach Billroth II durchgeführt, dass die zuführenden Schlinge kurz bleibt (F). Die postoperativen Phase ereignislos war des Patienten
. Das T-Rohr dekomprimiert das Gallensystem zu einem Liter Galle pro Tag Entleerung auf. Es gab keine Anzeichen einer Duodenalfistel während des gesamten Krankenhausaufenthalt des Patienten. Eine postoperative Cholangiographie zeigte einen unauffälligen Gallengangsystem mit guter Strömung in den Zwölffingerdarm. Das T-Rohr wurde am postoperativen Tag zwölf entfernt. Der Patient toleriert eine orale Ernährung gut an der Einleitungsstelle nach Hause.
Fullow-up Gastros sechs Wochen nach der ersten Operation durchgeführt wurde. Es war möglich, das Duodenum mit retrograder Intubation der zuführenden Schenkel des Roth Rekonstruktion zu untersuchen. Die vordere Duodenalwand im Bereich des früheren Defekt wurde eindeutig identifiziert und Biopsien wurden für die histologische Auswertung entnommen. Die Ergebnisse zeigten eine normale Magen-und Zwölffingerdarm-Schleimhaut. Die langjährige Anämie aufgelöst hatte. , Während der Patient auf Protonenpumpeninhibitoren war;: Die Serum-Gastrin Ebenen wurden innerhalb der normalen Grenzen (108 pg /ml normalen Grenzen <39 pg /ml) gezeigt werden. Nach 6 Monaten wurde diese Studie wiederholt und wieder im normalen Bereich (53 pg /ml) ohne Protonen-Pumpen-Inhibitoren für vier Wochen.
Diskussion
Dieser Fall ist wegen Steingröße und Erweiterung des duodenalen Defekt bemerkenswert. Unseres Wissens ist dies das erste Mal, wenn ein duodeni Defekt dieser Größe und Standort wurde mit der Umsetzung von durchtrennten distalen Magen bedeckt. Die Dimension der abgerufenen Stein mit einer Größe von 12,5 x 5,5 x 5 cm und einem Gewicht von 180 Gramm machen es eine Seltenheit. Der größte Stein dokumentiert bisher in der Literatur hatte eine Größe von 10 cm [2]. Bouveret 's-Syndrom, beschreibt die zu den oberen Darm gallstone Obstruktion Symptome wurde zum ersten Mal in der 17 Jahrhundert von Bartolin beschrieben. Leon Bouveret veröffentlicht zwei Fälle, in Revue de Medicine Später im Jahr 1896 [3]. Bis 1993 über 300 Fälle wurden in der Literatur berichtet worden [4].
Der Patient in unserem Fall von postprandiale Fülle als ein Symptom der Darmverschluss nur ein paar Tage vor dem akuten Ereignis erlitten haben. Die Diagnose wurde durch Endoskopie während des hämorrhagischen Schocks gemacht. Gallstone Zusammenhang Blutung wurde nur in wenigen Fällen zuvor beschrieben. Natürlich als Teil des Eindringens Stein aus der Gallenblase Blutungen kann die Duodenalwand oder von der zystische Arterie entstehen [2, 4, 5, 6, 7]. Das endoskopische Bild führen kann zu einer Fehlinterpretation der Diagnose nur eine eindringende duodeni Magengeschwür [8].
Normalerweise, wenn duodeni Penetration durch einen Gallenstein die Größe der Stein tritt in der Regel nur etwa 2,5 cm im Durchmesser und in der Regel ergibt sich eine gallstone Ileus [9] . Die resultierende cholecystoduodenal Fistel kann häufig durch direkte Naht Reparatur geschlossen werden. Größere Gewebedefekte der vorderen Duodenalwand (> 3 cm) problematisch, insbesondere bei Inanspruchnahme des Duodenum durch Kocher Manöver durch entzündliche Gewebebedingungen unmöglich ist [1, 10, 11] Eine Anzahl verschiedener chirurgischer Techniken zur duodenalen Verschluss haben beschrieben [1, 12, 13]. Die klassische Operationstechnik, Graham Patch [14], war in diesem Fall nicht möglich, da die Größe des Defekts. Jani et al. in einer prospektiven randomisierten Studie mit 100 Patienten mit Ulcus Perforation und Defektgröße von 2 bis 3 cm gezeigt, dass entweder ein Graham Patch oder ein Netz-Stecker, dass das Netz Stecker führen zu weniger postoperativen Leckagen und insgesamt verminderte Mortalität [15] verwendet wird. Deshalb ist die omentum Stecker ist ein viel versprechender Behandlungsansatz für dwenadzatiperstnoj Perforation Größe von 2 bis 3 cm. In diesem Fall jedoch überschritten die Fehler dieser Dimension und mit einem Netz Stecker Obstruktion des Duodenums zu vervollständigen geführt hätte. Im Jahr 2009 Lal et al. die Methode der Röhre Duodenostomie beschrieben für die Verwaltung der riesigen Zwolffingerdarmgeschwur Perforation. Diese Gruppe berichtet, die Ergebnisse von 20 Patienten, die von Gastro behandelt und die Verdauungsflüssigkeiten Entwässerung durch eine Magen, ein retrograder Duodenalsonde platzieren und zusätzlich eine jejunal Magensonde und hatte einen großen Erfolg eingesetzt wird. Der erste Schritt in diesem chirurgischen Ansatz der Kocher Manöver des Duodenums war Spannung an der Reparaturstelle abnimmt [16], dies in unserem Fall nicht möglich war, brauchten wir eine ausreichende Menge an gut mobilisierten Gewebematerial, den Mangel zu decken und damit wir mobilisiert und durchtrennt die Antrum pylori und verwendet es als Klappe statt.
diese Technik wurde bisher nicht in der Literatur erwähnt worden ist und deshalb halten wir es einzigartig. Die Prinzipien des Duodenums Dekomprimieren und eine spannungsfreie Anastomose zu erzielen werden von dieser Operationstechnik erhalten. Dekomprimierung des Duodenums durch Gallendrainage erreicht ein T-Rohr verwendet und durch den Magen unterteilen. Durch Durchschneiden wird das distale Magen die Passage der Nahrung vermieden und die kritische Anastomose im Duodenum hat nur Kontakt mit Bauchspeicheldrüsensekret. Zuvor beschriebenen Methoden das gleiche Ziel umfassen Magenresektion, Magen-Partition durch Heften, Gastroenterostomie oder ein Choledochojejunostomie oder durch Ablassen des Magens und den Zwölffingerdarm [10, 11, 17] zu erreichen. Weitere Ansätze duodeni Mängel bei der Behandlung verwenden Roux-en-Y-Rekonstruktionen oder gestielten Magenklappe. Bisher hat die letztere Methode nur experimentell untersucht worden [12, 18]. In unserem Ansatz haben wir den gestielten distalen Magen, die zu einem sehr guten Ergebnis führt. Auch bei extremen Bedingungen entzündeten des duodenalen Bereich wird der Magen in der Regel nicht betroffen. Die entscheidende Voraussetzung einer gastoduodeno-Plastik durchzuführen ist die Integrität des gastroepiploica Arkade. Durch diese Gefäße zu erhalten, fast jeder Teil des Magens kann verwendet werden, um eine Duodenalwand Defekt abzudecken. Die 180 ° -Drehung des Magens nicht den Magen Perfusion jederzeit betroffen. Die Rekonstruktion des Magen-Darm-Trakt
absichtlich durchgeführt wurde, die erste Jejunumschlinge mit nach BII
in Modifikation von Mikulicz-Radecki
. Diese Gastrojejunostomie ermöglicht das Duodenum endoskopisch unter Verwendung einer retrograden Technik erreicht werden. Sechs Wochen nach der Operation führten wir eine Follow-up-Endoskopie; das blinde Ende des Duodenums die leicht zugegriffen werden kann durch den distalen Magen bedeckt ist. Die transduodenale sphincteroplasty war weithin Patent und leicht catherterized. Im Bereich des gastroduodeno-Plastik wurden keine Schleimhautentzündung oder Geschwüren beobachtet und normale Histopathologie wurde aus den Routineüberwachung Biopsien berichtet
Mögliche Kritik an dieser Technik ist die Veränderung der pathophysiologischen Bedingungen innerhalb des neuen Duodenum nach dem gastroduodeno-Plastik . Durch den direkten Kontakt der Pylorus Antrum Schleimhaut zu der alkalischen Duodenal Sekrete führen würde eine signifikante Erhöhung der Gastrin Stimulation erwartet zu einem erhöhten Risiko von Magenläsionen im Magen-Anastomose oder Jejunum. Diese Hypothese wird durch Tierstudien zur Pathophysiologie der Geschwürbildung in den 70er und 80er Jahren [19] durchgeführt, unterstützt. Doch in unserem Fall behandelt wir unsere Patienten mit 6 Wochen Protonenpumpenhemmer Medikamente; im Anschluss an diese wurde das Medikament eingestellt. Serum Gastrin Ebenen bei 6 Wochen gedauert und 6 Monate sowohl ergab ein normales Niveau; Daher schließen wir, dass die erwartete Wirkung nicht signifikant ist
Fazit
Dies ist die erste Beschreibung eine große Duodenalwand Defekt der Abdeckung (> 3 cm). durch eine gastroduodeno-Plastik mit der Drehung des durchtrennten Magen in eine Durchführung Fall, in dem das Duodenum nicht von einem Kocher Manöver mobilisiert werden könnten.
Zustimmung
dieser Abschnitt sollte eine Erklärung zur Bestätigung vor, dass der Patient seine Zustimmung gegeben hat, für den Fall veröffentlicht werden, berichtet. Die Redaktion kann jederzeit Kopien der Einverständniserklärung Unterlagen verlangen. Wir empfehlen die folgende Formulierung für die Zustimmung Abschnitt verwendet wird: "Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von den Patienten für die Veröffentlichung dieses Case Bericht und etwaige begleitende Bilder erhalten. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift zur Verfügung. "Wenn der Patient gestorben ist, dann zur Veröffentlichung zustimmen muss von der nächsten Angehörigen des Patienten gesucht werden. Wenn der Patient eine geringe oder nicht einwilligungs zur Verfügung zu stellen, muss die Zustimmung der Eltern oder Erziehungsberechtigten des Patienten eingeholt werden. In diesen Fällen sollte die Aussage in der "Zustimmung" des Manuskripts entsprechend geändert werden.
Erklärungen
Acknowledgments kaufen Wir Nicole Kirchwehm und Esther Bonrath danken für unser Papier kritisch zu prüfen.
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Beiträge der Autoren
MB, HS, RR und MU den Patienten erhalten und folgte. MU schrieb das Manuskript. MB betrieben und HS, RR und MU nahmen an der Operation und der Follow-up. MB, HS, RR geholfen, das Manuskript zu entwerfen. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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