Gastroduodeno-plasty uitgevoerd door distale gastric transection.- Een nieuwe techniek voor grote duodenale defect closure

Gastroduodeno-plasty uitgevoerd door distale gastric transection.- Een nieuwe techniek voor grote duodenale defect sluiting
De abstracte Inleiding
Darmzweren laesies kan een chirurgische uitdaging vormen, vooral als de duodenale wand chronisch ontstoken, het defect dan een diameter van 3 cm en ulceratie in het tweede deel van het duodenum.
patiënt en wijze
Wij presenteren bij een 70-jarige man, die van een 3 x 4 cm twaalfvingerige defect veroorzaakt door de twaalfvingerige darm druknecrose geleden als gevolg van een galsteen cm 12,5 x 5,5 x 5. Bovendien, deze steen veroorzaakte intestinale obstructie (Bouveret's syndroom) en bloeden met tekenen van shock. Naast de galsteen extractie, werd de galweg afgevoerd door een T-buis en de twaalfvingerige darm defect sluiting werd uitgevoerd door een gastroduodeno-plasty en Bilroth II gastro-enterostomie. De postoperatieve fase was saai. De gereconstrueerde twaalfvingerige darm was endoscopisch toegankelijk en toonde geen pathologische bevindingen over de follow-up
Conclusie Ondernemingen De reconstructie van een groot gebrek (> 3 cm). Van het tweede deel van de twaalfvingerige darm is veilig mogelijk door een gastroduodeno-plasty . De kritische gastroduodenale anastomose kan worden beschermd door duodenale decompressie bereikt door een T-buis in de galbuis.
Sleutelwoorden
duodenale defect Bouveret syndroom Gastroduodeno-plasty Inleiding
Terwijl de overgrote meerderheid van ulcus ulceratieve laesies met een defect bereik van 1 tot 2 cm in diameter relatief veilig worden verzegeld door een primaire chirurgische sluiting grote weefseldefecten (> 3 cm), vooral in het tweede deel van het duodenum, vormen een bijzondere uitdaging voor viscerale chirurgie. Als grote duodenale gebreken worden gecombineerd met een chronische ontsteking mural, mobilisatie van het duodenum door de Kocher manoeuvre, een spanningsvrije hechting te bereiken, bijna onmogelijk. Voor deze zeldzame maar kritieke situatie, chirurgische praktijk technieken gebruikt Roux-en-Y reconstructie omental patch-plasty, jejunale serosale patch, en maag doorsnijding door nieten of op een verder aftappen van de twaalfvingerige darm en maag via katheters, gecombineerd met de mogelijkheid gal drainage aanbevolen [1]. Hier beschrijven we een nieuwe benadering onder toepassing van de techniek van gastroduodeno-plasty met de doorsneden distale gedeelte van de maag om een ​​groot defect van de voorste duodenale wand in het tweede gedeelte van het duodenum volgende galsteen erosie en penetratie leidt tot gastrische obstructie te sluiten (Bouveret's syndroom) en hemorragische shock.
Case rapport
Wij melden het geval van een 70-jarige mannelijke patiënt die door de afdeling spoedeisende hulp met de diagnose van syncope werd toegelaten nadat ze thuis instortte. De medische geschiedenis opgenomen type II diabetes, coronaire hartziekte met een geschiedenis van PTCA en myocardinfarct en bloedarmoede van onbekende etiologie gediagnosticeerd 9 maanden eerder. Bovendien, de patiënt had een gevoel van volheid postprandiale gedurende meerdere dagen voor presentatie. Bloedwerk significante anemie (hemoglobine: 5,5 g /dl; normale waarden: 10 tot 13 g /dl). De computer tomografie bleek een bilateraal mandibulafracturen (na de val thuis) en een bovenste abdominale massa, die het vermoeden van een geperforeerde galblaas (figuur 1) omhoog. Figuur 1 Aanvankelijk speelde trauma computertomografie bodyscan. (A) Axial intraveneuze contrast-versterkte CT-scan en (B) geformatteerd coronaal beeld van het voorste buik tonen een grote galsteen en een boven-abdominale proces, dat het vermoeden van een geperforeerde galblaas verhoogd. Ondernemingen De eerste stap in de behandeling van deze patiënt werd het stabiliseren van zijn vitale functies op de intensive care unit. Meerdere eenheden bloed toegediend. Bovenste maagdarmkanaal endoscopie bleek een pylorusstenose en een postpyloric darmzweren zonder bewijs van actieve bloeden.
Na een stabilisatie van de patiënt dat hij onderging exploratieve laparotomie. Intra-operatief was er een verdacht proces in de rechter bovenbuik. Het omentum majus en hepatische buiging van de dikke darm werden adhesed naar de lever. Geleidelijke mobilisatie was nodig om de galblaas te identificeren. Een aanzienlijk vergroot galblaas werd genoteerd. De weefsels in dit gebied waren zeer hard en fibrosed. Vertaald vijandige omstandigheden gevonden in het gebied van het duodenum. Op dit punt is de oorzaak van dit proces was onduidelijk. De galblaas muur werd geopend met de diathermie en een monsterlijke stenen omgeven door een smalle etterende zoom werd gevisualiseerd. Om toegang tot deze galsteen krijgen, ontleding onder verwijdering van delen van de galblaaswand was vereist. Tot slot met behulp van een lepel het schandalig, gefragmenteerde galsteen werd verwijderd. Het gewicht van de steen was 180 gram; de grootte van de opnieuw samengestelde steen was 12,5 x 5,5 x 5 cm (figuur 2). Na extraheren van de galstenen een significante afwijking van de voorste duodenale wand werd geïdentificeerd (Figuur 3). De grootte van dit defect was ongeveer 3 x 4 cm. Als gevolg van deze en de desolate toestand weefsel, mobilisatie van de twaalfvingerige darm met een directe sluiting van het defect was onmogelijk. Daarom werd een alternatieve aanpak vereist. Hiervoor eerst de galblaasbuis stond en een Fogarty katheter werd gebruikt om de ampulla van Vater identificeren. Vervolgens werd een transduodenal papillotomie uitgevoerd en de galbuis werd onderzocht. Het pad van de galwegen kan worden bijgehouden in het ontstoken en beschadigde hepatoduodenale ligament. Naar aanleiding van deze manoeuvre choledochotomy mogelijk was en een decompressie van T-buis werd ingebracht. Choledochotomy sluiting werd uitgevoerd met behulp van een monofilament hechtmateriaal 4-0 resorberen staat en aan het einde van de toepassing van de T-drain werd naar buiten gebracht door de rechter buikwand (Figuur 4A). Gebrekkige sluiting van het duodenum distale maag doorsnijding met rotatie van de doorgesneden maag bereiken via duodenale defect werd uitgevoerd (figuur 4). Hiertoe werd de grote curvatuur ontleed van de pylorus naar het gastrische lichaam en de maag werd doorsneden op het niveau van de incisura met een lineaire nietmachine (figuur 4B), met behoud van het juiste gastro slagader en ader. De mindere kromming van de maag werd volledig gemobiliseerd. De vasculaire perfusie van de maag uitstekend door de bewaarde gastro arcade. Vanaf het craniale rand van de twaalfvingerige defect, een enterotomie van het proximale duodenum werd uitgevoerd verdelen van de pylorus kanaal en antrum gebruik diathermie (Figuur 4C). Na het plaatsen van een aantal hechtingen verblijf werd het doorsneden distale maag anastomose naar de twaalfvingerige darm defect door het draaien van de distale maag en onderlinge aanpassing van het duodenale defect (figuur 4D, E). Door deze manoeuvre het defect werd volledig door de rotateddistal maag. De overlappende distale maag pexied om fascia Gerota door meerdere hechtingen (Figuur 4F) en een Jackson-Pratt drain werd geplaatst in de buurt van de anastomose. De reconstructie van het maagdarmkanaal werd uitgevoerd met een retrocolic benadering volgens Billroth II via de eerste jejunale lus zodat de afferente lus was vrij kort. Figuur 2 weer in elkaar gezet galsteen. De gedroogde en opnieuw galsteen had een oorspronkelijke grootte van 12,5 x 5,5 x 5 cm; schaal bar 2 cm.
Figuur 3 Intraoperatieve situatie van de twaalfvingerige darm penetratie veroorzaakt door de enorme galsteen. De grootte van dit defect was ongeveer 3 x 4 cm. Hierdoor en omdat de weefsels omstandigheden beschikbaarstelling van het duodenum en directe sluiting van het defect was onmogelijk.
Figuur 4 een schematische weergave van het uitvoeren van een gastroduodeno-plastie een grote twaalfvingerige defect van het distale deel van een doorgesneden dekken maag. Eerst een T-buis wordt geplaatst in de galbuis het duodenum (A) decomprimeren. De pylorus lichaamsholte de maag is doorsneden ter hoogte van de Angular incisure mobiliseren door een lineaire nietmachine (B.) De mindere kromming van de maag volledig is gemobiliseerd. En de grote curvatuur gemobiliseerd met behoud van het juiste gastro vaten. Beginnend vanaf de craniale rand van het defect duodenale de voorwand van het proximale duodenum wijd geopend verdelen van de pylorus kanaal en antrum (C). Het distale doorsneden maag en duodenale defect worden benaderd door een 180 graden rotatie van het distale maag (D). De achterwand van de anastomose wordt genaaid enkele hechtingen. Corner hechtingen geplaatst en de voorwand wordt uitgevoerd op onderbroken hechtingen (E). De nietmachine lijn van het distale doorsneden maag wordt versterkt door seroserosal oversewing. De reconstructie van het maagdarmkanaal wordt uitgevoerd in een retrocolic wijze volgens Billroth II via de eerste jejunale lus zodat de afferente korte lus (F) blijft.
Postoperatieve fase de patiënt was rustig. De T-buis gedecomprimeerd gal systeem aftappen tot één liter gal per dag. Er was geen bewijs van een duodenale fistel tijdens ziekenhuisopname van de patiënt. Een postoperatieve cholangiografie toonde een onopvallend galwegen systeem met een goede doorstroming in de twaalfvingerige darm. De T-buis werd verwijderd op de postoperatieve dag twaalf. De patiënt getolereerd een mondelinge dieet goed op het lozingspunt huis.
Fullow-up gastroscopie werd uitgevoerd zes weken na de eerste operatie. Het was mogelijk om de twaalfvingerige darm met behulp van retrograde intubatie van de afferente onderdeel van het Billroth reconstructie te onderzoeken. De voorste duodenale wand in het gebied van de vorige defect was duidelijk geïdentificeerd en biopsieën genomen voor histologische evaluatie. De bevindingen toonden normale maag- en duodenale slijmvlies. De al langer bestaande bloedarmoede had opgelost. De serumgastrinespiegel bleken binnen normale grenzen (39 pg /ml: normale grenzen < 108 pg /ml), terwijl de patiënt op protonpompremmers. Na 6 maanden was dit onderzoek herhaald en opnieuw in het normale bereik (53 pg /ml) zonder proton pomp inhibitoren gedurende vier weken.
Discussie
Deze zaak is opmerkelijk vanwege steengrootte en uitbreiding van de duodenale defect. Voor zover wij weten is dit de eerste keer dat een twaalfvingerige darm defect van deze omvang en locatie was bedekt met behulp van omzetting van doorsneden distale maag. De afmeting van de opgehaalde stenen met een afmeting van 12,5 x 5,5 x 5 cm en een gewicht van 180 gram is het een zeldzaamheid. De grootste stenen eerder in de literatuur had een afmeting van 10 cm [2]. Bouveret 's-syndroom, een beschrijving van de symptomen die verband houden met de bovenste intestinale obstructie galsteen werd voor het eerst beschreven in het 17 e eeuw door Bartolin. Later Leon Bouveret publiceerde twee gevallen in Revue de Geneeskunde in 1896 [3]. Tot 1993 ongeveer 300 gevallen gemeld in de literatuur [4].
In ons geval de patiënt waarschijnlijk postprandiale volheid als symptoom van intestinale obstructie slechts een paar dagen voor de acute gebeurtenis. De diagnose werd gemaakt door endoscopie tijdens de hemorragische shock. Galsteen gerelateerde bloeding is eerder beschreven in een paar gevallen. Natuurlijk, als onderdeel van de steen penetratie bloeden uit de galblaas, de duodenale wand of de cystische slagader kan ontstaan ​​[2, 4, 5, 6, 7]. De endoscopische afbeelding kan leiden tot verkeerde interpretatie diagnose slechts penetrerende duodenale maagzweer [8].
Meestal wanneer duodenale penetratie door een galsteen voorkomt de steen grootte is gemiddeld slechts ongeveer 2,5 cm in diameter en ligt meestal galsteen ileus [9] . De resulterende cholecystoduodenal fistel kan vaak worden afgesloten door directe hechting reparatie. Grotere weefseldefecten van de voorste duodenale wand (> 3 cm) problematisch, vooral wanneer beschikbaarstelling van het duodenum door Kocher manoeuvre onmogelijk door ontstekingsweefsel condities [1, 10, 11] Een aantal verschillende chirurgische technieken voor duodenale sluiting hebben beschreven [1, 12, 13]. De klassieke chirurgische techniek, Graham patch [14], was in dit geval mogelijk vanwege de grootte van het defect. Jani et al. aangetoond in een prospectieve gerandomiseerde studie van 100 patiënten met duodenale perforatie en defect grootte van 2-3 cm die met behulp van een Graham patch of een omentum plug die de omentum plug leiden tot minder postoperatieve lekken en in het algemeen daalde de sterfte [15]. Dus het omentum plug is een veelbelovende behandelmethode voor dvenadtsatiperstnoi perforatiegrootte van 2-3 cm. Maar in dit geval de afwijking boven deze dimensie met een omentum plug zou leiden tot verstopping van het duodenum voltooien. In 2009 Lal et al. beschreef de methode van de buis duodenostomy voor het beheer van reusachtige darmzweren perforatie. Deze groep meldde de resultaten van 20 patiënten behandeld met gastroduodenostomy en aftappen van de spijsverteringssappen door het plaatsen van een maag, twaalfvingerige darm een ​​retrograde buis en het invoegen bovendien een jejunale sonde en had een geweldige uitkomst. De eerste stap in deze chirurgische aanpak Kocher manoeuvre van het duodenum afnemende spanning op de reparatieplaats [16], kan dat in ons geval was niet nodig we een voldoende hoeveelheid en gemobiliseerd weefselmateriaal om het defect te dekken en daardoor een mobilisatie en doorsneden de pyloric antrum en gebruikten het als een flap plaats.
Deze techniek is tot nu toe niet genoemd in de literatuur en daarom vinden wij het uniek. De principes van het decomprimeren duodenum en het bereiken van een spanningsvrije anastomose bewaard deze operatietechniek. Decompressie van het duodenum wordt bereikt door gal afvoer via een T-buis en het verdelen van de maag. Door doorsnijdende de distale maag de passage van voedsel wordt vermeden en de kritische anastomose in de twaalfvingerige darm heeft enige contact met de alvleesklier afscheidingen. Eerder beschreven methoden om hetzelfde doel te bereiken omvatten maagresectie, maag partitie door nieten, gastro-enterostomie of een choledochojejunostomie of vanuit de maag en de twaalfvingerige darm [10, 11, 17]. Verdere benaderingen in de behandeling van duodenale defecten gebruikt Roux-en-Y reconstructies of een gesteelde maag flap. Tot nu deze methode alleen experimenteel onderzocht [12, 18]. In onze benadering gebruikten we de gesteelde distale maag die leidt tot een zeer goed resultaat. Zelfs in extreme ontstoken voorwaarden van de duodenale regio, wordt de maag meestal niet beïnvloed. De cruciale voorwaarde voor een gastoduodeno-plasty uit te voeren is de integriteit van het recht gastro arcade. Door het behoud van deze vaten, kan bijna elk deel van de maag worden gebruikt om dvenadtsatiperstnoi wanddefect dekken. De 180 ° rotatie van de maag niet beïnvloed de maag perfusie op elk moment. Ondernemingen De reconstructie van het maagdarmkanaal opzettelijk uitgevoerd met de eerste jejunale lus volgens Billroth II
van modificatie van von Mikulicz-Radecki
. Dit gastrojejunostomie maakt het duodenum te bereiken endoscopisch via een retrograde techniek. Zes weken na de operatie uitgevoerd we een follow-up endoscopie; het blinde einde van het duodenum die onder het distale maag kan eenvoudig worden bereikt. De transduodenal sphincteroplasty was wijd patent en gemakkelijk catherterized. Op het gebied van de gastroduodeno-plasty werden er geen ontsteking van de slijmvliezen of zweren waargenomen en de normale histopathologie werd gemeld vanuit de routine surveillance biopsies
Mogelijke kritiek op deze techniek is de wijziging van de pathofysiologische omstandigheden binnen in de nieuwe twaalfvingerige darm na de gastroduodeno-plasty . Door het directe contact van de pylorische antrum slijmvlies alkalische duodenale afscheidingen een aanzienlijke toename van gastrine stimulatie verwacht zou leiden tot een verhoogd risico van peptische afwijkingen in het maag anastomose of jejunum. Deze hypothese wordt ondersteund door dierlijke studies naar de pathofysiologie van zweervorming uitgevoerd in de 70's en 80's [19]. In ons geval we behandeld onze patiënt 6 weken protonpompremmer medicatie; na deze werd de medicatie gestaakt. Serumgastrinespiegel genomen op 6 weken en 6 maanden zowel geopenbaard normale niveaus; Daarom concluderen we dat het verwachte effect is niet significant
Conclusie
Dit is de eerste beschrijving van de dekking van een groot duodenale muur defect (> 3 cm). door het uitvoeren van een gastroduodeno-plasty met de rotatie van de doorgesneden maag in een geval waar de twaalfvingerige darm niet kunnen worden ingezet door een Kocher manoeuvre.
Consent
dit hoofdstuk moet een verklaring af te geven om te bevestigen dat de patiënt toestemming heeft gegeven voor de Case-rapporten worden gepubliceerd. De redactie kan exemplaren van de geïnformeerde toestemming documenten te vragen op elk moment. Wij raden de volgende formulering wordt gebruikt voor de toestemming sectie: "Geschreven informed consent werd verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift. "Als de patiënt is overleden, dan toestemming voor publicatie moet worden gevraagd aan de nabestaanden van de patiënt. Als de patiënt minderjarig is, of niet in staat om toestemming te verlenen, dan toestemming moet worden gevraagd aan de ouders of voogden van de patiënt. In deze gevallen moet de verklaring in de sectie 'Consent' van het manuscript dienovereenkomstig worden gewijzigd.
Verklaringen
Dankwoord
Wij danken Nicole Kirchwehm en Esther Bonrath voor het kritisch beoordelen van onze krant. Oorspronkelijke
Authors ' ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff Authors' 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Authors 'originele bestand voor figuur 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff Authors' originele bestand voor figuur 4 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende belangen
auteurs bijdragen
MB, HS, RR en MU ontving en volgde de patiënt.; MU schreef het manuscript. MB bediend en HS, RR en MU deel aan de operatie en de follow-up. MB, HS, RR geholpen om het manuscript op te stellen. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Endocytoscopic bevindingen van lymfomen van de maag
• Gastric stimulatie: invloed van elektrische parameters op maaglediging controle en diabetische ratten