Gastroduodeno-plasty eseguita da gastrica distale transection.- Una nuova tecnica per la grande chiusura del difetto duodenale

Gastroduodeno-plasty eseguita da gastrica distale transection.- Una nuova tecnica per la grande chiusura del difetto duodenale
Abstract
Introduzione
lesioni ulcera duodenale può rappresentare una sfida chirurgica, soprattutto se la parete duodenale è cronicamente infiammato, il difetto supera un diametro di 3 cm e l'ulcera si trova nella seconda parte del duodeno.
paziente e il metodo
presentiamo il caso di un uomo di 70 anni, che soffriva di un 3 x 4 cm difetto duodenale causata da necrosi pressione duodenale a causa di un 12,5 x 5,5 x 5 cm di calcoli biliari. Inoltre, questa pietra ha causato occlusione intestinale (sindrome di Bouveret) e sanguinamento con segni di shock. Oltre l'estrazione di calcoli biliari, il dotto biliare comune è stata scaricata da un tubo a T e la chiusura del difetto del duodeno è stata eseguita da un gastroduodeno-plasty e Billroth II gastroenterostomia. La fase post-operatorio è stato regolare. Il duodeno ricostruito era endoscopicamente accessibile e non ha mostrato reperti patologici sul follow-up
Conclusione
La ricostruzione di un grande difetto (> 3 centimetri). Della seconda parte del duodeno è sicuro fattibile da un gastroduodeno-plasty . L'anastomosi gastroduodenale critico può essere protetto da decompressione duodenale, ottenuto posizionando un tubo a T nel dotto biliare comune.
Parole
duodenale difetto di Bouveret sindrome Gastroduodeno-plasty Introduzione
Mentre la stragrande maggioranza delle lesioni ulcerative duodenali con una gamma di difetti da 1 a 2 cm di diametro può essere relativamente sigillata ermeticamente con un chiusura chirurgica primaria, difetti del tessuto di grandi dimensioni (>, 3 cm), soprattutto nella seconda parte del duodeno, rappresentano una sfida particolare nella chirurgia viscerale. Se grandi difetti duodenali sono combinati con un'infiammazione cronica murale, mobilizzazione del duodeno dalla manovra Kocher, per ottenere una linea di sutura senza tensione, diventa quasi impossibile. Per questo raro ma critica situazione, practice chirurgiche come ricostruzione con Roux-en-Y, omentale patch-plasty, cerotto sierosa digiunale e transezione stomaco utilizzando una graffatrice o ancora drenante duodeno e dello stomaco utilizzando cateteri, combinato con una possibile si raccomanda di drenaggio biliare [1]. Qui si descrive un nuovo approccio che impiega la tecnica di gastroduodeno-plasty utilizzando la porzione distale transected dello stomaco per chiudere una grande difetto del parete duodenale anterior nella seconda porzione del duodeno seguenti erosione calcoli biliari e penetrazione portando ad ostruzione gastrica (Bouveret di sindrome) e shock emorragico.
caso
riportato il caso di un 70-year-old paziente di sesso maschile, che è stato ammesso attraverso il dipartimento di emergenza con la diagnosi di sincope dopo essere crollato a casa. La storia medica passata incluso il diabete di tipo II, malattie coronariche con una storia di PTCA, e precedente infarto del miocardio e l'anemia di eziologia sconosciuta diagnosticata 9 mesi fa prima. Inoltre, il paziente soffriva di una sensazione di pienezza postprandiale parecchi giorni prima della presentazione. il lavoro del sangue hanno mostrato anemia significativa (emoglobina: 5,5 g /dl; valori normali: da 10 a 13 g /dl). La tomografia computerizzata ha rivelato una frattura mandibolare bilaterale (dopo la caduta a casa) e una massa superiore addominale, che ha sollevato il sospetto di una colecisti forata (Figura 1). Figura 1 Inizialmente eseguita trauma scansione del corpo tomografia computerizzata. (A) per via endovenosa assiale TAC con mdc e (B) immagine coronale riformattato dell'addome anteriore dimostrano un enorme calcoli biliari e di un processo di alto-addominale, che ha sollevato il sospetto di una colecisti forato.
Il primo passo nel trattamento di questo paziente è stato stabilizzando i suoi organi vitali nel reparto di terapia intensiva. unità di sangue multipli sono stati somministrati. l'endoscopia gastrointestinale superiore ha rivelato una stenosi pilorica e duodenale postpyloric senza evidenza di sanguinamento attivo.
Dopo una stabilizzazione il paziente è stato sottoposto a laparotomia esplorativa. Durante l'intervento c'è stato un processo sospetto nella parte superiore destra dell'addome. Il omento e flessura epatica del colon sono stati adhesed al fegato. mobilitazione graduale è stato necessario per identificare la cistifellea. Una cistifellea significativamente ampliato è stato notato. I tessuti in quest'area erano estremamente duri e fibrosed. condizioni ostili simili sono stati trovati nella regione del duodeno. A questo punto l'eziologia di questo processo era chiaro. La parete della colecisti è stata aperta con la diatermia e una pietra mostruosa circondato da un orlo purulenta stretto è stato visualizzato. Al fine di ottenere l'accesso a questo calcolo biliare, è stato richiesto dissezione con la rimozione di porzioni di parete della colecisti. Infine con un cucchiaio è stato rimosso il scandaloso, calcoli biliari frammentato. Il peso della pietra era di 180 grammi; la dimensione della pietra riassemblati era 12,5 x 5,5 x 5 cm (Figura 2). Dopo l'estrazione del gallstone un difetto significativo della parete duodenale anterior stato identificato (Figura 3). Le dimensioni di questo difetto era di circa 3 x 4 cm. Grazie a questo e alla condizione del tessuto desolata, mobilizzazione del duodeno con chiusura diretta del difetto era impossibile. Pertanto è stato richiesto un approccio alternativo. Per questo lato dotto cistico era situato e Fogarty-catetere veniva utilizzato per identificare di Vater. Successivamente, un papillotomia transduodenale è stata eseguita e il dotto biliare comune è stato esplorato. Il percorso del dotto biliare comune potrebbe essere rintracciato nel legamento epatoduodenale infiammato e danneggiato. A seguito di questa manovra coledocotomia è stato possibile ed è stato inserito un tubo a T decompressione. Chiusura coledocotomia è stata eseguita utilizzando un monofilamento Resorb sutura grado 4-0 e al termine della procedura di T-scarico era esteriorizzato attraverso la parete addominale superiore destro (Figura 4A). Per conseguire chiusura del difetto del duodeno transection gastrico distale con rotazione dello stomaco sezionato sopra il difetto duodeno è stato eseguito (Figura 4). A questo scopo, la curvatura maggiore è stato dissezionato dal piloro verso il corpo gastrico, e lo stomaco è stato sezionato a livello della incisura utilizzando una cucitrice lineare (Figura 4B), preservando l'arteria gastroepiploica destra e vena. La piccola curvatura dello stomaco è stato anche completamente mobilitato. La perfusione vascolare dello stomaco è stata eccellente grazie alla sala giochi gastroepiploica conservato. Partendo dal bordo craniale del difetto duodenale, una enterotomia del duodeno prossimale è stata eseguita dividendo il piloro canale e antro usando diatermia (Figura 4C). Dopo aver posizionato diversi suture stomaco distale transected stato anastomizzato al difetto duodenale, ruotando lo stomaco distale e approssimare il difetto duodenale (Figura 4D, E). A causa di questa manovra il difetto è stato completamente coperto dallo stomaco rotateddistal. La sovrapposizione stomaco distale pexied alla fascia di Gerota da diversi stiches (Figura 4F) e uno scarico Jackson-Pratt è stato posto vicino al anastomosi. La ricostruzione del tratto gastrointestinale è stata effettuata utilizzando un approccio retrocolica secondo Billroth II utilizzando la prima ansa digiunale modo che l'ansa afferente era piuttosto breve. Figura 2 rimontati calcoli biliari. La calcoli biliari essiccato e ricomposto aveva una dimensione iniziale di 12,5 x 5,5 x 5 cm; barra di scala 2 cm.
Figura 3 situazione intraoperatoria della penetrazione duodenale causata dall'enorme calcoli biliari. Le dimensioni di questo difetto era di circa 3 x 4 cm. A causa di ciò e alle condizioni del tessuto poveri, mobilizzazione del duodeno e chiusura diretta del difetto era impossibile.
Figura 4 mostra schematicamente l'esecuzione di un gastroduodeno-plasty per coprire un ampio difetto duodenale dalla parte distale di un transected stomaco. Prima un T-tubo è inserito nel dotto biliare comune per decomprimere duodeno (A). Per mobilitare il pilorico stomaco è sezionato a livello del incisure angolare utilizzando una cucitrice lineare (B.) La minore curvatura dello stomaco è completamente mobilitato. E la curvatura maggiore è mobilitato preservando i vasi gastroepiploiche giuste. A partire dal bordo craniale del duodeno difetto La parete anteriore del duodeno prossimale è ampiamente aperto dividendo il canale pilorico e antro (C). Lo stomaco sezionato distale e difetti duodenale sono approssimati da una rotazione di 180 gradi dello stomaco distale (D). La parete posteriore della anastomosi è cucito a singole suture. punti angolari vengono posizionati e la parete anteriore è completato con punti staccati (E). La linea pinzatrice dello stomaco distale transected è rinforzata da seroserosal oversewing. La ricostruzione del tratto gastrointestinale è eseguita in modo retrocolica secondo Billroth II utilizzando la prima ansa digiunale modo che l'ansa afferente rimane corta (F).
Fase postoperatoria del paziente era senza incidenti. Il tubo a T decompresso sistema bile di scarico fino ad un litro di bile al giorno. Non c'è stata evidenza di una fistola duodenale tutta degenza ospedaliera del paziente. Una colangiografia postoperatorio ha mostrato un sistema dei dotti biliari insignificante con un buon flusso nel duodeno. La T-tubo è stato rimosso il giorno postoperatorio dodici. Il paziente tollerato una dieta orale bene al punto di scarico a casa.
Fullow-up gastroscopia è stato eseguito sei settimane dopo l'intervento iniziale. Era possibile esaminare duodeno utilizzando intubazione retrograda dell'arto afferente della ricostruzione Billroth. La parete duodenale anteriore nella regione del difetto precedente è stato chiaramente identificato e biopsie sono state prese per la valutazione istologica. I risultati hanno mostrato gastrica normale e mucosa duodenale. L'anemia di lunga data si era risolto. I livelli sierici di gastrina hanno dimostrato di essere entro i limiti normali (39 pg /ml: limiti normali < 108 pg /ml), mentre il paziente era in inibitori della pompa protonica. Dopo 6 mesi di questo studio è stato ripetuto e di nuovo nel range di normalità (53 pg /ml) senza l'utilizzo di pompe di protoni inibitori per quattro settimane.
Discussione
Questo caso è notevole a causa delle dimensioni in pietra e l'estensione del difetto duodenale. A nostra conoscenza questa è la prima volta che un difetto duodenale di queste dimensioni e la posizione è stata coperta con la trasposizione di transected stomaco distale. La dimensione della pietra recuperata con una dimensione di 12,5 x 5,5 x 5 cm e un peso di 180 grammi rendono una rarità. La più grande pietra precedentemente documentato in letteratura aveva una dimensione di 10 cm [2]. sindrome di Bouveret s ', che descrive i sintomi legati alle superiore occlusione intestinale calcoli biliari è stata descritta nel 17 secolo da Bartolin. Più tardi Leon Bouveret pubblicato due casi in Revue de Medicine nel 1896 [3]. Fino al 1993 circa 300 casi sono stati riportati in letteratura [4].
Nel nostro caso il paziente soffriva di pienezza postprandiale come un sintomo di ostruzione intestinale solo un paio di giorni prima dell'evento acuto. La diagnosi è stata fatta mediante endoscopia durante lo shock emorragico. Gallstone emorragia correlate è stata precedentemente descritta solo in pochi casi. Naturalmente, nell'ambito della penetrazione pietra sanguinamento dalla cistifellea, la parete duodenale o dalla arteria cistica possono sorgere [2, 4, 5, 6, 7]. L'immagine endoscopica può portare a interpretazioni errate diagnosi solo penetrante duodenale ulcera peptica [8].
Di solito quando si verifica la penetrazione duodenale da un calcolo dimensione della pietra è di solito solo circa 2,5 cm di diametro e in genere si traduce in un ileo calcoli biliari [9] . La fistola cholecystoduodenal risultante può spesso essere chiusa mediante riparazione sutura diretta. difetti tissutali più ampia della parete duodenale anteriore (> 3 centimetri) sono problematici, in particolare quando la mobilizzazione del duodeno da Kocher manovra è impossibile a causa delle condizioni infiammatorie dei tessuti [1, 10, 11] Un certo numero di differenti tecniche chirurgiche per la chiusura duodenale hanno descritto [1, 12, 13]. La tecnica chirurgica classica, Graham toppa [14], non è stato possibile, in questo caso a causa delle dimensioni del difetto. Jani et al. dimostrata in uno studio prospettico randomizzato su 100 pazienti con duodenali perforazione e difetti dimensione di 2 a 3 cm che utilizzando una patch Graham o di una spina omento che il cavo della omento a perdite meno postoperatorio e nel complesso una diminuzione della mortalità [15]. Pertanto la spina omento è un approccio promettente trattamento per una dimensione di perforazione duodenale 2 a 3 cm. Tuttavia in questo caso il difetto superata questa dimensione e con una spina omento avrebbe condotto a una completa occlusione del duodeno. Nel 2009 Lal et al. descritto il metodo di tubo duodenostomia per la gestione di gigante perforazione duodenale. Questo gruppo riportato i risultati di 20 pazienti trattati con gastroduodenostomy e drenaggio dei fluidi digestivi ponendo un gastrica, un tubo duodenale retrograda e inserendo inoltre un tubo di alimentazione digiunale e ha avuto un grande risultato. Il primo passo di questo approccio chirurgico è stata la manovra di Kocher del duodeno diminuire la tensione al sito di riparazione [16], questo non era possibile nel nostro caso, abbiamo richiesto una adeguata quantità di materiale tissutale ben mobilitata per coprire il difetto e quindi abbiamo mobilitato e sezionato l'antro del piloro e utilizzato come un lembo invece.
Questa tecnica finora non è stato menzionato nella letteratura e, pertanto, riteniamo unico. I principi della decompressione duodeno e raggiungere una anastomosi senza tensione sono preservate da questa tecnica chirurgica. Decompressione del duodeno è ottenuto scarico bile utilizzando un tubo a T e dividendo lo stomaco. Con sezionare stomaco distale il passaggio del cibo viene evitato e l'anastomosi critica nel duodeno ha solo contatto con le secrezioni pancreatiche. metodi descritti in precedenza per raggiungere lo stesso obiettivo includono la resezione gastrica, partizione stomaco pinzatura, gastroenterostomia, o un coledocodigiunostomia o drenando lo stomaco e il duodeno [10, 11, 17]. Ulteriori approcci nel trattamento dei difetti duodenali utilizzano ricostruzioni Roux-en-Y o un lembo peduncolato stomaco. Finora quest'ultimo metodo è stato esplorato solo sperimentalmente [12, 18]. Nel nostro approccio abbiamo usato stomaco distale peduncolato che porta ad un risultato molto buono. Anche in condizioni estreme infiammate della regione duodenale, lo stomaco è di solito non sono interessate. Il presupposto fondamentale per eseguire un gastoduodeno-plasty è l'integrità della galleria gastroepiploica destra. Conservando questi vasi, quasi qualsiasi parte dello stomaco può essere utilizzata per coprire un difetto parete duodenale. La rotazione di 180 ° dello stomaco non ha influenzato la perfusione stomaco in qualsiasi momento.
La ricostruzione del tratto gastrointestinale è stata intenzionalmente eseguita utilizzando la prima ansa digiunale secondo Billroth II
in modifica di von Mikulicz-Radecki
. Questo permette gastrodigiunostomia duodeno da raggiungere endoscopica utilizzando una tecnica retrograda. Sei settimane dopo l'intervento chirurgico abbiamo eseguito un follow-up endoscopico; l'estremità cieca del duodeno che è coperta dallo stomaco distale potrebbe essere facilmente accessibili. Il sfinteroplastica transduodenale era ampiamente brevetto e facilmente catherterized. Nella zona del gastroduodeno-plasty non sono state osservate infiammazione delle mucose o ulcerazione e istopatologia normale è stato segnalato dalle biopsie di sorveglianza di routine
possibile critica di questa tecnica è l'alterazione delle condizioni fisiopatologiche all'interno nel nuovo duodeno in seguito alla gastroduodeno-plasty . A causa del contatto diretto della mucosa pilorico le secrezioni duodenali alcaline un significativo aumento della stimolazione gastrina ci si aspetterebbe che porti ad un aumento del rischio di lesioni peptiche nella anastomosi gastrointestinale o digiuno. Questa ipotesi è supportata da studi su animali sulla fisiopatologia della formazione di ulcere condotti negli anni '70 e '80 [19]. Tuttavia, nel nostro caso abbiamo trattato il nostro paziente con 6 settimane di pompa protonica farmaco inibitore; seguendo questo il farmaco è stato cessato. livelli di gastrina nel siero prelevati in 6 settimane e 6 mesi sia rivelato livelli normali; quindi possiamo concludere che l'effetto atteso non è significativo
Conclusione
Questa è la prima descrizione della copertura di un grande difetto della parete duodenale (> 3 centimetri). eseguendo un gastroduodeno-plasty con rotazione dello stomaco transected in un caso in cui il duodeno non poteva essere mobilitata una manovra Kocher.
consenso
Questa sezione deve fornire una dichiarazione per confermare che il paziente abbia dato il loro consenso al caso report da pubblicare. La redazione può richiedere copia della documentazione consenso informato in qualsiasi momento. Si consiglia il seguente formulazione viene utilizzato per la sezione consenso: "consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e le eventuali immagini allegate. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista ". Se il paziente è morto, allora il consenso per la pubblicazione deve essere ricercata dal parente più prossimo del paziente. Se il paziente è un minore, o in grado di fornire il consenso, allora il consenso deve essere richiesta alle genitori o tutori legali del paziente. In questi casi, l'istruzione nella sezione 'consenso' del manoscritto dovrebbe essere modificata di conseguenza
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
Ringraziamo Nicole Kirchwehm e Esther Bonrath per rivedere criticamente il nostro giornale. Originale
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Gli autori dichiarano di non non avere interessi in competizione
contributi degli autori
MB, HS, RR e MU hanno ricevuto e seguito il paziente.; MU ha scritto il manoscritto. MB operato e HS, RR e MU ha partecipato al funzionamento e il follow-up. MB, HS, RR ha contribuito alla redazione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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