Gastroduodeno-Plasty udført af distal gastrisk transection.- en ny teknik til store duodenal defekt lukning

Gastroduodeno-Plasty udført af distal gastriske transection.- en ny teknik til store duodenal defekt lukning
Abstract
Introduktion
Duodenalsår læsioner kan repræsentere en kirurgisk udfordring, især hvis den duodenale væg er kronisk betændt, defekten overstiger en diameter på 3 cm og ulceration er beliggende i den anden del af duodenum.
Patient og metode
Vi præsenterer tilfælde af en 70-årig mand, der led af en 3 x 4 cm duodenal defekt forårsaget af duodenal tryknekrose grund af en 12,5 x 5,5 x 5 cm galdesten. Desuden er denne sten forårsagede tarmobstruktion (Bouveret syndrom) og blødning med tegn på chok. Udover galdesten ekstraktion blev fælles galdegang drænet af en T-rør, og duodenale defekt lukning blev udført ved en gastroduodeno-Plasty og Bilroth II gastroenterostomy. Den postoperative fase var begivenhedsløst. Den rekonstruerede duodenum var endoskopisk tilgængelig og viste ingen patologiske fund om opfølgning
Konklusion
rekonstruktion af en stor defekt (> 3 cm). Af den anden del af duodenum er sikkert muligt med en gastroduodeno-Plasty . Den kritiske gastroduodenale anastomose kan beskyttes af duodenal dekompression, opnås ved at placere en T-rør i den fælles galdegang.
Nøgleord
Ulcus defekt Bouveret syndrom Gastroduodeno-Plasty Introduktion
Mens det store flertal af duodenale ulcerøs læsioner med en defekt interval fra 1 til 2 cm i diameter kan relativt sikkert forseglet med en primær kirurgisk lukning, store vævsdefekter (> 3 cm), især i den anden del af duodenum, udgør en særlig udfordring i visceralt kirurgi. Hvis store duodenale defekter kombineres med en kronisk vægmaleri inflammation, mobilisering af duodenum ved Kocher manøvre, for at opnå en spændingsfri sutur linje, bliver næsten umulig. Til denne sjældne men kritiske situation, kirurgisk praksis vedrørende teknikker som hjælp Roux-en-Y genopbygning, oment patch-Plasty, jejunum serosale plaster, og mave transection ved anvendelse af en hæftemaskine eller desuden dræne duodenum og maven ved hjælp katetre, kombineret med en mulig galde dræning anbefales [1]. Her beskriver vi en hidtil ukendt fremgangsmåde anvender teknikken med gastroduodeno-Plasty hjælp af overskårne distale del af maven for at lukke en stor defekt af den forreste duodenale væg i den anden del af duodenum efter galdesten erosion og indtrængen fører til gastrisk forretningen obstruktion (Bouveret s syndrom) og hæmoragisk shock.
Case rapport
Vi rapporterer tilfælde af en 70-årig mandlig patient, der blev indlagt via skadestuen med diagnosen synkope efter at have kollapsede hjemme. Fortiden medicinske historie omfattede type II diabetes, hjertesygdomme med en historie af PTCA, og tidligere myokardieinfarkt samt anæmi af ukendt ætiologi diagnosticeret 9 måneder siden tidligere. Derudover patienten led af en følelse af postprandial fylde flere dage forud for præsentationen. Blod arbejde viste signifikant anæmi (hæmoglobin: 5,5 g /dl; normale værdier: 10 til 13 g /dl). Computeren tomografi afslørede en bilateral mandibular fraktur (efter faldet hjemme) og en øvre-abdominal masse, som rejste mistanke om en perforeret galdeblære (figur 1). Figur 1 indledningsvis udføres traume computer tomografi organ scanning. (A) Axial intravenøs kontrast-forstærket CT-scanning og (B) koronale omformateret billede af den forreste del af maven demonstrerer en enorm galdesten og en øvre-abdominal proces, som rejste mistanke om en perforeret galdeblæren.
Det første skridt i behandling af denne patient blev stabilisere sine livstegn i intensivafdelingen. Multiple blodenheder blev administreret. Øvre gastrointestinal endoskopi afslørede en pylorusstenose og en postpyloric sår på tolvfingertarmen uden tegn på aktiv blødning.
Efter en stabilisering af patienten han gennemgik eksplorativ laparotomi. Intraoperativt var der en mistænkelig proces i højre øvre del af maven. Jo større omentum og den hepatiske bøjning af tyktarmen blev adhesed til leveren. Gradvis mobilisering var forpligtet til at identificere galdeblæren. En signifikant udvidet galdeblæren blev bemærket. De væv i dette område var ekstremt hårdt og fibrosed. Lignende fjendtlige betingelser blev fundet i området af duodenum. På dette tidspunkt ætiologien af ​​denne proces var uklart. Galdeblæren mur blev åbnet med diatermi og en uhyrlig sten omgivet af en smal purulent hem blev visualiseret. For at få adgang til denne galdesten, blev dissektion med fjernelse af dele af galdeblæren væggen påkrævet. Endelig med en ske de uhyrlige, fragmenterede galdesten blev fjernet. Vægten af ​​stenen var 180 g; størrelsen af ​​den samles sten var 12,5 x 5,5 x 5 cm (figur 2). Efter ekstraktion af galdesten en signifikant defekt i den forreste duodenale væg blev identificeret (figur 3). Størrelsen af ​​denne defekt var ca. 3 x 4 cm. På grund af dette, og til den øde væv tilstand, mobilisering af tolvfingertarmen med direkte lukning af defekten var umuligt. Derfor var påkrævet en alternativ tilgang. Til dette første galdeblæregangen var placeret og et Fogarty-kateter blev anvendt til at identificere ampulla Vateri. Dernæst blev en transduodenal papillotomi udføres, og den fælles galdegang blev udforsket. Stien til den fælles galdegang kunne spores i den betændte og beskadigede hepatoduodenal ledbånd. Efter denne manøvre choledochotomy var muligt og en dekomprimere T-rør blev indsat. Choledochotomy lukning blev udført ved anvendelse af et monofilament resorberes stand sutur 4-0 og ved afslutningen af ​​proceduren for T-drænet blev blotlagt gennem det øvre højre bugvæggen (figur 4A). For at opnå defekt lukning af duodenum distale gastriske transsektion med rotation af overskårne maven over duodenal defekt blev udført (figur 4). Til dette formål blev den store krumning dissekeret fra pylorus mod gastriske legeme, og maven blev overskåret på niveauet for den incisura anvendelse af en lineær hæftemaskine (figur 4B), samtidig med at retten gastroepiploic arterie og vene. Den mindre krumning i maven blev også helt mobiliseret. Den vaskulære perfusion af maven var fremragende på grund af den bevarede gastroepiploic arkade. Med udgangspunkt i den kraniale kant af den duodenale defekt blev en enterotomy af den proksimale duodenum udført dividere pylorus kanalen og antrum hjælp diatermi (figur 4C). Efter at have placeret flere ophold suturer den overskårne distale mave blev anastomoseret til den duodenale defekt ved at dreje den distale mave og tilnærme den duodenale defekt (figur 4D, E). På grund af denne manøvre defekten var fuldstændigt dækket af rotateddistal mave. Den overlappede distale mave pexied til Gerota s fascia af flere masker (Figur 4F) og en Jackson-Pratt hjerneflugt blev placeret tæt på anastomose. Genopbygningen af ​​mavetarmkanalen blev udført under anvendelse af en retrocolic fremgangsmåde ifølge Billroth II ved anvendelse af den første jejunum sløjfe således at afferente loop var ganske kort. Figur 2 gensamlede galdesten. Den udtørret og samles igen galdesten havde en indledende størrelse på 12,5 x 5,5 x 5 cm; Målestokken 2 cm.
figur 3 intraoperativ situation duodenal penetration forårsaget af den enorme galdesten. Størrelsen af ​​denne defekt var ca. 3 x 4 cm. På grund af dette, og til de fattige væv betingelser, mobilisering af duodenum og direkte lukning af defekten var umuligt.
Figur 4 En skematisk illustration af at udføre en gastroduodeno-Plasty at dække et stort duodenal defekt ved den distale del af et overskåret mave. Først et T-rør placeres i den fælles galdegang at dekomprimere duodenum (A). At mobilisere pyloric antrum maven gennemskæres på niveauet for den Angular incisure ved anvendelse af en lineær hæftemaskine (B.) Det mindre krumning af maven er helt mobiliseret. Og jo større krumning mobiliseres samtidig bevare de rigtige gastroepiploic fartøjer. Begyndende fra kraniale kant af duodenale defekt forvæggen af ​​den proximale duodenum er bredt åbnes dividere pylorus kanalen og antrum (C). Den distale transekteret mave og duodenal defekt er tilnærmet ved en 180 graders drejning af den distale mave (D). Bagvæggen anastomosen er syet af enkelte suturer. Corner sømme er placeret og den forreste væg er afsluttet ved hjælp af afbrudte suturer (E). Den hæftemaskine linje af den distale overskårne maven forstærkes af seroserosal kastning. Genopbygningen af ​​mavetarmkanalen udføres i en retrocolic måde ifølge Billroth II ved anvendelse af den første jejunum sløjfe således at afferente loop forbliver kort (F).
Patientens postoperative fase var begivenhedsløst. T-rør dekomprimeret galden systemet afdrypning op til en liter galde per dag. Der var ingen tegn på en duodenal fistel hele patientens hospitalsophold. En postoperativ cholangiografi viste en tåler galde kanalsystem med godt flow i duodenum. T-rør blev fjernet på den postoperative dag tolv. Patienten tolererede en mundtlig kost godt på udledningsstedet hjem.
Fullow-up gastroskopi blev udført seks uger efter den første operation. Det var muligt at undersøge tolvfingertarmen hjælp retrograd intubation af afferente led af genopbygningen Billroth. Den forreste duodenal væg i området ved den tidligere defekten var tydeligt identificeret og biopsier blev udtaget til histologisk bedømmelse. Resultaterne viste normal gastrisk og duodenal slimhinde. Den mangeårige anæmi havde løst. De serumgastrinniveauer viste sig at være inden for normalområdet (39 pg /ml: normale grænser < 108 pg /ml), mens patienten var på protonpumpehæmmere. Efter 6 måneder denne undersøgelse blev gentaget, og igen i det normale område (53 pg /ml) uden brug af proton pumper hæmmere i fire uger.
Diskussion
Denne sag er bemærkelsesværdigt på grund af sten størrelse og udvidelse af duodenale defekt. Så vidt vi ved er dette første gang en duodenal defekt af denne størrelse og placering blev dækket under anvendelse gennemførelse af transekteret distale mave. Dimensionen af ​​det hentede sten med en størrelse på 12,5 x 5,5 x 5 cm og vejer 180 gram gør det en sjældenhed. Den største sten tidligere dokumenteret i litteraturen havde en størrelse på 10 cm [2]. Bouveret syndrom, der beskriver de symptomer forbundet med øvre tarm galdesten obstruktion blev først beskrevet i den 17 th århundrede af Bartolin. Senere offentliggjorde Leon Bouveret to tilfælde i Revue de Medicine i 1896 [3]. Indtil 1993 omkring 300 tilfælde er blevet rapporteret i litteraturen [4].
I vores tilfælde patienten led af postprandial fylde som et symptom på intestinal obstruktion kun et par dage før den akutte hændelse. Diagnosen blev foretaget ved endoskopi under hæmoragisk shock. Galdesten relateret blødning er tidligere beskrevet i kun i få tilfælde. Selvfølgelig, som en del af stenen penetration blødning fra galdeblæren, kan den duodenale væg eller fra galdeblærearterien opstå [2, 4, 5, 6, 7]. Den endoskopiske billede kan føre til fejlfortolkninger diagnosticere kun en gennemtrængende duodenal mavesår [8].
Normalt når duodenal gennemtrængning af en galdesten opstår stenens størrelse er normalt kun omkring 2,5 cm i diameter og typisk resulterer i en galdesten ileus [9] . Den resulterende cholecystoduodenal fistel kan ofte være lukket ved direkte sutur reparation. Større vævsdefekter af den forreste duodenale væg (> 3 cm) er problematiske, især når mobilisering af duodenum ved Kocher manøvre er umuligt på grund af inflammatoriske væv [1, 10, 11] En række forskellige kirurgiske teknikker for duodenal lukning har blevet beskrevet [1, 12, 13]. Den klassiske kirurgiske teknik, Graham patch [14], var det ikke muligt i dette tilfælde på grund af defekten størrelse. Jani et al. påvist i et prospektivt, randomiseret studie med 100 patienter med duodenal perforation og defekt størrelse på 2 til 3 cm at bruge enten en Graham plaster eller en omentum stik, at omentum stikket føre til mindre postoperative lækager og samlet faldt dødeligheden [15]. Derfor omentum proppen er en lovende behandling tilgang til en duodenal perforering størrelse på 2 til 3 cm. Men i dette tilfælde fejlen overskredet denne dimension og ved hjælp af en omentum stik ville have ført til fuldstændig obstruktion af tolvfingertarmen. I 2009 Lal et al. beskrev fremgangsmåden til rør duodenostomy til forvaltning af gigantiske duodenalsår perforering. Denne gruppe rapporterede resultaterne af 20 patienter behandlet med gastroduodenostomy og dræning fordøjelseskanalen væsker ved at placere en gastrisk, et tilbageskridt duodenal rør og indsætte yderligere en jejunal ernæringssonde og havde en stor resultat. Det første skridt i denne kirurgiske tilgang var Kocher manøvre af duodenum faldende spænding på reparation site [16], var dette ikke muligt i vores tilfælde, krævede vi en passende mængde godt mobiliseret vævsmateriale at dække defekt og derfor har vi mobiliseret og gennemskæres pyloric antrum og brugte det som en klap i stedet.
Denne teknik har hidtil ikke været nævnt i litteraturen og derfor anser vi det unikke. Principperne for dekompression duodenum og opnå en spændingsfri anastomose er konserveret ved denne kirurgisk teknik. Dekompression af duodenum opnås ved galde dræning under anvendelse af et T-rør, og ved at dividere maven. Ved transecting den distale mave passage af fødevarer undgås, og den kritiske anastomose i duodenum kun har kontakt med pancreas sekreter. Tidligere beskrevne metoder til at opnå det samme mål omfatter gastrisk resektion, mave partition ved hæftning, gastroenterostomy, eller en choledochojejunostomy eller ved at dræne maven og duodenum [10, 11, 17]. Yderligere tiltag i behandling duodenale defekter bruger Roux-en-Y rekonstruktioner eller en pedicled mave klap. Indtil nu den sidstnævnte metode er kun blevet undersøgt eksperimentelt [12, 18]. I vores tilgang bruges vi pedicled distale mave, som fører til et meget godt resultat. Selv under ekstreme betændte forhold i duodenal-regionen, er maven normalt ikke påvirket. Den afgørende forudsætning for at udføre en gastoduodeno-Plasty er integriteten af ​​retten gastroepiploic arkade. Ved at bevare disse fartøjer, kan næsten enhver del af maven anvendes til at dække en duodenale væg defekt. 180 ° rotation af maven ikke påvirket maven perfusion til enhver tid.
Genopbygningen af ​​mavetarmkanalen blev forsætligt udført under anvendelse af første jejunum kablet efter Billroth II
i modifikation af von Mikulicz-Radecki
. Denne gastrojejunostomy tillader duodenum skal nås endoskopisk under anvendelse af en retrograd teknik. Seks uger efter operationen, vi udførte en opfølgende endoskopi; den blinde ende af duodenum, der er omfattet af den distale mave kunne nemt tilgås. Den transduodenal sphincteroplasty var bredt patent og nemt catherterized. Inden for den gastroduodeno-Plasty sås ingen slimhinde betændelse eller sårdannelse og normal histopatologi blev rapporteret fra de rutinemæssige overvågning biopsier
Mulig kritik af denne teknik er ændringen af ​​de patofysiologiske forhold inden i den nye duodenum efter gastroduodeno-Plasty . På grund af den direkte kontakt mellem pyloric antrum mucosa til de alkaliske duodenale sekreter en betydelig stigning i gastrin stimulation vil forventes fører til en øget risiko for peptiske læsioner i mave anastomose eller jejunum. Denne hypotese understøttes af dyreforsøg på patofysiologi sårdannelse gennemført i 70'erne og 80'erne [19]. Men i vores tilfælde vi behandlet vores patient med 6 ugers protonpumpehæmmer medicin; følger denne medicinen blev ophørt. Serumgastrinniveauer taget ved 6 uger og 6 måneder både afslørede normale niveauer; Vi konkluderer derfor, at den forventede effekt ikke er signifikant
Konklusion
Dette er den første beskrivelse af dækker en stor duodenal væg defekt (> 3 cm). ved at udføre en gastroduodeno-Plasty med rotation af overskårne maven i en tilfælde, hvor duodenum ikke kunne mobiliseres ved en Kocher manøvre.
samtykke
Dette afsnit skal give en redegørelse for at bekræfte, at patienten har givet deres samtykke til Case rapporter, der skal offentliggøres. Redaktionen kan anmode om kopier af det informerede samtykke dokumentationen til enhver tid. Vi anbefaler bruges følgende formulering for tilladelsen sektion: "Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne Case rapport og eventuelle medfølgende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift. "Hvis patienten er død, så samtykke til offentliggørelse skal søges fra de pårørende af patienten. Hvis patienten er mindreårig, eller ude af stand til at give samtykke, så må søges samtykke fra forældrene eller værger for patienten. I disse tilfælde bør erklæringen i »samtykke« del af manuskriptet ændres i overensstemmelse hermed.
Erklæringer
Tak
vi takker Nicole Kirchwehm og Esther Bonrath for kritisk at gennemgå vores papir.
Forfatternes original indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser
Forfattere bidrag
MB, HS, RR og MU modtaget og fulgt patienten.; MU skrev manuskriptet. MB drives og HS, RR og MU deltog til drift og opfølgning. MB, HS, RR været med til at udarbejde manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Endocytoscopic fund af lymfomer af stomach
• Gastrisk stimulation: påvirkning af elektriske parametre på gastrisk tømning i kontrol- og diabetiske rotter