Gastroduodeno-PLASTY iki distalinio skrandžio atliekamas transection.- naują techniką didelio dvylikapirštės žarnos defekto uždarymas

Gastroduodeno-PLASTY iki distalinio skrandžio atliekamas transection.- naują techniką dideliems dvylikapirštės žarnos defekto uždarymo pervežimas Anotacija
Įvadas
dvylikapirštės žarnos opa pakitimų gali atstovauti chirurginės iššūkis, ypač jei dvylikapirštės žarnos siena yra chroniškai uždegimas, defektas viršija yra 3 cm skersmens ir išopėjimas yra antroje dalyje dvylikapirštės žarnos.
kantrūs ir metodą
Pateikiame 70-erių metų vyras, kuris nukentėjo nuo 3 x 4 cm dvylikapirštės žarnos broką bylą sukelia dvylikapirštės žarnos slėgio nekrozės dėl to, kad 12,5 x 5,5 x 5 cm tulžies akmuo. Be to, šis akmuo sukelia žarnyno obstrukcija (Bouveret sindromas) ir kraujavimas ženklais šoką. Be tulžies gavybos, bendra tulžies latakų buvo nusausinti pagal T-vamzdelis ir dvylikapirštės žarnos defekto uždarymas buvo atlikta pagal gastroduodeno-PLASTY ir Bilroth II gastroenterostomy. Pooperacinis etapas buvo sklandus. Rekonstruotas dvylikapirštės žarnos buvo endoskopijos prieinama ir nebuvo nustatyta jokių patologinių išvadas dėl tolesnių
Išvada
Didelio broką remonto (> 3 cm). Antrosios dalies dvylikapirštės žarnos yra saugiai įmanoma pagal gastroduodeno-PLASTY , Kritinė gastroduodeninė Anastomoza gali būti apsaugotas dvylikapirštės žarnos dekompresijos, pasiektą pateikdamas T formos vamzdelis į bendrą tulžies latakų.
Raktiniai žodžiai
dvylikapirštės žarnos defektas Bouveret sindromas Gastroduodeno-PLASTY Įvadas
Nors didžioji dauguma dvylikapirštės žarnos opinio pažeidimų su defektą intervale nuo 1 iki 2 cm skersmens gali būti santykinai saugiai uždaromos, kai pirminės operacijos pabaigos, dideli audinio defektai (> 3 cm), ypač į antrą dalį dvylikapirštės žarnos opa, sudaro ypatingą problemos visceralinės operacijos. Jei didelis dvylikapirštės žarnos defektai kartu su lėtine sienų uždegimas, mobilizacijos, kurį KOCHER manevro dvylikapirštėje žarnoje, pasiekti be įtampos jungiamosios linijos, tampa beveik neįmanoma. Dėl šios retos, bet kritinę situaciją, chirurgijos praktikos metodų, kaip naudojant Roux-en-Y rekonstrukcija, taukinės pleistro PLASTY, jejunal serosal pleistras, ir skrandžio Sankryþos naudojant siūti ar be nusausinti Dvylikapirštės žarnos ir skrandžio, naudojant kateterius, kartu su galima tulžies drenažo rekomenduojama [1]. Čia mes apibūdinti naujas požiūris įdarbindama apie gastroduodeno-PLASTY technika naudojant Padalintą distalinio dalį skrandžio uždaryti didelę defektas priekinės dvylikapirštės žarnos sienelės antroje dalį dvylikapirštės žarnos šią tulžies erozijos ir skverbtis pirmaujančių skrandžio išleidimo obstrukcija (Bouveret s sindromas) ir hemoraginis šokas.
Byla ataskaita
Mes pranešti apie 70-metų vyras pacientui, kuris buvo priimtas per skubios pagalbos skyrių su sinkopės diagnozę po to, kai žlugo namuose bylą. Praėję medicinos istorija įtraukti II tipo cukriniu diabetu, širdies vainikinių širdies liga, dėl PTCA istorija ir buvęs miokardo infarktas, taip pat anemija nežinomos etiologijos diagnozuota prieš 9 mėnesių anksčiau. Be to, per keletą dienų iki pateikimo pacientas kenčia nuo iš po valgio sotumo jausmą. Kraujo darbas parodė reikšmingą anemija (hemoglobino: 5,5 g /dl; normaliųjų verčių: nuo 10 iki 13 g /dl). Kompiuteris tomografija atskleidė dvišalį apatinio žandikaulio skeletinę lūžis (po namuose rudenį) ir viršutinės pilvo masė, kuri iškėlė perforuotos tulžies pūslės (1 paveikslas) įtarimą. 1 pav pradžių atliekami traumos Kompiuterinė tomografija kūno skenavimas. (A), Ašinis veną kontrastas padidinto kompiuterinės tomografijos ir (B), koronalinėje performatuoti vaizdas priekinės pilvo parodyti didžiulį tulžies akmuo ir viršutinę pilvo procesą, kuris iškėlė perforuotos tulžies pūslės įtarimą.
Pirmą žingsnį gydant šią pacientas buvo stabilizuoti savo Organai intensyviosios terapijos skyriuje. Keli kraujo vienetai buvo skiriami. Viršutinės virškinimo trakto endoskopija atskleidė prievarčio stenozė ir postpyloric dvylikapirštės žarnos opa be įrodymų aktyvaus kraujavimo.
Po stabilizuoti pacientą jis patyrė Pažintinė laparotomija. Intraoperatively ten buvo įtartinas procesas viršutiniame dešiniajame pilvo. Tuo didesnė taukinė ir kepenų linkimas, gaubtinės žarnos buvo adhesed į kepenis. Laipsniškas mobilizacija privalėjo nustatyti tulžies pūslės. Žymiai padidinamas tulžies pūslės buvo pažymėta. Šioje srityje audiniai buvo labai sunku ir fibrosed. Panašūs priešiškos sąlygos buvo nustatyta, kad dvylikapirštės žarnos opa regione. Šiuo metu šio proceso etiologija buvo neaišku. Tulžies pūslės siena buvo atidaryta Diatermia ir išsigimęs akmuo supa siaura pūlingų hem buvo ryškinamos. Norint gauti priėjimą prie šio tulžies akmuo, buvo reikalaujama skrodimo pašalinant porcijomis tulžies pūslės sienos. Galiausiai šaukštu piktinančius, fragmentiškas tulžies pūslės akmenligė buvo pašalintas. Akmens svoris buvo 180 gramų; Iš perkomplektuojami akmens dydis buvo 12,5 x 5,5 x 5 cm (2 pav.) Po ekstrahavimo tulžies akmuo didelis defektas priekinės dvylikapirštės žarnos sienos buvo nustatyta (3 pav.) Šio defekto dydis buvo apie 3 x 4 cm. Dėl to ir dykuma audinių būklės, mobilizacija dvylikapirštės žarnos su tiesioginiu uždarymo defekto buvo neįmanoma. Todėl buvo reikalingas pakaitinis metodas. Dėl šios Pirma cistinė kanalas buvo įsikūrusi ir Fogarty-kateteris buvo naudojamas nustatyti Vater Ampulė. Kitas A transduodenal papillotomy buvo atlikta ir bendra tulžies latakų buvo ištirta. Pagal bendrosios tulžies latakų kelias gali būti stebimi uždegimo ir pažeistiems hepatoduodenal raištis. Po Šis manevras choledochotomy buvo galima ir buvo įterpta dekompresijos, T-vamzdis. Choledochotomy uždarymas buvo atliktas naudojant vienagijai Absorbuoja gebančią siuvimo 4-0 ir procedūros T nutekėjimas buvo exteriorized per viršutiniame dešiniajame pilvo sienelės (4a paveikslas) pabaigoje. Norint pasiekti defektų uždarymo dvylikapirštės žarnos distalinės skrandžio Sankryþos su sukimosi Padalintą skrandžio Virš dvylikapirštės žarnos defektas buvo atlikta (4 pav.) Šiam tikslui, tuo didesnė kreivumas disekcijos iš fazė prievartyje link skrandžio kūno, ir skrandžio buvo Padalintą ties incisura lygiu naudojant linijinį siūti (4b pav), tuo pat metu išsaugant tinkamą gastroepiploic arteriją ir venos. Mažiau kreivumas skrandžio taip pat buvo visiškai mobilizuoti. Kraujagyslių perfuzijos skrandžio buvo puikus, nes konservuotų gastroepiploic arkada. Pradedant nuo kaukolės krašto dvylikapirštės žarnos defekto, kad, proksimalinės dvylikapirštės žarnos enterotomy buvo atliktas dalijant prievarčio kanalą ir Ertmė naudojant Diatermia (4c pav.) Po pateikimo keletą viešnagės siūlai Padalintą distalinės skrandžio buvo įsiūtos į dvylikapirštės žarnos broką sukant distalinio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos suderinant defektas (pav 4D, E). Dėl šio manevro defektas buvo visiškai taikoma rotateddistal skrandį. Sutapdintų distalinės skrandžio pexied į Gerota anketa išsitempia iki kelių stiches (4f pav) ir Jackson Pratt nutekėjimo buvo padėtas netoli anastomozės. Virškinamojo trakto rekonstrukcija buvo atliekama naudojant retrocolic principas, pagal Billroth II naudojant pirmąjį jejunal kilpa taip, kad Centripetāls kilpa buvo gana trumpas. 2 pav perrinktiems tulžies akmuo. Sudžiūvusi ir vėl tulžies pūslės akmenligė turėjo pradinį dydį 12,5 x 5,5 x 5 cm; skalė baras 2 cm.
3 paveikslas intraoperacinį padėtį dvylikapirštės žarnos įsiskverbimo sukelia didžiulį tulžies akmuo. Šio defekto dydis buvo apie 3 x 4 cm. Dėl to ir neturtingų audinių sąlygomis mobilizacija dvylikapirštės žarnos ir tiesioginio uždarymo defekto buvo neįmanoma.
4 paveikslas schematiškai iliustruoja Atliekant gastroduodeno-PLASTY padengti didelį dvylikapirštės žarnos defekto pagal distalinės dalies A Padalintą skrandis. Pirmasis T-vamzdelis dedamas į bendrą tulžies latakų išskleisti dvylikapirštės žarnos (A). Mobilizuoti prievarčio Ertmė skrandis Padalintą ties kampinis Išpjova lygio naudojant tiesinę siūti (B.) mažesnio kreivumo skrandžio yra visiškai mobilizuotas. Ir didesnis iškrypimas yra mobilizuojami išsaugant teisę gastroepiploic laivus. Pradedant nuo kaukolės krašto dvylikapirštės žarnos defektas priekinės sienelės proksimalinės dvylikapirštės žarnos yra plačiai atidarytas dalijant prievarčio kanalą ir Ertmė (C). Distalinis Padalintą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos defektas yra apytiksliai nustatyta pagal 180 laipsnių sukimosi distalinio skrandžio (D). Atgal siena anastomozės yra siuvami vienišų siūlų. Kampinės siūlės dedami ir priekinė siena užpildyti naudojant nutrauktus siūlai (E). Segiklio linija distalinio Padalintą skrandžio sustiprina seroserosal oversewing. Virškinamojo trakto rekonstrukcija yra atliekamas retrocolic būdu pagal Billroth II naudojant pirmąjį jejunal kilpa taip, kad Centripetāls kilpa lieka trumpas (F).
Paciento pooperacinis fazė buvo komplikacijų. T-vamzdis išskleisti tulžies sistemą vandens išleidimo iki vieno litro tulžies per dieną. Nebuvo iš dvylikapirštės žarnos fistulė įrodymų visoje paciento buvimo ligoninėje. Pooperaciniu cholangiography parodė neišsiskiriančios tulžies latakų sistemą su gera srauto į dvylikapirštę žarną. T-vamzdis buvo pašalintas dėl pooperacinio dieną dvylika. Pacientas toleruojamas žodžiu dietos pat ne iš biudžeto įvykdymo namuose taško.
Fullow viršų gastroskopija buvo atliktas praėjus šešioms savaitėms po pradinės operacijos. Tai buvo įmanoma išnagrinėti dvylikapiršte žarna naudojant retrogradiniame intubaciją iš jutimo galūnių iš Billroth rekonstrukcijai. Priekinė dvylikapirštės žarnos siena ankstesnio broką regione buvo aiškiai identifikuojama ir biopsijos buvo paimti histologinis įvertinimas. Tyrimo rezultatai parodė normalią skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę. Atgyvenusi anemija buvo išspręsta. Serume gastrino kiekis buvo įrodyta, kad būti normos ribose (39 pg /ml: normos ribose < 108 pg /ml), o pacientas buvo protonų siurblio inhibitorių. Po 6 mėnesių šis tyrimas buvo pakartotas ir vėl normalus (53 pg /ml) nenaudojant protonų siurblio inhibitoriais, keturias savaites.
Diskusijos
šiuo atveju yra puikus, nes akmens dydžio ir išplėtimo dvylikapirštės žarnos broką. Mūsų žiniomis tai pirmas kartas, kai dvylikapirštės žarnos defektas šį dydį ir vietą buvo padengta naudojant perkėlimą Padalintą distalinės skrandžio. Iš paimtų akmenų matmenys su 12,5 x 5,5 x 5 cm dydžio ir sveria 180 gramų, kad ji retenybė. Didžiausias akmuo anksčiau dokumentais literatūroje turėjo 10 cm [2] dydį. Bouveret sindromas, aprašant simptomus, susijusius su viršutinės žarnyno tulžies obstrukcija pirmą kartą buvo aprašytas 17 -osios amžiuje Bartolin. Vėliau Leonas Bouveret paskelbė du atvejus Revue de medicinos 1896 m. [3] Iki 1993 apie 300 atvejų buvo pranešta literatūroje [4].
Mūsų atveju paciento nukentėjo nuo valgio pilnatvę kaip žarnų obstrukcija tik porą dienų prieš ūminį atveju simptomas. Diagnozė buvo padaryta endoskopija per hemoraginis šokas. Tulžies akmuo susijęs kraujavimas buvo aprašyta anksčiau tik kai kuriais atvejais. Žinoma, kaip dalis akmens įsiskverbimo kraujavimas iš tulžies pūslės, gali kilti dvylikapirštės žarnos sienelę arba iš cistine arterijos [2, 4, 5, 6, 7]. Endoskopinio atvaizdas gali sukelti klaidingas diagnozuoti tik skverbiasi dvylikapirštės žarnos opa [8].
Paprastai, kai dvylikapirštės žarnos prasiskverbimui tulžies akmuo atsiranda akmens dydis paprastai yra tik apie 2,5 cm skersmens ir paprastai sąlygoja tulžies žarnų nepraeinamumas [9] , Gautas cholecystoduodenal fistulė dažnai gali būti uždarytas tiesiogiai siuvimo remontas. Didesni audinio defektai priešakinio dvylikapirštės žarnos sienos (> 3 cm) problemų, ypač kai mobilizuoti kurį KOCHER manevruoti dvylikapirštės žarnos yra neįmanoma dėl uždegiminių audinių sąlygų [1, 10, 11] Įvairių chirurginių metodų skaičius dvylikapirštės žarnos nutraukimo, turi buvo aprašyta [1, 12, 13]. Klasikinis chirurginė technika, Grahamas pleistras [14], buvo neįmanoma šiuo atveju dėl defekto dydžio. Jani ir kt. įrodytas perspektyvinius atsitiktinių imčių tyrime 100 pacientų, sergančių dvylikapirštės žarnos perforacijos ir defektų dydis nuo 2 iki 3 cm, kad naudojant arba Graham pleistras arba taukinės kištuką, kad taukinė laidą mažiau pooperacinių nuotėkių ir bendrą sumažėjo mirtingumas [15]. Todėl taukinė kištukas yra perspektyvus gydymo metodas yra dvylikapirštės žarnos perforacijos dydis nuo 2 iki 3 cm. Tačiau šiuo atveju defektas viršijo šį aspektą ir naudojant taukinė kištukas būtų buvę baigti obstrukcija dvylikapirštės žarnos. 2009 LAL et al. apibūdino vamzdžių duodenostomy būdą už milžinišką dvylikapirštės žarnos opos perforacija valdymą. Ši grupė pranešė apie 20 pacientų, gydytų gastroduodenostomy ir nusausinti virškinimo skysčių rezultatų pateikimo skrandžio, atgal, dvylikapirštės žarnos vamzdelį ir įdėjus Papildomai jejunal padavimo vamzdis ir turėjo didelį rezultatą. Pirmasis žingsnis šia chirurginio metodo buvo Kocher manevras iš dvylikapirštės žarnos mažėja įtampa ne remonto svetainėje [16], tai buvo neįmanoma mūsų atveju, mes privalo pakankamą kiekį gerai mobilizavo audinių medžiaga padengti trūkumą, todėl mes sutelkti ir Padalintą į prievarčio Ertmė ir naudoti jį kaip atvartu vietoj.
šis metodas iki šiol nebuvo minima literatūroje, todėl mes manome, kad unikalus. Į dekompresijos Dvylikapirštės žarnos ir pasiekti be įtampos anastomozė principai konservuoti šio chirurginė technika. Dekompresijos dvylikapirštės žarnos yra pasiekti tulžies drenažui, naudojant T formos vamzdelis ir dalijant skrandį. Iki Skiriantis į distalinio skrandį būtų išvengta maisto ištrauka ir kritinį anastomozė Dvylikapirštės žarnos turi tik kontakto su kasos sekreciją. Anksčiau aprašyti metodai, kaip pasiekti tą patį tikslą įtraukti skrandžio rezekcija, skrandžio skaidinį sąvaržų kalimo, gastroenterostomy, ar choledochojejunostomy arba nusausinti skrandžio ir dvylikapiršte žarna [10, 11, 17]. Daugiau metodai gydant dvylikapirštės žarnos defektus naudojate Roux-en-Y rekonstrukcijos arba pedicled skrandžio sklendę. Iki šiol šis metodas buvo tik ištirti eksperimentiškai [12, 18]. Mūsų požiūris mes panaudojome pedicled distalinio skrandį, kuris veda į labai geras rezultatas. Net ekstremaliomis uždegimas sąlygų dvylikapirštės žarnos regione, skrandžio yra paprastai neturi įtakos. Esminis būtina atlikti gastoduodeno-PLASTY yra teisinga gastroepiploic arkada vientisumas. Tokiems laivams išlaikyti, beveik bet kurį iš skrandžio dalis gali būti naudojama padengti dvylikapirštės žarnos sienelę, defektas. 180 ° rotacija skrandyje nebuvo paveikti skrandžio perfuziją bet kuriuo metu.
Virškinimo trakto buvo tyčia atliekamas naudojant pirmąjį jejunal kilpa pagal Billroth II
pakeitimo von Mikulicz-RADECKI
. Tai gastrojejunostomy leidžia dvylikapirštės žarnos turi būti pasiektas endoskopijos naudojant retrogradiniame techniką. Praėjus šešioms savaitėms po operacijos mes atliekame tolesnių endoskopija; akliesiems pabaiga dvylikapirštės žarnos kuris yra padengtas pagal distalinio skrandžio gali būti lengvai prieinama. Transduodenal sphincteroplasty buvo plačiai patentų ir lengvai catherterized. Atsižvelgiant į gastroduodeno-PLASTY srityje nepastebėta gleivinės uždegimas arba išopėjimas ir normalus histopatologiniai buvo pranešta iš įprastinių priežiūros biopsijų
Galimas kritika šią techniką yra patofiziologinių sąlygų pakeitimo per naujojoje dvylikapirštės žarnos po gastroduodeno-PLASTY , Dėl tiesioginio kontakto su prievarčio Ertmė gleivinės į šarminį dvylikapirštės žarnos sekrete reikšmingas padidėjimas gastrinas stimuliacija būtų galima tikėtis ir dėl to padidėja rizika skrandžio pakitimus virškinimo anastomozės arba tuščiosios. Ši hipotezė yra palaikoma tyrimus su gyvūnais nuo opų susidarymo patofiziologija atlikto 70-ųjų ir 80-ųjų [19]. Tačiau, mūsų atveju mes apdorojimo mūsų pacientui su 6 savaites protonų siurblio inhibitoriaus vaistų; Šį vaistas buvo nutraukta. Serumas gastrino lygiai, kurių buvo imtasi po 6 savaičių ir 6 mėnesių ir atskleidė normalius; Todėl galime daryti išvadą, kad tikimasi, poveikis yra nereikšmingas
Išvada
Tai pirmoji aprašymas, apimantis didelę dvylikapirštės žarnos sienelės defektą (> 3 cm). atliekant gastroduodeno-PLASTY su sukimosi Padalintą skrandžio A atveju, kai dvylikapirštės žarnos negali būti mobilizuota pagal KOCHER manevrą.
sutikimas
Šis skyrius turi pateikti pareiškimą patvirtinti, kad pacientas davė savo sutikimą Susirgimų ataskaitų turi būti skelbiamas. Redakcija gali paprašyti pateikti kopijas Informuoto asmens sutikimo dokumentus bet kuriuo metu. Rekomenduojame tokia formuluotė naudojama sutikimo skyrių: "Rašytinis sutikimas buvo gautas iš paskelbti šį Case ataskaitos ir juos lydinčių vaizdų pacientui. A raštiško sutikimo galima peržiūrėti, kurį redaktorius vyriausiasis žurnalo. "Jei pacientas mirė, tada sutikimą paskelbimo turi būti prašoma iš gimines paciento. Jei pacientas yra nepilnametis, arba negali pateikti sutikimą, tada sutikimas turi būti prašoma iš tėvų ar teisėtų globėjų pacientui. Tokiais atvejais skiltyje rankraščio "sutikimas" ataskaita turėtų būti atitinkamai iš dalies pakeistas.
Deklaracijų
Padėka
Dėkojame Nicole Kirchwehm Estera Bonrath už kritiškai peržiūrint mūsų popieriaus.
Autorių originalą pateikti failai vaizdų
Žemiau išvardintos nuorodos į autorių originalių pateiktų failų vaizdų. 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff autorių originalų failą 1 pav 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff autorių originalų failą 2 pav 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Autorių originalaus failo 3 pav 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff Autorių originalus failas 4 paveiksle konkuruojančių interesų
autoriai deklaruoja, kad jie neturi konkuruojančius interesus
autorių indėlį
MB SS, RR ir MV gavo ir nusekė paskui pacientą.; MV rašė rankraštį. MB eksploatuojamas ir SS, RR ir MV dalyvavo operacijoje ir tolesnių. MB SS, RR padėjo parengti rankraštį. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Endocytoscopic išvados limfomų iš stomach
• Skrandžio stimuliacija: įtaka elektros parametrų skrandžio ištuštinimo valdančius ir diabetinės rats