Gastroduodeno-plasztika által végzett distalis gyomorrák transection.- Egy új technika nagy nyombélfekély hiba lezárása

Gastroduodeno-plasztika által végzett disztális gyomor transection.- egy új technikát nagy duodenális hibakezelési lezárás
Abstract
Bevezetés
Nyombélfekély léziók jelenthet sebészeti kihívást jelent, különösen, ha a duodenális fal krónikusan gyulladt, a hiba meghaladja egy 3 cm átmérőjű, és a fekélyesedés található, a második része a nyombélben.
beteg és a módszer
Bemutatjuk az esetben egy 70 éves férfi, aki szenvedett egy 3 x 4 cm-es duodenum defektus által okozott nyombélfekély felfekvés miatt 12,5 x 5,5 x 5 cm-es epekő. Továbbá, ez a kő okozta bélelzáródás (Bouveret-szindróma) és vérzés jelei sokk. Emellett az epekő-kitermelés, a közös epevezeték lecsapolták egy T-cső és a nyombél hiba lezárást végzi gastroduodeno-plasztikát és Bilroth II gastroenterostomy. A műtét utáni időszakban eseménytelen volt. A rekonstruált nyombél endoszkópos úton hozzáférhető, és nem mutatott kóros elváltozásokat a nyomon követés. Katalógusa Következtetés
rekonstrukciója nagy hiba (> 3 cm), a második rész a nyombél biztonságosan megvalósítható egy gastroduodeno-plasztika . A kritikus gyomor- anastomosis védhetők nyombél dekompressziós ért azáltal, hogy egy T-csövet a közös epevezeték. Katalógusa Kulcsszavak katalógusa nyombélfekély hiba Bouveret szindróma Gastroduodeno-plasztikát Bevezetés katalógusa Míg a legtöbb nyombél fekélyes elváltozások egy hiba tartományban 1-2 cm átmérőjű lehet viszonylag biztonságosan lezárt az elsődleges sebészi lezárás, nagy szöveti rendellenességek (g 3 cm), különösen a második része a duodenum képviselnek különleges kihívást zsigeri műtét. Ha nagy nyombél hibák vannak kombinálva krónikus falfestmény gyulladás, mozgósítása a nyombél a Kocher manőver, hogy elérjék a feszültségektől mentes varrat sor, szinte lehetetlenné válik. Erre a ritka, de kritikus helyzetben, a sebészeti gyakorlat technikák alkalmazásával Roux-en-Y rekonstrukció, cseplesz patch-plasztika, vékonybél savós folt, és a gyomor átvágás használatával tűző vagy továbbá elvezetése a duodenum és a gyomor segítségével katéterek, kombinálva a lehető epe vízelvezető ajánlott [1]. Itt leírjuk egy újszerű megközelítés alkalmazásával a technika gastroduodeno-plasztikát segítségével az átmetszett távoli része a gyomor, hogy lezárja a nagy hibája az elülső duodenális fal a második részét a nyombél következő epekő erózió és a penetráció vezető gyomor kivezető obstrukció (Bouveret azon szindróma) és vérzéses sokk. katalógusa Esetismertetés katalógusa számolunk esetében egy 70 éves férfi beteg, aki ismerte a sürgősségi osztályon a diagnózis a syncope, miután összeesett otthon. A kórtörténetében szerepel-es típusú cukorbetegség, a koszorúér-betegség, akiknek a kórtörténetében PTCA, és a korábbi szívinfarktus, valamint a vérszegénység ismeretlen etiológiájú diagnosztizált 9 hónappal ezelőtt korábban. Ezen túlmenően, a beteg szenvedett egy érzés posztprandiális teltség több napon bemutatását megelőzően. Vér munka szignifikáns vérszegénység (hemoglobin: 5,5 g /dl normál értékek: 10-13 g /dl). A computer tomográfia kimutatta kétoldalú álkapocs törés (bukását követően otthon) és egy felső-hasi terime, ami felveti a gyanút, perforált epehólyag (1. ábra). 1. ábra Kezdetben végzett trauma komputertomográfia test scan. (A) Axial intravénás kontrasztanyagos CT vizsgálat és a (B) koronális átszerkesztett kép az elülső has mutatják hatalmas epekő és felső hasi folyamat, ami felveti a gyanút, perforált epehólyag.
A kezelés első lépéseként ezt beteg stabilizálódik a paramétereit az intenzív osztályon. Több vér egységek adták. Endoszkópos kiderült pylorus stenosis és postpyloric nyombélfekély jele nélkül aktív vérzés.
Után stabilizálta a beteg is átesett feltáró laparotómiával. Intraoperatív volt gyanús folyamat a jobb felső has. A cseplesz és a máj hajlítással a vastagbél voltak adhesed a májba. Fokozatos mozgósítás volt azonosításához szükséges az epehólyag. A jelentősen megnövelte epehólyag volt megfigyelhető. A szöveteket ezen a területen rendkívül kemény és fibrosed. Hasonló ellenséges feltételek találtak a régióban a nyombélben. Ezen a ponton a etiológiája ez a folyamat nem volt világos. Az epehólyag fala megnyílt a diatermiát és egy hatalmas kő körül egy szűk gennyes hem láthatóvá. Annak érdekében, hogy a hozzáférést ehhez epekő, boncolás eltávolításával részei az epehólyag falának volt szükség. Végül egy kanál segítségével a felháborító, töredezett epekő eltávolítjuk. A tömeg a kő volt 180 gramm; a méret a újból kő volt 12,5 x 5,5 x 5 cm-es (2. ábra). Miután kicsomagolta az epekő jelentős hiba az elülső nyombél falán azonosítottuk (3. ábra). A méret a hiba volt körülbelül 3 x 4 cm. Ennek és az elhagyatott szövet állapota, mozgósítása a nyombél közvetlen lezárása a hiba lehetetlen volt. Ezért egy alternatív megközelítés szükséges. Ehhez először is az epehólyag-vezetéket volt található, és a Fogarty-katéter azonosítására használt vagy lipáz. Ezután egy transduodenal papillotomiát végeztek, és a közös epevezeték feltártuk. Az útvonal a közös epevezeték követhető a gyulladt és sérült hepatoduodenal ínszalag. Ezt követően a manőver choledochotomy lehetett, és a kicsomagoláskor T-csövet vezetünk be. Choledochotomy lezárás alkalmazásával hajtottuk végre egy monofil felszívás képes varrat 4-0, és a végén az eljárás a T-drain került kivezetjük keresztül a jobb felső hasfal (4a ábra). Ahhoz, hogy hiba lezárását a duodenum distalis gyomor átmetszése együtt forgását az átmetszett gyomor felett a duodenális defektus végeztünk (4. ábra). Erre a célra, a nagyobb görbület kimetszettük a pylorus felé a gyomor testet, és a gyomor átvágtuk szintjén a incisura lineáris tűzőgép (4b ábra), megőrizve a megfelelő gastroepiploica artéria és véna. A kisebb görbület a gyomor is teljesen mozgósítani. A vaszkuláris perfúzió A gyomor kiváló volt köszönhető, hogy a megőrzött gastroepiploica arcade. Kezdve a cranialis a nyombél hiba, egy Enterotomia a proximális duodenum végeztük elosztjuk a pylorus csatorna és antrumban segítségével diatermiát (4C). Elhelyezése után több marad varratok elmetszett disztális gyomor anastomosed a nyombél hiba forgatásával gyomor distalis és közelítő nyombélfekély hiba (ábra 4D, E). Ennek köszönhetően manőver a hiba teljesen fedezi a rotateddistal gyomorban. Az átlapolt gyomor distalis pexied hogy Gerota a fascia több stiches (4F), valamint a Jackson-Pratt drain került közel az anastomosis. A rekonstrukció a gyomor-bél traktus végeztük retrocolic megközelítés szerint Billroth II segítségével az első jejunális hurok úgy, hogy az afferens hurok volt elég rövid. 2. ábra újból az epekő. A kiszáradt és újra epekő volt kezdeti mérete 12,5 x 5,5 x 5 cm; lépték 2 cm.
3. ábra Intraoperatív helyzete nyombél behatolás által okozott hatalmas epekő. A méret a hiba volt körülbelül 3 x 4 cm. Ennek és a szegény szövet feltételek, mozgósítása a nyombél és a közvetlen lezárása a hiba lehetetlen volt.
4. ábra vázlatos szemléltetése végző gastroduodeno-plasty, hogy fedezze a nagy duodenális hiba által disztális része átmetszett gyomor. Először egy T-csövön kerül a közös epevezeték kibontani a nyombél (A). Mozgósítani a pylorus antrum a gyomor átvágva szintjén a Szög incisure segítségével lineáris tűzőgép (B.) A kisebb görbület a gyomor teljesen mobilizált. És a nagyobb görbület mobilizálják megőrizve a jobb gastroepiploica hajó. Kezdve cranialis szélén a duodenális átállni az első fal a proximális duodenum széles körben nyitott elosztjuk a pylorus-csatorna és antrum (C). A distalis átvágva a gyomor és a nyombél hiba megközelítve a 180 fokban elforgatható a gyomor distalis (D). A hátsó falon a anasztomózis varrt egyetlen varratokat. Corner öltések vannak elhelyezve, és az elülső fal kitölteni megszakított varratok (E). A tűzőgép vonal távolabbi átvágott gyomor által is megerősített seroserosal oversewing. A rekonstrukció a gyomor-bél traktus végre retrocolic divat szerint Billroth II segítségével az első jejunum hurkot úgy, hogy az afferens kacs marad rövid (F).
A beteg műtét utáni időszakban eseménytelen volt. A T-csövet kitömörítés az epe rendszer ürítési legfeljebb egy liter epe naponta. Nem volt bizonyíték a nyombél fekély egész beteg kórházi tartózkodás. Posztoperatív kolangiográfia mutatott jelentéktelen epevezeték rendszer jó beáramlását a nyombélben. A T-csövet eltávolítjuk a posztoperatív napon tizenkét. A beteg tolerálja szóbeli étrend jól bevezetési pontok otthon.
Fullow-up gasztroszkópia hat héttel az első műtét. Lehetséges volt, hogy megvizsgálja a nyombél a retrográd intubáció az afferens szárát Billroth rekonstrukció. Az elülső nyombél falán a régióban az előző hiba egyértelműen azonosítható és biopsziát vettünk szövettani értékelést. Az eredmények azt mutatták, normál gyomor és duodenum nyálkahártyájában. A régóta fennálló vérszegénység volt megoldott. A szérum gasztrin szint során kimutatták, hogy a normális határokon belül (39 pg /ml: normál határok < 108 pg /ml), míg a beteg volt protonpumpa-inhibitorok. 6 hónap után ez a tanulmány megismételjük, majd ismét a normál tartományban (53 pg /ml) használata nélkül protonpumpákat inhibitorok négy héten keresztül. Katalógusa Vita
Ez az eset figyelemreméltó miatt kő mérete és kiterjesztése a nyombél hiba. Tudomásunk szerint ez az első alkalom, nyombél hibája ennek méretét és helyét borította segítségével átültetése átvágott gyomor distalis. A méret a lekért kő mérete 12,5 x 5,5 x 5 cm és a súlya 180 gramm, hogy ez ritkaság. A legnagyobb kő korábban dokumentált a szakirodalomban volt mérete 10 cm-es [2]. Bouveret-szindróma, amely leírja a tüneteket kapcsolódó felső vékonybél elzáródás epekő írták le először a 17 század által Bartolin. Később Leon Bouveret közzétett két esetben a Revue de Medicine 1896 [3]. 1993-ig mintegy 300 esetet jelentettek az irodalomban [4].
Esetünkben a beteg szenvedett az étkezés utáni teltségérzés, mint tünet a bélelzáródás csak egy pár nappal azelőtt, akut esemény. Diagnózis készült endoszkópia során a vérzéses sokk. Epekő kapcsolódó vérzés már korábban ismertetett csak néhány esetben. Természetesen, mint részét a kő penetráció a vérzés a epehólyag, duodenum fal vagy a cisztikus artéria merülhet fel [2, 4, 5, 6, 7]. Az endoszkópos kép vezethet félreértelmezés diagnosztizálására csak átható nyombélfekély gyomorfekély [8].
Általában amikor nyombélfekély penetráció epekő következik be, a kő mérete általában csak körülbelül 2,5 cm átmérőjű és alkalmazása általában epekő ileus [9] . A kapott cholecystoduodenal sipoly gyakran lezárható közvetlen varrat javítás. Nagyobb szöveti hibák a anterior duodenális fal (g 3 cm) problematikus, különösen, ha mozgósítás a duodenum által Kocher manőver miatt lehetetlen gyulladásos szöveti tapadás [1, 10, 11] Számos különböző műtéti technikák duodenális zárólemez leírták [1, 12, 13]. A klasszikus sebészi technika, a Graham tapasz [14], nem volt lehetséges ebben az esetben, mivel a hiba mérete. Jani és munkatársai. mutatták ki egy prospektív, randomizált vizsgálat 100 beteg nyombél perforáció és a hiba nagysága 2-3 cm, amely segítségével akár Graham tapasz vagy cseplesz dugó, hogy a cseplesz dugó vezet kisebb posztoperatív szivárog, és összességében csökkent halálozást [15]. Ezért a cseplesz dugó egy ígéretes kezelési megközelítés egy duodenalis perforáció mérete 2-3 cm-t. Azonban ebben az esetben a hiba meghaladta ezt dimenzió és segítségével cseplesz dugó vezetett volna, hogy teljes elzáródása a nyombélben. 2009 Lal et al. leírt módszer cső duodenostomy kezelésére vonatkozó óriás nyombélfekély perforáció. Ez a csoport jelentett az eredmények 20 kezelt betegek gastroduodenostomy és elvezetése a emésztőnedvek azáltal, hogy a gyomor, a nyombél retrográd cső behelyezése járulékosan jejunális csövet, és volt egy nagy eredmény. Az első lépés ebben a sebészeti megközelítés a Kocher manőver a nyombél csökkenő feszültség a helyreállítás helyét [16], ez nem volt lehetséges, a mi esetünkben szükséges megfelelő mennyiségű és mobilizált szövetminta, hogy fedezze a hiba, és ezért mozgósított és átvágva a pylorus antrumban és használt, mint egy fedél helyett.
Ez a technika eddig nem tettek említést a szakirodalom, ezért úgy véljük, ez egyedülálló. Az alapelvek a kicsomagoláskor a nyombél és elérnék a feszültségektől mentes anastomosis őrzi ezt a műtéti technikát. Dekompressziós a duodenum úgy érjük el, epe elvezetését egy T-csövön és elosztjuk a gyomorban. Által transecting gyomor distalis áthaladását az élelmiszerek kerülni, és a kritikus anastomosis a nyombélben csak érintkezik hasnyálmirigy nedv. Korábban leírt módszerekkel elérni ugyanazt a célt többek között gyomor reszekció, gyomor partíciót a tűzés, gastroenterostomy vagy choledochojejunostomy vagy lecsapolásával a gyomor és a nyombél [10, 11, 17]. További módszerek kezelésében nyombél hibákat használ Roux-en-Y rekonstrukciók vagy pedicled gyomor szárnyát. Mostanáig az utóbbi módszer még csak feltárt kísérletileg [12, 18]. Megközelítésünkben használtuk pedicled gyomor distalis ami nagyon jó eredmény. Még extrém gyulladt feltételeket, a duodenális régió, a gyomor általában nem befolyásolja. A legfontosabb előfeltétele, hogy végre egy gastoduodeno-plasztikát a integritását a jobb gastroepiploica arcade. Megőrzésével ezek a hajók, szinte minden része a gyomor lehet használni, hogy fedezze a nyombél falán hiba. A 180 ° -os forgatása a gyomor nem befolyásolja a gyomor perfúzió bármikor.
A rekonstrukció a gyomor-bél traktus szándékosan végre az első jejunum hurok szerint Billroth II
módosítását von Mikulicz-Radecki
. Ez lehetővé teszi, hogy a gastrojejunostomia a nyombél kell elérni az endoszkópos retrográd egy technika. Hat héttel a műtét után végeztünk egy nyomon követési endoszkópia A vak vége a nyombél hatálya alá tartozó, a gyomor distalis könnyen megközelíthető. A transduodenal sphincteroplasty széles körben szabadalmi és könnyen catherterized. A területen a gastroduodeno-plasztikát nincs nyálkahártya-gyulladás vagy fekély figyeltek meg, és a normál szövettani jelentették a rutin felügyeleti biopszia
kritika érte ezt a technikát, a megváltoztatását a kórélettani belül az új nyombél követő gastroduodeno-plasztika . Mivel a közvetlen kapcsolatot a pylorus antrum nyálkahártyában a lúgos duodenális váladék jelentős növekedése gasztrin stimuláció lenne várható, ami fokozott a peptikus elváltozások a gyomor-bél anastomosis vagy jejunum. Ezt a feltételezést támasztja alá állatkísérleteket kórélettanáért fekély kialakulása végzett a 70-es és 80-as években [19]. Azonban a mi esetünkben kezelt betegünk 6 hetes protonpumpa gátló gyógyszert; ezt követően a gyógyszer megszűnt. A szérum gasztrin szint hozott 6 hetes és 6 hónapos mind kiderült normális szint; Ezért arra a következtetésre jutunk, hogy a várt hatás nem jelentős. katalógusa Következtetés katalógusa Ez az első leírása, amely egy nagy nyombél falán hiba (> 3 cm) elvégzésével gastroduodeno-plasztikát rotációval az átvágott gyomor egy amennyiben a nyombél nem mobilizálják a Kocher manőver. katalógusa hozzájárulás katalógusa Ez a szakasz egy nyilatkozatot, hogy erősítse meg, hogy a beteg beleegyezését adta a Esetjelentő közzé kell tenni. A szerkesztőség másolatot kérni a tájékozott beleegyezés dokumentáció bármikor. Javasoljuk a következő megfogalmazást használják a hozzájárulás rész: "Írásos beleegyezését adta a beteg közlésre a Case jelentést és bármely azt kísérő képeket. Egy példányát az írásbeli beleegyezése megtekinthető az Editor-in-Chief a folyóirat. "Ha a beteg meghalt, akkor beleegyezik közlésre kell kérni a legközelebbi hozzátartozó a beteg. Ha a beteg kiskorú, vagy nem tudja, hogy beleegyezését, akkor beleegyezését kell kérni a szülők vagy törvényes gyám a beteg. Ezekben az esetekben a nyilatkozatot a "hozzájárulás" rész a kézirat ennek megfelelően módosítani kell. Katalógusa nyilatkozatok katalógusa Köszönetnyilvánítás Köszönetet mondunk katalógusa Nicole Kirchwehm és Esther Bonrath kritikusan felülvizsgálja a papírt. Katalógusa Szerzők eredeti beküldötteknek képeket
alábbiakban a linkeket a szerzők eredeti beküldötteknek képeket. 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff A szerzők eredeti fájlt az 1. ábra szerinti 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff A szerzők eredeti fájl 2. ábrán 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff A szerzők eredeti fájl 3. ábra 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff A szerzők eredeti fájl 4. ábra Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs versengő érdekek. katalógusa szerzôk hozzájárulása katalógusa MB, HS, RR és a MU kapta, és követte a beteg; MU írta a kéziratot. MB működtetett és HS, RR és MU részt a működés és a nyomon követést. MB, HS, RR segített, hogy megfogalmazza a kéziratot. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot. Katalógusa

• Endocytoscopic megállapításai limfómák a stomach
• Gyomor stimuláció: hatására elektromos paraméterei gyomorürülésre kontroll és diabéteszes rats