Gastroduodeno-plastie réalisée par gastrique distal transection.- Une nouvelle technique de grande fermeture de défaut duodénale

Gastroduodeno-plastie réalisée par gastrique distal transection.- Une nouvelle technique de grande fermeture de défauts duodénale
lésions ulcère duodénal Résumé Introduction de peut représenter un défi chirurgical, surtout si la paroi duodénale est une inflammation chronique, le défaut dépasse un diamètre de 3 cm et l'ulcération se trouve dans la deuxième partie du duodénum.
Patient et méthode
Nous présentons le cas d'un homme de 70 ans, qui souffrait d'un défaut duodénale 3 x 4 cm duodénaux provoqués par une nécrose de pression due à une lithiase 12,5 cm x 5,5 x 5. En outre, cette pierre a provoqué l'obstruction intestinale (syndrome de Bouveret) et des saignements avec des signes de choc. Outre l'extraction de calculs biliaires, le canal cholédoque a été évacuée par un tube en T et la fermeture de défauts duodénale a été réalisée par un gastroduodeno-plastie et Bilroth II gastroentérostomie. La phase post-opératoire se déroule sans incident. Le duodénum reconstruit était endoscopically accessible et n'a pas montré des résultats pathologiques sur le suivi
Conclusion
La reconstruction d'un grand défaut (> 3 cm). De la deuxième partie du duodénum est en toute sécurité possible par un gastroduodeno-plastie . L'anastomose gastroduodénale critique peut être protégé par la décompression duodénal, réalisé en plaçant un tube en T dans le canal cholédoque. Syndrome Gastroduodeno-plastie Présentation
Mots-clés
duodénal défaut de Bouveret Alors que la grande majorité des lésions ulcéreuses duodénales avec une gamme de défauts de 1 à 2 cm de diamètre peut être relativement solidement scellé par une fermeture chirurgicale primaire, de gros défauts tissulaires (> 3 cm), en particulier dans la deuxième partie du duodénum, ​​représentent un défi particulier en chirurgie viscérale. Si de grands défauts duodénaux sont combinés avec une inflammation murale chronique, la mobilisation du duodénum par la manœuvre Kocher, pour obtenir une ligne de suture sans tension, devient presque impossible. Pour cette situation rare mais critique, les techniques de la pratique chirurgicale que l'utilisation de la reconstruction Roux-en-Y, épiploïque patch-plastie, jéjunale patch séreuse, et transection de l'estomac à l'aide d'une agrafeuse ou en outre, la vidange du duodénum et de l'estomac à l'aide de cathéters, combinée à une possible drainage biliaire sont recommandés [1]. Nous décrivons ici une nouvelle approche utilisant la technique du gastroduodeno-plastie utilisant la partie distale sectionnée de l'estomac pour fermer un grand défaut de la paroi duodénale antérieure dans la seconde partie du duodénum suivant l'érosion des calculs biliaires et la pénétration conduisant à l'obstruction de la vidange gastrique (Bouveret de syndrome) et choc hémorragique.
rapport de cas
Nous rapportons le cas d'un 70-year-old patient de sexe masculin qui a été admis par le service d'urgence avec le diagnostic de la syncope après avoir effondré à la maison. Le antécédents médicaux comprenaient le diabète de type II, maladie coronarienne avec une histoire de PTCA, et l'infarctus du myocarde avant ainsi que l'anémie d'étiologie inconnue diagnostiqué il y a 9 mois plus tôt. En outre, le patient souffrait d'un sentiment de plénitude postprandiale pendant plusieurs jours avant la présentation. Des analyses de sang ont montré une anémie significative (hémoglobine: 5,5 g /dl, les valeurs normales: 10 à 13 g /dl). La tomographie par ordinateur a révélé une fracture mandibulaire bilatérale (après la chute à la maison) et une masse supérieure abdominale, ce qui a soulevé la suspicion d'une vésicule biliaire perforée (Figure 1). Figure 1 Initialement réalisé un traumatisme tomographie par ordinateur body scan. (A) Axial intraveineuse tomodensitométrie contraste amélioré et (B) d'image coronale reformaté de l'abdomen antérieures démontrent une énorme gallstone et un processus supérieur abdominale, ce qui a soulevé la suspicion d'une vésicule biliaire perforée.
La première étape dans le traitement de cette le patient se stabilise ses entrailles dans l'unité de soins intensifs. Plusieurs unités de sang ont été administrés. endoscopie digestive haute a révélé une sténose du pylore et un ulcère duodénal postpyloric sans preuve de saignement actif.
Après une stabilisation du patient, il a subi une laparotomie exploratrice. Peropératoire il y avait un processus suspect dans l'abdomen supérieur droit. Le grand epiploon et l'angle hépatique du côlon ont été adhesed au foie. la mobilisation progressive était nécessaire pour identifier la vésicule biliaire. Une vésicule significativement élargie a été noté. Les tissus dans ce domaine ont été extrêmement dur et fibrosed. des conditions hostiles similaires ont été trouvés dans la région du duodénum. A ce stade, l'étiologie de ce processus était incertaine. La paroi de la vésicule biliaire a été ouverte avec la diathermie et une pierre monstrueuse entourée d'un ourlet étroit purulente a été visualisée. Afin d'obtenir l'accès à ce lithiase, la dissection avec l'enlèvement des portions de la paroi de la vésicule biliaire a été nécessaire. Enfin à l'aide d'une cuillère le scandaleux, lithiase fragmenté a été retiré. Le poids de la pierre était de 180 grammes; la taille de la pierre réassemblé était de 12,5 x 5,5 x 5 cm (figure 2). Après extraction de la lithiase un défaut significatif de la paroi duodénale antérieure a été identifiée (figure 3). La taille de ce défaut était d'environ 3 x 4 cm. Pour cette raison et à la condition des tissus désolé, la mobilisation du duodénum avec fermeture directe du défaut était impossible. Par conséquent, une autre approche était nécessaire. Pour cette part, le canal cystique a été localisé et un cathéter de Fogarty, a été utilisé pour identifier l'ampoule de Vater. Ensuite, un papillotomie transduodénale a été effectuée et le canal cholédoque a été exploré. Le chemin du canal cholédoque pourrait être suivi dans le ligament hépato enflammé et endommagé. Suite à cette manœuvre cholédochotomie était possible et un tube en T décomprimer a été inséré. fermeture cholédochotomie a été réalisée en utilisant un monofilament résorbe suture mesure 4-0 et à la fin de la procédure, le T-drain a été extériorisé à travers la paroi abdominale supérieure droite (figure 4A). Pour parvenir à la fermeture de défauts de la transection gastrique distale du duodénum avec la rotation de l'estomac sectionnée sur le défaut duodénale a été réalisée (figure 4). A cet effet, la grande courbure a été disséqué à partir du pylore vers le corps gastrique et l'estomac a été sectionné au niveau de l'incisure à l'aide d'une agrafeuse linéaire (figure 4B), tout en préservant l'artère gastro-épiploïque droite et la veine. La petite courbure de l'estomac a également été complètement mobilisée. La perfusion vasculaire de l'estomac était excellent en raison de l'arcade gastroépiploïque préservée. En partant du bord du défaut crânien duodénal, une entérotomie proximale du duodénum a été réalisée en divisant le canal en utilisant du pylore et de l'antre diathermie (figure 4C). Après avoir placé plusieurs sutures de séjour l'estomac distal sectionnée a été anastomosée au défaut duodénal en faisant tourner l'estomac distal et par le rapprochement du défaut duodénal (Figure 4D, E). En raison de cette manœuvre le défaut a été complètement recouvert par l'estomac rotateddistal. L'estomac distal chevauchée pexied du fascia de Gerota par plusieurs stiches (Figure 4F) et un drain Jackson-Pratt a été placée près de l'anastomose. La reconstruction du tractus gastro-intestinal a été réalisée en utilisant une approche rétrocolique selon l'une Polya en utilisant la première boucle jejunale de telle sorte que la boucle de afférences était très courte. Figure 2 réassemblés lithiase. La lithiase desséchée et réassemblés avait une taille initiale de 12,5 x 5,5 x 5 cm; barre d'échelle de 2 cm.
Figure 3 Situation peropératoire de la pénétration du duodénum causée par l'énorme lithiase. La taille de ce défaut était d'environ 3 x 4 cm. En raison de cela et les conditions de tissus pauvres, la mobilisation du duodénum et la fermeture directe du défaut était impossible.
Figure 4 Une illustration schématique de la réalisation d'une gastroduodeno-plastie pour couvrir un grand défaut duodénale par la partie distale d'un sectionnée estomac. D'abord, un tube en T est placé dans le canal cholédoque pour décomprimer le duodénum (A). Pour mobiliser l'antre pylorique de l'estomac est sectionnée au niveau de l'incisure angulaire à l'aide d'une agrafeuse linéaire (B.) La petite courbure de l'estomac est complètement mobilisée. Et la grande courbure est mobilisée tout en préservant les vaisseaux gastro-épiploïques droite. En commençant à partir du bord crânien duodénal défection de la paroi avant de la partie proximale du duodénum est largement ouverte divisant le pylore et de l'antre (C). L'estomac sectionnée distale et défaut duodénale sont estimés par une rotation de 180 degrés de l'estomac distal (D). La paroi arrière de l'anastomose est cousue par des sutures simples. points d'angle sont placés et la paroi avant est complétée par des sutures interrompues (E). La ligne d'agrafage de l'estomac sectionnée distale est renforcée par seroserosal surjet. La reconstruction du tractus gastro-intestinal est effectuée dans un mode rétrocolique selon Billroth II en utilisant la première boucle jéjunale de telle sorte que la boucle afférente reste courte (F).
La phase post-opératoire du patient se déroule sans incident. Le tube en T décompressé le système de vidange de la bile jusqu'à un litre de bile par jour. Il n'y avait aucune preuve d'une fistule duodénale tout au long du séjour à l'hôpital du patient. Une cholangiographie postopératoire a montré un système de conduit de bile banal avec un bon écoulement dans le duodénum. Le T-tube a été enlevé le jour postopératoire douze. Le patient a bien toléré une alimentation orale bien au point de la maison de décharge.
Fullow-up gastroscopie a été réalisée six semaines après la chirurgie initiale. Il était possible d'examiner le duodénum en utilisant intubation rétrograde de la branche afférente de la reconstruction Billroth. La paroi duodénale antérieure dans la région du défaut précédent a été clairement identifié et les biopsies ont été prélevés pour une évaluation histologique. Les résultats ont montré gastrique normale et de la muqueuse duodénale. L'anémie de longue date avait résolu. Les niveaux sériques de gastrine se sont révélés être dans les limites normales (39 pg /ml: limites normales < 108 pg /ml), alors que le patient était sur les inhibiteurs de la pompe à protons. Rapport de 6 mois après cette étude a été répétée et à nouveau dans la plage normale (53 pg /ml) sans utiliser de protons pompes inhibiteurs pendant quatre semaines.
Ce cas est remarquable en raison de la taille de la pierre et l'extension du défaut duodénale. À notre connaissance, ceci est la première fois un défaut duodénale de cette taille et de l'emplacement a été couvert en utilisant la transposition de l'estomac distal sectionnée. La dimension de la pierre extraite avec une taille de 12,5 x 5,5 x 5 cm et pesant 180 grammes en font une rareté. La plus grosse pierre précédemment documenté dans la littérature avait une taille de 10 cm [2]. Le syndrome de Bouveret, décrivant les symptômes liés à l'obstruction biliaire intestinal supérieur a été décrite pour la première dans le 17 e siècle par Bartolin. Plus tard Leon Bouveret a publié deux cas dans la Revue de Médecine en 1896 [3]. Jusqu'en 1993, environ 300 cas ont été rapportés dans la littérature [4].
Dans notre cas, le patient souffrait de plénitude postprandiale comme un symptôme d'obstruction intestinale seulement une couple de jours avant l'événement aigu. Le diagnostic a été fait par endoscopie au cours du choc hémorragique. Gallstone hémorragie liée a été décrit précédemment dans quelques cas seulement. Bien sûr, dans le cadre de la pénétration de la pierre des saignements de la vésicule biliaire, la paroi duodénale ou à partir de l'artère cystique peuvent survenir [2, 4, 5, 6, 7]. L'image endoscopique peut conduire à une mauvaise interprétation diagnostiquer qu'un ulcère peptique duodénal pénétrant [8].
Habituellement, lorsque la pénétration duodénale par une lithiase se produit la taille de la pierre est habituellement seulement environ 2,5 cm de diamètre et se traduit par un iléus biliaire généralement [9] . La fistule cholecystoduodenal résultant peut souvent être fermé par la réparation de suture directe. défauts des tissus plus grands de la paroi duodénale antérieure (> 3 cm) sont problématiques, en particulier lorsque la mobilisation du duodénum par la manœuvre Kocher est impossible en raison des conditions inflammatoires des tissus [1, 10, 11] Un certain nombre de différentes techniques chirurgicales pour la fermeture duodénale ont été décrite [1, 12, 13]. La technique chirurgicale classique, timbre Graham [14], n'a pas été possible dans ce cas en raison de la taille du défaut. Jani et al. démontrée dans une étude prospective randomisée de 100 patients atteints de duodénale perforation et défaut taille de 2 à 3 cm que l'utilisation soit un patch Graham ou un bouchon épiploon que le bouchon de épiploon conduire à des fuites moins postopératoires et dans l'ensemble diminution de la mortalité [15]. Par conséquent, la prise de épiploon est une approche thérapeutique prometteuse pour une taille de perforation duodénale de 2 à 3 cm. Cependant, dans ce cas, le défaut a dépassé cette dimension et en utilisant un bouchon de épiploon aurait conduit à une obstruction complète du duodénum. En 2009 Lal et al. décrit le procédé de tuyau duodénostomie pour la gestion de l'ulcère duodénal géant perforation. Ce groupe a rapporté les résultats de 20 patients traités par gastroduodenostomy et drainant les fluides digestifs en plaçant un gastrique, un tube duodénal rétrograde et l'insertion en outre un tube d'alimentation jéjunale et a eu un grand résultat. La première étape de cette approche chirurgicale était la manœuvre Kocher du duodénum en diminuant la tension au niveau du site de réparation [16], cela n'a pas été possible dans notre cas, nous avions besoin d'une quantité suffisante de matériau de tissu bien mobilisé pour couvrir le défaut et donc nous avons mobilisé et sectionnée l'antre du pylore et utilisé comme un volet à la place.
Cette technique n'a jusqu'à présent pas été mentionné dans la littérature et par conséquent, nous considérons qu'il est unique. Les principes de décomprimer le duodénum et de réaliser une anastomose sans tension sont conservés par cette technique chirurgicale. Décomprimer le duodénum est réalisée par drainage biliaire au moyen d'un tube en T et en divisant l'estomac. En sectionnant l'estomac distale du passage des aliments est évitée et l'anastomose critique dans le duodénum ne dispose que d'un contact avec les sécrétions pancréatiques. méthodes décrites précédemment pour atteindre le même objectif comprennent la résection gastrique, partition de l'estomac par agrafage, gastroentérostomie, ou un choledochojejunostomy ou en drainant l'estomac et le duodénum [10, 11, 17]. D'autres approches dans le traitement des défauts duodénaux utilisent reconstructions Roux-en-Y ou un volet de l'estomac pédiculé. Jusqu'à présent, cette dernière méthode n'a été explorée expérimentalement [12, 18]. Dans notre approche, nous avons utilisé l'estomac distal pédiculé qui conduit à un très bon résultat. Même dans des conditions extrêmes, une inflammation de la région duodénal, l'estomac, ne sont généralement pas affectés. La condition préalable essentielle pour effectuer une gastoduodeno-plastie est l'intégrité de l'arcade gastroépiploïque droite. En préservant ces navires, presque toute partie de l'estomac peut être utilisé pour couvrir un défaut de la paroi duodénale. La rotation de 180 ° de l'estomac n'a pas affecté la perfusion de l'estomac à tout moment.
La reconstruction du tractus gastro-intestinal a été intentionnellement réalisée en utilisant la première boucle jejunale selon Billroth II
dans la modification de von Mikulicz-Radecki
. Ce gastrojéjunostomie permet le duodénum à atteindre endoscopically en utilisant une technique rétrograde. Six semaines après la chirurgie nous avons effectué une endoscopie de suivi; l'extrémité borgne du duodénum qui est recouverte par l'estomac distal pourrait être facilement accessible. Le sphinctéroplastie transduodénale était largement brevet et facilement catherterized. Dans le domaine de la gastroduodeno-plastie pas d'inflammation de la muqueuse ou une ulcération ont été observées et l'histopathologie normale a été signalé dans les biopsies de surveillance de routine
critiques possibles de cette technique est la modification des conditions physiopathologiques au sein de la nouvelle duodénum après la gastroduodeno-plastie . En raison du contact direct de l'antre muqueuse pylorique aux sécrétions duodénales alcalines serait prévu une augmentation significative de la stimulation de la gastrine conduisant à un risque accru de lésions peptiques dans l'anastomose gastro-intestinal ou le jéjunum. Cette hypothèse est étayée par des études animales sur la physiopathologie de la formation d'ulcères menée dans les années 70 et 80 [19]. Cependant, dans notre cas, nous avons traité notre patient avec 6 semaines de médicament inhibiteur de la pompe à protons; suivant ce médicament a été cessé. les niveaux de gastrine sérique prises à 6 semaines et 6 mois à la fois révélé des niveaux normaux; par conséquent, nous concluons que l'effet attendu est non significatif
Conclusion
Ceci est la première description de couvrir un grand défaut de la paroi duodénale (> 3 cm). en effectuant une gastroduodeno-plastie avec la rotation de l'estomac sectionnée dans un consentement des cas où le duodénum ne pouvait être mobilisé par une manœuvre Kocher.
Cette section doit fournir une déclaration pour confirmer que le patient a donné son consentement pour les rapports que l'affaire soit publiée. La rédaction peut demander des copies des documents de consentement éclairé à tout moment. Nous recommandons la formulation suivante est utilisée pour la section de consentement: «consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal. "Si le patient est décédé, puis consentir à la publication doit être demandée au plus proche parent du patient. Si le patient est mineur ou incapable de donner son consentement, alors le consentement doit être sollicité auprès des parents ou tuteurs légaux du patient. Dans ces cas, la déclaration dans la section «consentement» du manuscrit doit être modifié en conséquence
. Déclarations de REMERCIEMENTS
Nous remercions Nicole Kirchwehm et Esther Bonrath pour un examen critique de notre papier. L'original de
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Les auteurs déclarent qu'ils avoir aucun conflit d'intérêts
contributions des auteurs
MB, HS, RR et MU reçu et suivi du patient. MU a écrit le manuscrit. MB exploité et HS, RR et MU a participé à l'opération et le suivi. MB, HS, RR a aidé à rédiger le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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