Gastroduodeno-plastikk utføres av distal mage transection.- En ny teknikk for stor duodenal feil nedleggelse

Gastroduodeno-plastikk utføres av distal mage transection.- En ny teknikk for stor duodenal defekt lukke
Abstract
introduksjon til duodenalsår lesjoner kan representere en kirurgisk utfordring, spesielt hvis duodenal veggen er kronisk betent, stiger defekten en diameter på 3 cm og sårdannelse ligger i den andre delen av tolvfingertarmen.
Pasient og metode
Vi presenterer tilfelle av en 70 år gammel mann, som led av en 3 x 4 cm duodenal defekt forårsaket av duodenal trykk nekrose på grunn av en 12,5 x 5,5 x 5 cm gallestein. I tillegg gir denne steinen forårsaket tarmobstruksjon (Bouveret syndrom) og blødninger med tegn på sjokk. I tillegg til gallestein utvinning, felles gallegang drenert ved en T-rør og duodenal defekt nedleggelsen ble utført av en gastroduodeno-plastikk og Bilroth II gastroenterostomy. Den postoperative fasen var begivenhetsløs. Den rekonstruerte tolvfingertarmen var endoskopisk tilgjengelig og viste ingen patologiske funn på oppfølging
Konklusjon
rekonstruksjon av en stor feil (> 3 cm). Av den andre delen av tolvfingertarmen er trygt mulig av en gastroduodeno-plasty . Den kritiske gastroduodenale anastomose kan beskyttes ved duodenal dekompresjon, oppnås ved å plassere en T-rør i felles gallegang.
Nøkkelord
Duodenal defekt Bouveret syndrom Gastroduodeno-plastikk Innledning
Mens det store flertallet av duodenal ulcerøs lesjoner med en defekt området fra 1 til 2 cm i diameter kan være forholdsvis sikkert forseglet av en primær kirurgisk lukning, store vevsdefekter (> 3 cm), særlig i den andre delen av duodenum, representerer en spesiell utfordring i visceral kirurgi. Hvis store duodenal defekter er kombinert med en kronisk betennelse mur, mobilisering av tolvfingertarmen ved Kocher manøver, for å oppnå en spenning uten sutur linje, blir nesten umulig. For denne sjeldne, men kritisk situasjon, kirurgiske praksis teknikker som bruker Roux-en-Y gjenoppbygging, oment patch-plastikk, jejunal serøse patch, og mage tran ved hjelp av en stiftemaskin eller videre drenering tolvfingertarmen og magesekken ved hjelp av kateter, kombinert med en mulig galle drenering anbefales [1]. Her beskriver vi en ny fremgangsmåte som anvender teknikken med gastroduodeno-plastikk ved hjelp av transektert distale delen av magen for å lukke en stor feil i den fremre duodenal veggen i den andre delen av duodenum følgende gallestein erosjon og gjennomtrengning som fører til mage utløpsobstruksjon (Bouveret største syndrom) og hemoragisk sjokk.
sak rapport
Vi anmelde saken av en 70 år gammel mannlig pasient som var innlagt ved akuttmottaket med diagnostisering av synkope etter å ha kollapset hjemme. Den tidligere medisinsk historie inkludert type II diabetes, koronar hjertesykdom med en historie med PTCA, og før hjerteinfarkt samt anemi av ukjent etiologi diagnostisert 9 måneder siden tidligere. I tillegg pasienten led av en følelse av metthet postprandial i løpet av flere dager før presentasjon. Blod arbeid viste signifikant anemi (hemoglobin: 5,5 g /dl; normale verdier: 10 til 13 g /dl). Datamaskinen tomografi avdekket en bilateral kjevebrudd (etter fall hjemme) og en øvre abdominal masse, noe som høynet mistanken om en perforert galleblæren (figur 1). Figur 1 Utgangspunktet utført traumer computertomografi kroppsskanning. (A) Axial intravenøs kontrastforsterket CT scan og (B) coronal reforma bilde av fremre abdomen viser en stor gallestein og en øvre abdominal prosess, noe som høynet mistanken om en perforert galleblæren.
Første skritt i behandling av denne pasienten ble stabiliserende hans vitale i intensivavdelingen. Flere blod enheter ble administrert. Øvre gastrointestinal endoskopi avslørte en pylorusstenose og en postpyloric duodenal sår uten tegn på aktiv blødning.
Etter en stabiliserende pasienten han gjennomgikk utforsk laparotomi. Intraoperativt var det en mistenkelig prosess i høyre øvre del av magen. Jo større omentum og lever bøyning av kolon ble adhesed til leveren. Gradvis mobilisering var nødvendig for å identifisere galleblæren. En betydelig forstørret galleblæren ble notert. Vevet i dette området var ekstremt vanskelig og fibrosed. Liknende vanskelige forhold ble funnet i samme område av tolvfingertarmen. På dette punkt etiologien av denne prosessen var uklar. Galleblæren veggen ble åpnet med diatermi og en kjempestor stein omgitt av en smal purulent hem ble visualisert. For å få adgang til denne gallestein, ble disseksjon med fjerning av partier av galleblæren veggen nødvendig. Endelig hjelp av en skje opprørende, fragmentert gallestein ble fjernet. Vekten av steinen var 180 g; størrelsen av den sammen igjen steinen var 12,5 x 5,5 x 5 cm (figur 2). Etter ekstrahering av gallestein en betydelig mangel av fremre vegg duodenal ble identifisert (figur 3). Størrelsen på denne defekten var ca 3 x 4 cm. På grunn av dette, og til den øde vev tilstand, mobilisering av tolvfingertarmen med direkte nedleggelse av feilen var umulig. Derfor er en alternativ tilnærming var nødvendig. For dette for det første cystisk kanalen var plassert, og et Fogarty-kateter ble anvendt for å identifisere ampulla av Vater. Deretter ble en transduodenal papillotomi utføres og felles gallegang ble utforsket. Banen til felles gallegang kan spores i betent og skadet hepatoduodenal leddbånd. Etter denne manøveren choledochotomy var mulig og dekomprimere T-rør ble satt inn. Choledochotomy lukke ble utført ved anvendelse av en monofilament-sutur resorbere i stand til 4-0, og ved slutten av prosedyren T-drain ble exteriorized gjennom det øvre høyre bukvegg (figur 4A). For å oppnå defekt lukking av tolvfingertarmen distale gastrisk transeksjon med dreining av transektert magen over tolvfinger defekten ble utført (figur 4). For dette formål ble den store kurvatur dissekert fra pylorus mot gastrisk legeme, og magen ble transektert ved nivået for den incisura anvendelse av en lineær stiftemaskin (figur 4B), samtidig bevare den rette gastroepiploic arterie og vene. Den mindre krumning av magen ble også helt mobilisert. Den vaskulære perfusjon av magen var utmerket på grunn av bevart gastroepiploic arcade. Starter fra kranie kanten av duodenal defekt, ble en tarmbrokk av den proksimale duodenum utført dele pyloric kanalen og antrum med diatermi (Figur 4C). Etter å plassere flere opphold suturer den transektert distale magen ble anastomoseres til duodenal defekten ved å dreie den distale magen og tilnærmet duodenal defekt (figur 4D, E). På grunn av denne manøver feilen ble fullstendig dekket av rotateddistal magen. Den overlappende distal magen pexied til Gerota er konseptet med flere sting (figur 4F) og en Jackson-Pratt avløp ble plassert i nærheten av anastomose. Gjenoppbyggingen av mage-tarmkanalen ble utført ved hjelp av en retrocolic tilnærming ifølge Billroth II ved hjelp av den første jejunal loop slik at afferent sløyfen var ganske kort. Figur 2 sammen igjen gallestein. De uttørkede og settes sammen igjen av gallesten hadde en opprinnelig størrelse på 12,5 x 5,5 x 5 cm; skala bar 2 cm.
Figur 3 Intraoperativ situasjonen for duodenal penetrasjon forårsaket av den enorme gallestein. Størrelsen på denne defekten var ca 3 x 4 cm. På grunn av dette og til de dårlige vev forhold, mobilisering av tolvfingertarmen og direkte lukking av defekten var umulig.
Figur 4 en skjematisk illustrasjon av en utførelse gastroduodeno-plastikk for å dekke et stort duodenal mangel ved den distale del av en transektert mage. Først et T-rør er plassert i den felles gallegang å dekomprimere tolvfingertarmen (A). For å mobilisere den pyloriske antrum magen er transektert ved nivået av vinkel incisure ved anvendelse av en lineær stiftemaskin (B.) Med mindre krumning av magesekken er fullstendig mobilisert. Og jo større kurvatur er mobilisert samtidig bevare de riktige gastroepiploic fartøy. Begynnelsen fra den kraniale kanten av duodenal defekt frontveggen av den proksimale duodenum er vidt åpnet dividere den pyloriske kanalen og antrum (C). Den distale transektert magesekken og tolvfinger defekten blir tilnærmet ved hjelp av en 180-graders rotasjon av den fjerne magesekken (D). Bakveggen av anastomosen er sydd av enkelt suturer. Corner masker er plassert og frontveggen er gjennomført ved hjelp av avbrutt suturer (E). Stiftemaskinen linjen i distal transected magen blir forsterket av seroserosal oversewing. Gjenoppbyggingen av mage-tarmkanalen er utført i en retrocolic måte i henhold til Billroth II ved hjelp av den første jejunal loop slik at afferent sløyfe forblir kort (F).
Pasientens postoperative fasen var begivenhetsløs. Den T-rør dekomprimeres galle-systemet drenering opp til en liter av galle per dag. Det var ingen tegn på en duodenal fistel hele pasientens sykehusopphold. En postoperativ cholangiography viste en lite bemerkelsesverdig gallegang system med god flyt i tolvfingertarmen. T-røret ble fjernet på den postoperative dag tolv. Pasienten tolerert en muntlig diett bra på utslippspunktet hjem.
Fullow-up gastroskopi ble utført seks uker etter den første operasjonen. Det var mulig å undersøke tolvfingertarmen ved hjelp av retrograd intubasjon av afferent lem av Billroth gjenoppbygging. Den fremre tolvfingertarmveggen i området ved den foregående defekten ble klart identifisert og biopsier ble tatt for histologisk evaluering. Funnene viste normal mage og duodenal mucosa. Den langvarige anemi hadde løst. De serumgastrinnivåene ble vist å være innenfor normale grenser (39 pg /ml: normale grenser < 108 pg /ml), mens pasienten var på protonpumpehemmere. Etter 6 måneder denne studien ble gjentatt og igjen i normalområdet (53 pg /ml) uten å bruke proton pumpe hemmere i fire uker.
Diskusjon
Denne saken er bemerkelsesverdig på grunn av stein størrelse og utvidelse av duodenal defekt. Så vidt vi vet er dette første gang en duodenal feil av denne størrelsen og plasseringen ble dekket ved hjelp av innarbeiding av transected distal magen. Dimensjonen av den innhentede stein med en størrelse på 12,5 x 5,5 x 5 cm og en vekt på 180 gram gjøre det en sjeldenhet. Den største stein tidligere dokumentert i litteraturen hadde en størrelse på 10 cm [2]. Bouveret syndrom, som beskriver symptomer relatert til øvre tarm gallestein obstruksjon ble først beskrevet i 17 århundre av Bartolin. Senere Leon Bouveret publisert to tilfeller i Revue de Medicine i 1896 [3]. Inntil 1993 om 300 tilfeller er rapportert i litteraturen [4].
I vårt tilfelle pasienten led av postprandial fylde som et symptom på tarmobstruksjon bare et par dager før den akutte hendelsen. Diagnosen ble gjort ved endoskopi i løpet av hemoragisk sjokk. Gallestein relatert blødning har tidligere blitt beskrevet i bare noen få tilfeller. Selvfølgelig, som en del av steinen penetrering blødning fra galleblæren kan duodenal veggen eller fra den cystisk arterien oppstår [2, 4, 5, 6, 7]. Den endoskopisk bilde kan føre til feiltolking diagnostisere kun en gjennomtrengende duodenal magesår [8].
Vanligvis når duodenal penetrasjon av en gallestein oppstår steinen størrelse er vanligvis bare ca 2,5 cm i diameter, og vanligvis resulterer i en gallestein ileus [9] . Den resulterende cholecystoduodenal fistel kan ofte være lukket ved hjelp av direkte sutur reparasjon. Større vevsdefekter i fremre duodenal vegg (> 3 cm) er problematisk, særlig når mobilisering av tolvfingertarmen ved Kocher manøver er umulig på grunn av inflammatoriske vev tilstander [1, 10, 11] Et antall forskjellige kirurgiske teknikker for duodenal lukke har blitt beskrevet [1, 12, 13]. Den klassiske kirurgiske teknikken, Graham lapp [14], var ikke mulig i dette tilfelle på grunn av mangelen størrelse. Jani et al. vist i en prospektiv randomisert studie av 100 pasienter med duodenal perforering og feil størrelse på 2 til 3 cm som ved hjelp av enten en Graham patch eller oment plugg som omentum pluggen til mindre postoperative lekkasjer og generell redusert dødelighet [15]. Derfor er det omentum pluggen er en lovende behandlingstilnærming for en duodenal perforering størrelse på 2 til 3 cm. Men i dette tilfellet det defekte overskredet denne dimensjon og ved hjelp av en plugg omentum ville ha ført til full obstruksjon av tolvfingertarmen. I 2009 Lal et al. beskrevne fremgangsmåten i røret duodenostomy for styring av gigant duodenalsår perforering. Denne gruppen rapporterte resultatene av 20 pasienter behandlet med gastroduodenostomi og drenering fordøyelsesvæsker ved å plassere en mage, en retrograd duodenal rør og sette i tillegg en jejunal materøret og hadde et flott resultat. Det første trinnet i denne kirurgiske tilnærming var Kocher manøver av tolvfingertarmen redusere spenningen på service stedet [16], dette var ikke mulig i vårt tilfelle, kreves vi en tilstrekkelig mengde godt mobilisert vev materiale for å dekke mangelen, og derfor har vi mobilisert og transected pylorus antrum og brukte det som en klaff i stedet.
Denne teknikken har så langt ikke blitt nevnt i litteraturen, og derfor anser vi det unike. Prinsippene for dekomprimering tolvfingertarmen og oppnå en tension-free anastomose er bevart av denne kirurgiske teknikken. Dekompresjon av tolvfingertarmen oppnås ved galle drenering ved hjelp av et T-rør og ved å dele magen. Ved transecting den distale magen unngås passasjen av mat, og den kritiske anastomose i tolvfingertarmen bare har kontakt med pancreatic sekret. Tidligere beskrevne metoder for å oppnå samme mål omfatter gastrisk reseksjon, mage skillevegg ved stifting, gastroenterostomy, eller en choledochojejunostomy eller ved drenering av magesekken og tolvfingertarmen [10, 11, 17]. Ytterligere tilnærminger i behandling av duodenal defekter bruker Roux-en-Y ombygginger eller en pedicled magen klaff. Inntil nå har den sistnevnte metode har bare blitt undersøkt eksperimentelt [12, 18]. I vår tilnærming har vi brukt pedicled distal magen som fører til et meget godt resultat. Selv i ekstreme betente forhold av duodenal region, magen er vanligvis ikke påvirket. Det avgjørende forutsetning for å utføre en gastoduodeno-plastikk er integriteten til høyre gastroepiploic arcade. Ved å bevare disse fartøyene kan nesten en hvilken som helst del av magen benyttes til å dekke en duodenal vegg defekt. Den 180 ° rotasjon av magen ikke påvirket magen perfusjon når som helst.
Rekonstruksjon av mage-tarmkanalen var forsettlig utført ved hjelp av første jejunal sløyfe ifølge Billroth II
i ombygging av von Mikulicz-Radecki
. Dette gjør det mulig gastrojejunostomi tolvfingertarmen for å nås endoskopisk anvendelse av en retrograd teknikk. Seks uker etter operasjonen vi gjennomført en oppfølging endoskopi; den blinde enden av tolvfingertarmen som er dekket av den ytre magesekken lett kan nås. Den transduodenal sphincteroplasty var viden patent og enkelt catherterized. I området av den gastroduodeno-plasty ble det ikke observert noen slimhinnebetennelse eller sårdannelse og normal histopatologi ble rapportert fra de rutinemessige overvåkings biopsier
Mulig kritikk av denne teknikken er den endring av patofysiologiske tilstander inne i den nye tolvfingertarmen etter gastroduodeno-plasty . På grunn av den direkte kontakt av pyloric antrum slimhinnen til de alkalisk duodenal sekresjon en betydelig økning i gastrin stimulering ville forventes fører til en økt risiko for peptisk lesjoner i den gastrointestinale anastomose eller jejunum. Denne hypotesen støttes av dyrestudier på patofysiologien av sår dannelse gjennomført på 70-tallet og 80-tallet [19]. Men i vårt tilfelle vi behandlet vår pasient med 6 uker med protonpumpehemmer medisin; følger denne medisinen ble opphørt. Serumgastrinnivåene tatt ved 6 uker og 6 måneder både avslørt normale nivåer; Derfor konkluderer vi med at den forventede effekten er ikke signifikant
Konklusjon
Dette er den første beskrivelsen av dekker et stort duodenal vegg defekt (> 3 cm). ved å utføre en gastroduodeno-plastikk med rotasjon av transected magen i en tilfelle hvor tolvfingertarmen ikke kunne mobiliseres ved en Kocher manøver.
samtykke
Denne delen skal gi en uttalelse for å bekrefte at pasienten har gitt sitt samtykke til sak rapporterer å bli publisert. Redaksjonen kan be om kopier av informert samtykke dokumentasjonen til enhver tid. Vi anbefaler følgende ordlyd brukes til samtykke avsnittet: "Skriftlig samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne Case rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet. "Hvis pasienten er død, så aksepterer for offentliggjøring må innhentes fra pårørende til pasienten. Hvis pasienten er mindreårig, eller ute av stand til å gi samtykke, så samtykke må innhentes fra foreldre eller verge til pasienten. I slike tilfeller bør uttalelsen i "Samtykke" -delen av manuskriptet endres tilsvar
. Erklæringer
Takk
Vi takker Nicole Kirchwehm og Esther Bonrath for kritisk gjennomgang av vår avis.
Forfatter original innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser
Forfatternes bidrag
MB, HS, RR og MU mottatt og fulgt pasienten.; MU skrev manuskriptet. MB drives og HS, RR og MU deltok til drift og oppfølging. MB, HS, RR bidratt til å utarbeide manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Endocytoscopic funn av lymfomer i magen
• Gastric stimulering: påvirkning av elektriske parametre på magetømmingen i kontroll og diabetisk rats