Gastroduodeno-plastia realizada por gástrica distal transection.- Uma nova técnica para o fechamento do defeito duodenal grande

Gastroduodeno-plastia realizada por gástrica distal transection.- Uma nova técnica de grande fechamento do defeito duodenal da arte abstracta
Introdução
lesões úlcera duodenal pode representar um desafio cirúrgico, especialmente se a parede duodenal é cronicamente inflamado, o defeito excede um diâmetro de 3 cm e a ulceração é localizado na segunda parte do duodeno.
paciente e método
apresenta-se o caso de um homem de 70 anos de idade, que sofria de uma 3 x 4 cm defeito duodenal causada por necrose do duodeno devido à pressão de 12,5 x 5,5 x 5 cm de cálculos biliares. Além disso, esta pedra causou obstrução intestinal (síndrome de Bouveret) e sangramento com sinais de choque. Além da extração de cálculos biliares, o ducto biliar comum foi drenado por um tubo-T eo fechamento do defeito duodenal foi realizado por um gastroduodeno-plastia e Bilroth II gastroenteroanastomose. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. O duodeno reconstruído foi endoscopia acessível e não mostraram alterações patológicas sobre o seguimento
Conclusão
A reconstrução de um grande defeito (> 3 cm). Da segunda parte do duodeno é seguramente viável por um gastroduodeno-plastia . A anastomose gastroduodenal crítica pode ser protegido por descompressão duodenal, conseguido através da colocação de um tubo T no ducto biliar comum. Síndrome Gastroduodeno-plastia Introdução
Palavras-chave
Duodenal defeito de Bouveret Enquanto a grande maioria das lesões ulcerativas duodenais com uma faixa de defeito a partir de 1 a 2 cm de diâmetro, podem ser relativamente segura selada por um fecho cirúrgico principal, grandes defeitos do tecido (> 3 centímetros), especialmente na segunda parte do duodeno, representam um desafio especial na cirurgia visceral. Se grandes defeitos duodenais são combinados com um mural de inflamação crónica, a mobilização do duodeno pela manobra de Kocher, para conseguir uma linha de sutura sem tensão, torna-se quase impossível. Para esta situação rara, mas crítica, técnicas práticas cirúrgicas como o uso de Roux-en-Y reconstrução, omental patch-plastia, remendo serosa jejunal, e transecção estômago usando um grampeador ou ainda a drenagem do duodeno e do estômago usando cateteres, combinado com um possível drenagem biliar são recomendados [1]. Aqui, descrevemos uma nova abordagem empregando a técnica de gastroduodeno-plastia utilizando a porção distai seccionado do estômago para fechar um grande defeito de duodenais na segunda porção do duodeno seguinte erosão de cálculos biliares e de penetração, levando à obstrução da saída gástrica (Bouveret de síndrome) e choque hemorrágico.
relato de caso
Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino de 70 anos de idade, que foi admitido através do departamento de emergência com o diagnóstico de síncope após ter desmoronado em casa. A história médica incluía diabetes tipo II, doença cardíaca coronária com uma história de PTCA, e infarto do miocárdio prévio, bem como a anemia de causa desconhecida diagnosticado 9 meses atrás mais cedo. Além disso, o paciente sofria de uma sensação de saciedade pós-prandial durante vários dias antes da apresentação. Exames de sangue mostraram anemia significativa (hemoglobina: 5,5 g /dl; valores normais: 10 a 13 g /dl). A tomografia computadorizada revelou uma fratura mandibular bilateral (após a queda em casa) e uma massa superior abdominal, o que levantou a suspeita de uma vesícula biliar perfurada (Figura 1). Figura 1 Inicialmente realizada trauma tomografia computadorizada varredura do corpo. (A) Axial intravenosa com contraste tomografia computadorizada e (B) imagem reformatada coronal do abdômen anteriores demonstram uma enorme cálculo biliar e um processo superior abdominal, o que levantou a suspeita de uma vesícula biliar perfurado.
O primeiro passo no tratamento desta paciente foi estabilizar seus sinais vitais na unidade de cuidados intensivos. foram administradas várias unidades de sangue. endoscopia digestiva alta revelou uma estenose pilórica e uma úlcera duodenal postpyloric sem evidência de sangramento ativo.
Após uma estabilização do paciente foi submetido a laparotomia exploradora. No intra-operatório, houve um processo suspeito no abdômen superior direito. O omento maior a flexão e hepática do cólon foram adhesed para o fígado. mobilização gradual foi necessário para identificar a vesícula biliar. A vesícula biliar significativamente ampliada foi anotada. Os tecidos nesta área foram extremamente duro e fibrosado. condições hostis similares foram encontrados na região do duodeno. Neste ponto, a etiologia deste processo não era clara. A parede da vesícula biliar foi aberto com a diatermia e uma pedra monstruosa rodeado por uma bainha purulenta estreita foi visualizado. A fim de obter acesso a este cálculo biliar, foi necessária dissecção com a remoção de partes da parede da vesícula biliar. Finalmente usando uma colher o ultrajante, cálculo biliar fragmentada foi removido. O peso da pedra foi de 180 gramas; o tamanho da pedra reagrupados foi de 12,5 x 5,5 x 5 cm (Figura 2). Depois de extrair o cálculo biliar um defeito significativa da parede do duodeno foi identificado (Figura 3). O tamanho do defeito foi cerca de 3 x 4 cm. Devido a isso e à condição do tecido desolada, a mobilização do duodeno com fechamento direto do defeito era impossível. Por isso foi necessária uma abordagem alternativa. Para isso, em primeiro lugar o canal cístico foi localizado e um cateter Fogarty-foi usada para identificar a ampola de Vater. Em seguida, uma papilotomia transduodenal foi realizado e do ducto biliar comum foi explorado. O caminho do ducto biliar comum pode ser monitorado no ligamento hepatoduodenal inflamado e danificado. Seguindo essa coledocotomia manobra era possível e foi inserido um tubo T descomprimir. encerramento Coledocotomia foi realizada utilizando um monofilamento de reabsorver capaz de sutura 4-0 e no final do procedimento, a t-dreno foi exteriorizado através da parede abdominal direita superior (Figura 4A). Para conseguir o fechamento do defeito gástrico transecção distai do duodeno com a rotação do estômago seccionado ao longo do defeito do duodeno foi realizado (Figura 4). Para este efeito, a curvatura maior foi dissecado a partir do piloro em direcção ao corpo gástrico, e o estômago foi transectado ao nível da incisura usando um agrafador linear (Figura 4B), preservando ao mesmo tempo a artéria gastro direita e a veia. A curvatura menor do estômago foi também completamente mobilizada. A perfusão vascular do estômago foi excelente devido à arcada gastroepiplóica preservada. A partir da extremidade craniana do defeito duodenal, uma enterotomia do duodeno proximal foi realizado dividindo o canal e pilórico utilizando antro diatermia (Figura 4C). Depois de colocar várias suturas de ancoragem do estômago distal seccionado foi anastomosado ao defeito duodenal pela rotação do estômago distal e aproximando o defeito duodenal (Figura 4D, E). Devido a esta manobra o defeito estava completamente coberto pelo estômago rotateddistal. O estômago distal sobreposta pexied a fáscia de Gerota por vários stiches (Figura 4F) e um dreno Jackson-Pratt foi colocado perto da anastomose. A reconstrução do tracto gastrointestinal foi realizada utilizando uma abordagem de acordo com a retrocólica Bilroth II usando a primeira alça jejunal de modo que a alça aferente era bastante curta. Figura 2 Reassembled cálculo biliar. O cálculo biliar dessecada e remontado tinha um tamanho inicial de 12,5 x 5,5 x 5 cm; barra de escala 2 cm.
Figura 3 situação intra-operatória da penetração duodenal causada pela enorme de cálculos biliares. O tamanho do defeito foi cerca de 3 x 4 cm. Devido a esta e às más condições de tecido, mobilização do duodeno e encerramento directo do defeito era impossível.
Figura 4 uma representação esquemática de realização de um gastroduodeno-plastia para cobrir um grande defeito duodenal por a parte distal de um seccionado estômago. Primeiro, um tubo T é colocado no canal biliar comum para descomprimir o duodeno (A). Para mobilizar o antro do piloro do estômago é seccionado ao nível da incisura angular usando um agrafador linear (B.) A curvatura menor do estômago é completamente mobilizada. E a curvatura maior é mobilizada, preservando os vasos gastroepiplóicos certas. Começando a partir da extremidade craniana do duodeno defeito da parede frontal do duodeno proximal é amplamente aberta dividindo o canal pilórico e antro (C). O estômago seccionado distal e defeito duodenal são aproximados por uma rotação de 180 graus do estômago distal (D). A parede traseira da anastomose é costurado por suturas individuais. pontos de canto são colocados e a parede frontal é completada usando suturas interrompidas (E). A linha de grampeador do estômago distal seccionado é reforçada pela de luva seroserosal. A reconstrução do tracto gastrintestinal é realizada de um modo de acordo com a retrocólica Bilroth II usando a primeira alça jejunal de modo que a alça aferente permanece curto (F).
Fase pós-operatória do paciente foi rotineiro. O T-tube descomprimido o sistema biliar drenagem até um litro de bile por dia. Não havia nenhuma evidência de uma fístula duodenal durante todo período de internação do paciente. A colangiografia pós-operatório mostrou um sistema de ducto biliar benigna com bom fluxo para o duodeno. O T-tubo foi removido no dia pós-operatório doze. A paciente tolerou uma dieta via oral bem no ponto de alta hospitalar.
Fullow-up gastroscopia foi realizada seis semanas após a cirurgia inicial. Foi possível analisar o duodeno usando intubação retrógrada do ramo aferente da reconstrução Bilroth. O duodenais na região do defeito anterior foi claramente identificada e as biópsias foram tomadas para avaliação histológica. Os resultados mostraram gástrica normal e mucosa duodenal. A anemia de longa data tinha resolvido. Os níveis séricos de gastrina mostraram-se dentro dos limites normais (39 pg /ml: limites normais < 108 pg /ml), enquanto o paciente estava em inibidores da bomba de protões. Após 6 meses, este estudo foi repetido e, novamente, na faixa normal (53 pg /ml) sem o uso de protões bombas inibidores durante quatro semanas.
Discussão
Este caso é notável devido ao tamanho da pedra e extensão do defeito duodenal. Para nosso conhecimento, este é a primeira vez um defeito duodenal deste tamanho e localização foi coberto utilizando a transposição de estômago distal seccionado. A dimensão da pedra recuperada com um tamanho de 12,5 x 5,5 x 5 cm de altura e pesando 180 gramas torná-la uma raridade. A maior pedra anteriormente documentado na literatura tinha um tamanho de 10 cm [2]. síndrome de Bouveret, descrevendo os sintomas relacionados à obstrução do cálculo biliar intestinal superior foi descrita pela primeira vez na 17 th século por Bartolin. Mais tarde Leon Bouveret publicou dois casos em Revue de Medicina em 1896 [3]. Até 1993 a cerca de 300 casos têm sido relatados na literatura [4].
No nosso caso, o paciente sofria de plenitude pós-prandial como um sintoma de obstrução intestinal apenas um par de dias antes do evento agudo. O diagnóstico foi feito por endoscopia durante o choque hemorrágico. Gallstone hemorragia relacionada tenha sido previamente descrito em apenas alguns casos. Claro que, como parte da penetração pedra sangramento da vesícula biliar, a parede do duodeno ou da artéria cística pode surgir [2, 4, 5, 6, 7]. A imagem endoscópica pode levar a erros de interpretação diagnosticar apenas uma penetração úlcera péptica duodenal [8].
Normalmente, quando a penetração duodenal por um cálculo biliar ocorre tamanho da pedra é geralmente apenas cerca de 2,5 cm de diâmetro e normalmente resulta em um íleo do cálculo biliar [9] . A fístula cholecystoduodenal resultante pode muitas vezes ser fechada por meio de reparação de sutura direta. defeitos de tecidos maiores de duodenais (> 3 cm) são problemáticos, especialmente quando a mobilização do duodeno pela manobra de Kocher é impossível devido às condições inflamatórias dos tecidos [1, 10, 11] Um número de diferentes técnicas cirúrgicas para o fechamento duodenal têm sido descrito [1, 12, 13]. A técnica cirúrgica clássica, remendo Graham [14], não foi possível neste caso devido ao tamanho do defeito. Jani et ai. demonstrada em um estudo prospectivo randomizado de 100 pacientes com perfuração e defeito tamanho duodenal de 2 a 3 cm que usando um patch Graham ou um plug omento que o cabo da vela de omento a vazamentos menos pós-operatório e, em geral diminuiu a mortalidade [15]. Por conseguinte, o tampão omento é uma abordagem promissora para o tratamento de um tamanho de perfuração duodenal de 2 a 3 cm. No entanto, neste caso, o defeito excedeu esta dimensão e utilizar uma ficha omento teria conduzido a obstrução completa do duodeno. Em 2009 Lal et al. descreveu o método de duodenotomia tubo para a gestão da gigante de perfuração de úlcera duodenal. Este grupo relatou os resultados de 20 pacientes tratados por gastroduodenostomia e drenar os fluidos digestivos, colocando um gástrico, um tubo duodenal retrógrada e inserir, adicionalmente, um tubo de alimentação jejunal e teve um grande resultado. O primeiro passo nesta abordagem cirúrgica foi a manobra de Kocher do duodeno diminuindo a tensão no local de reparação [16], isto não foi possível, no nosso caso, é necessária uma quantidade adequada de material de tecido bem mobilizada para cobrir o defeito e por isso mobilizado e seccionado o antro pilórico e usou-a como uma aba em seu lugar.
Esta técnica tem até agora não foi mencionada na literatura e, portanto, consideramos que é único. Os princípios da descompressão do duodeno e conseguir uma anastomose sem tensão são preservadas por esta técnica cirúrgica. A descompressão do duodeno é conseguida por drenagem biliar usando um tubo T e dividindo-se o estômago. Ao seccionar o estômago distal a passagem dos alimentos é evitada e a anastomose crítica no duodeno só tem contato com secreções pancreáticas. métodos descritos anteriormente para alcançar o mesmo objectivo incluem ressecção gástrico, estômago partição por agrafamento, gastroenterostomia, ou um coledocojejunostomia ou por drenagem do estômago e do duodeno [10, 11, 17]. Outras abordagens no tratamento de defeitos duodenais estão usando reconstruções Roux-en-Y ou uma aba estômago pediculada. Até agora o último método só foi explorado experimentalmente [12, 18]. Em nossa abordagem foi utilizado o estômago distal pediculada o que leva a um resultado muito bom. Mesmo em condições extremas inflamados do região do duodeno, estômago geralmente não é afectada. O pré-requisito crucial para executar uma gastoduodeno-plastia é a integridade da arcada gastroepiplóica direita. Ao preservar estes vasos, quase qualquer porção do estômago pode ser usado para cobrir uma lesão na parede do duodeno. A rotação do estômago 180 ° não afetou a perfusão do estômago a qualquer momento.
A reconstrução do trato gastrointestinal foi realizada intencionalmente usando a primeira alça jejunal de acordo com a Billroth II
na modificação de von Mikulicz-Radecki
. Este gastrojejunostomy permite o duodeno até ser alcançado por endoscopia usando uma técnica retrógrada. Seis semanas após a cirurgia foi realizada uma endoscopia de acompanhamento; a extremidade cega do duodeno, que é coberta pelo estômago distal pode ser facilmente acedido. O esfincteroplastia transduodenal foi amplamente patente e facilmente catherterized. Na área da gastroduodeno-plastia foram observadas nenhuma inflamação da mucosa ou ulceração e histopatologia normal foi relatada a partir das biópsias de vigilância de rotina
possível crítica desta técnica é a alteração das condições fisiopatológicas dentro no novo duodeno após a gastroduodeno-plastia . Devido ao contacto directo da mucosa do antro do piloro para o duodeno secreções alcalinas um aumento significativo na estimulação gastrina seria de esperar que conduz a um aumento do risco de lesões pépticas na anastomose jejuno ou gastrointestinal. Esta hipótese é apoiada por estudos em animais sobre a fisiopatologia da formação de úlcera realizada na década de 70 e 80. [19]. No entanto, no nosso caso, nós tratamos nosso paciente com 6 semanas de medicação inibidor da bomba de protões; seguindo este o medicamento foi cessado. os níveis de gastrina de soro recolhidas às 6 semanas e 6 meses tanto revelou níveis normais; Por conseguinte, conclui-se que o efeito esperado não é significativa

Conclusão Esta é a primeira descrição de cobrir uma grande lesão na parede do duodeno (> 3 cm). através da realização de uma gastroduodeno-plastia com a rotação do estômago seccionado numa caso em que o duodeno não poderia ser mobilizado por uma manobra de Kocher.
consentimento
Esta seção deve fornecer uma declaração para confirmar que o paciente tenha dado o seu consentimento para o caso relata a ser publicado. A redação pode solicitar cópias da documentação de consentimento informado a qualquer momento. Recomendamos a seguinte redação é usado para a seção de consentimento: "consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista. "Se o paciente morreu, então consentir para publicação deve ser buscada a partir do parente mais próximo do paciente. Se o paciente for menor de idade, ou incapaz de dar o seu consentimento, em seguida, o consentimento deve ser procurado, de seus pais ou tutores legais do paciente. Nestes casos, a declaração na seção "consentimento" do manuscrito deve ser alterado em conformidade.
Declarações
Agradecimentos
Agradecemos Nicole Kirchwehm e Esther Bonrath para rever criticamente o nosso papel. Originais
dos autores processos apresentados para imagens
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Os autores declaram que têm interesses conflitantes
contribuições dos autores
MB, HS, RR e MU recebidos e seguidos do paciente.; MU escreveu o manuscrito. MB operado e HS, RR e MU participou da operação e do follow-up. MB, HS, RR ajudou a redigir o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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