Gastroduodeno-plasty suorittamien distaalinen mahalaukun transection.- uusi tekniikka suurten pohjukaissuoli- vika sulkeminen

Gastroduodeno-plasty suorittamien distaalinen mahalaukun transection.- uusi tekniikka suurten pohjukaissuoli- vika sulkeminen
Abstract
Esittely
Pohjukaissuolihaava vaurioita voi edustaa kirurginen haaste, varsinkin jos pohjukaissuolen seinä on kroonisesti tulehtunut, vika ylittää halkaisijaltaan 3 cm ja haavauman sijaitsee toisessa osassa pohjukaissuolen.
Potilaan ja menetelmä
Esitämme kyseessä on 70-vuotias mies, joka kärsi 3 x 4 cm pohjukaissuolen vika aiheuttama pohjukaissuoli- paineen kuolion takia 12,5 x 5,5 x 5 cm sappikivien. Lisäksi tämä kivi aiheutti suolitukoksen (Bouveret oireyhtymä) ja verenvuoto merkkejä shokki. Lisäksi sappikivien louhinta, sappitiekivistä valutettiin jonka T-putken ja pohjukaissuolen vika sulkeminen suoritettiin jonka gastroduodeno-plasty ja Bilroth II gastroenterostomy. Leikkauksen vaihe sujui. Rekonstruoitu pohjukaissuoli oli endoskooppisesti saatavilla ja osoittanut mitään patologisia havaintoja seurannasta.
Päätelmä
jälleenrakentaminen suuri vika (> 3 cm) toisen osan pohjukaissuolen on turvallisesti toteutettavissa jonka gastroduodeno-plasty . Kriittinen maha- anastomosis voidaan suojata pohjukaissuolen purku, saavutetaan asettamalla T-putki sappitiekivistä.
Avainsanat
Pohjukaissuolen vian Bouveret oireyhtymä Gastroduodeno-plasty Johdanto
Vaikka valtaosa pohjukaissuolen haavaumaleesioita jossa vika alueella 1 2 cm halkaisijaltaan voidaan suhteellisen turvallisesti suljettu alkutuottajan leikkaushaavan sulkemisen, suuri kudos vikoja (> 3 cm), etenkin toisessa osassa pohjukaissuolen, edustavat erityinen haaste sisäelinten leikkausta. Jos suuret pohjukaissuolen viat yhdistetään krooninen seinämaalaus tulehdus, mobilisointi pohjukaissuolen että Kocher liikkumavaraa, saavuttaa häiriötön tikki linja, tulee lähes mahdotonta. Tätä harvinaista mutta kriittinen tilanne, kirurgiassa tekniikoita käyttäen Roux-en-Y jälleenrakentamiseen, omental patch-plasty, tyhjäsuolen herakalvon laastari, ja vatsa transection käyttämällä nitojalla tai lisäksi tyhjennys pohjukaissuoli ja mahan käyttämällä katetreja yhdistettynä mahdolliseen sapen salaojitus suositellaan [1]. Tässä kuvaamme uuden lähestymistavan käyttämällä tekniikan gastroduodeno-plasty käyttäen transected distaalinen osa vatsan sulkea suuri vika etuosan pohjukaissuolen seinämän toisen osan pohjukaissuolen seuraavat sappikivien eroosiota ja tunkeutuminen johtaa mahalaukun pistorasiaan tukkeuma (Bouveretissa n oireyhtymä) ja aivoverenvuotoon sokki.
Case report
Raportoimme kyseessä on 70-vuotiaan miespotilaan pääsi läpi päivystykseen kanssa diagnoosi pyörtymistä jälkeen romahtanut kotona. Kulunut sairaushistoria sisältyvät tyypin II diabetes, sepelvaltimotauti, joilla on ollut PTCA, ja aikaisempi sydäninfarkti sekä anemia tuntematon etiologia diagnosoitu 9 kuukautta aikaisemmin. Lisäksi potilas kärsi tunne aterian jälkeisen kylläisyyden aikana useita päiviä ennen sen esittämistä. Veriarvot osoitti merkittäviä anemia (hemoglobiini: 5,5 g /dl; normaaliarvojen: 10- 13 g /dl). Tietokonetomografiakuvantamiseman paljasti kahdenvälistä alaleuan murtuma (kaatumisen jälkeen kotona) ja ylemmän vatsan massa, mikä nosti epäily rei'itetyn sappirakon (kuvio 1). Kuva 1 Aluksi suoritetaan trauma tietokonetomografia kehon skannaus. (A) Aksiaalinen suonensisäisen varjoainetehosteisiin CT ja (B) koronan alustanut kuvan anterior vatsan osoittaa valtava sappikivien ja ylemmän vatsan prosessi, joka nosti epäily rei'itetyn sappirakon.
Ensimmäinen askel hoitoon tämän potilas vakauttava hänen vitals vuonna tehohoidossa. Useita veriyksiköitä annettiin. Ylemmän ruoansulatuskanavan tähystys paljasti mahanportin ahtauma ja postpyloric pohjukaissuolihaava ilman merkkejä jatkuvasta verenvuodosta.
Jälkeen vakauttava potilas hän koki tutkivaa laparotomy. Leikkauksen oli epäilyttävä prosessi oikeassa ylävatsassa. Mitä suurempi omentum ja maksan taipumisen paksusuolen adhesed maksaan. Asteittainen mobilisaatio oli tarpeen tunnistamiseksi sappirakon. Merkittävästi laajentunut sappirakko todettiin. Kudokset tällä alalla oli erittäin vaikea ja fibrosed. Samanlaisia ​​vihamielinen olosuhteissa havaittiin alueella pohjukaissuolen. Tässä vaiheessa etiologiassa tässä prosessissa oli epäselvä. Sappirakon seinä avattiin Diatermialaitteen ja hirviömäistä kivi ympäröi kapea märkivä helma tehtiin näkyväksi. Jotta päästä käsiksi tähän sappikivien, leikkely poistaen osia sappirakon seinämän edellytettiin. Lopuksi käyttäen lusikalla törkeää, hajanainen sappikivi poistettiin. Paino kivi oli 180 grammaa; koko kootaan kivi oli 12,5 x 5,5 x 5 cm: n (kuvio 2). Kun olet purkanut sappikivien merkittävä vika etummaisen pohjukaissuolen seinään tunnistettiin (kuvio 3). Koko tämä puute oli noin 3 x 4 cm. Tämän johdosta ja autio kudoksen kunto, mobilisointi pohjukaissuolen suora sulkemisen vika oli mahdotonta. Siksi vaihtoehtoista lähestymistapaa tarvitaan. Tämän ensinnäkin virtsarakon kanavaan on sijoitettu ja Fogarty-katetri, jota käytetään tunnistamaan ampulla ja Vater. Seuraavaksi transduodenal papillotomy suoritettiin ja sappitiekivistä tutkittiin. Polku sappitiekivistä voitaisiin seurataan tulehtunut ja vaurioitunut hepatoduodenal nivelside. Tämän liikkeen choledochotomy oli mahdollista ja purkamisen T-putki asetettiin. Choledochotomy sulkeminen suoritettiin käyttäen monofilamentti resorb kykenee ommel 4-0 ja lopussa menettelyn T-dreenin exteriorized läpi oikeassa yläkulmassa vatsan (kuvio 4A). Saavuttaakseen vika sulkeminen pohjukaissuolen distaalisen mahalaukun transection kanssa pyörimisen transected vatsan päälle pohjukaissuolen vika suoritettiin (kuva 4). Tätä tarkoitusta varten on, sitä suurempi kaarevuus leikattiin mahanportin kohti mahalaukun rungon, ja maha transected tasolla on incisura käyttäen lineaarista nitoja (kuvio 4B), säilyttäen samalla oikealla gastroepiploic valtimon ja laskimon. Alhaisemman kaarevuus vatsa oli myös täysin liikkeellä. Verisuonten perfuusio vatsassa oli erinomainen, koska säilynyt gastroepiploic arcade. Alkaen kallon reunasta pohjukaissuolen vika, joka on enterotomy proksimaalisen pohjukaissuolen suoritettiin jakamalla mahanportin kanava ja antrum käyttämällä diathermy (kuvio 4C). Asettamisen jälkeen useat oleskelua ompelee transected distaalinen vatsa oli anastomosed pohjukaissuolen vika kääntämällä distaalinen vatsa ja lähentämällä pohjukaissuolen vika (kuvio 4D, E). Tästä johtuen liikkumavaraa vika kokonaan piiriin rotateddistal vatsaan. Päällekkäin distaalinen vatsa pexied että Gerota n kojelauta useiden tikit (kuvio 4F) ja Jackson-Pratt drain sijoitettiin lähelle anastomosis. Jälleenrakentaminen ruoansulatuskanavassa suoritettiin käyttäen retrocolic lähestymistapa mukaan Billroth II käyttäen ensimmäistä tyhjäsuolen lenkki, tuovissa silmukka oli varsin lyhyt. Kuva 2 kootaan sappikivien. Kuivunutta ja kootaan sappikivien oli aluksi koko 12,5 x 5,5 x 5 cm; mittakaavajana 2 cm.
Kuvio 3 Intraoperative tilanne pohjukaissuolen tunkeutuminen aiheuttama valtava sappikivien. Koko tämä puute oli noin 3 x 4 cm. Tämän vuoksi ja huono kudosolosuhteissa, mobilisointi pohjukaissuolen ja suora sulkeminen vika oli mahdotonta.
Kuvio 4 kaavamainen kuva, jossa suoritetaan gastroduodeno-plasty kattaa suuren pohjukaissuolen vika, jonka distaalinen osa transected vatsa. Ensimmäinen T-putki on sijoitettu yhteisen sappitiehyen purkaa pohjukaissuolen (A). Mobilisoida mahanportin antrumiin mahalaukun transected tasolla kulmikas incisure käyttämällä lineaarista nitoja (B.) Alhaisemman kaarevuus vatsa on täysin liikkeellä. Ja suurempi kaarevuus liikekannalle säilyttäen oikean gastroepiploic aluksia. Alkaen kallon reunasta pohjukaissuolen vika etuseinässä proksimaalisen pohjukaissuolen laajalti avataan jakamalla mahanportin kanava ja antrum (C). Distaalinen transected mahan ja pohjukaissuolen vika approksimoidaan 180 asteen kierto distaalisen vatsa (D). Takaseinä anastomoosin on ommellut yhden ompeleita. Corner silmukkaa sijoitetaan ja etuseinä on suoritettu käyttäen keskeytyy ompeleet (E). Nitojan linja distaalisen transected vatsa vahvistaa seroserosal oversewing. Jälleenrakentaminen ruoansulatuskanavan suoritetaan retrocolic muodin mukaan Billroth II käyttäen ensimmäistä tyhjäsuolen lenkki, tuovissa silmukka pysyy lyhyt (F).
Potilaan postoperatiivisen vaiheen sujui. T-putki puretaan sapen järjestelmä tyhjennys litraksi bile päivässä. Ei ollut todisteita siitä, pohjukaissuolen fisteli potilaan koko sairaalassa. Leikkauksen jälkeisen cholangiography osoitti mukavalta sappitiehyen järjestelmän hyvän virtauksen pohjukaissuoleen. T-putki poistettiin leikkauksen päivänä kaksitoista. Potilas siedetty suullisen ruokavalio hyvin päästölähteiden kotiin.
Fullow-up gastroskopia suoritettiin kuuden viikon kuluttua ensimmäisen leikkauksen. Se oli mahdollista tutkia pohjukaissuoleen käyttämällä taaksepäin intubaatio afferenttien osa on Billroth jälleenrakentamiseen. Anterior pohjukaissuolen seinään alueella edellisen vika oli selkeästi ja koepaloja otettiin histologista arviointia. Havainnot osoittivat normaali maha- ja pohjukaissuolen limakalvon. Pitkäaikainen anemia oli ratkaistu. Seerumin gastriinitasoja osoitettiin olevan normaalin rajoissa (39 pg /ml: normaalin rajoissa < 108 pg /ml), kun potilas oli protonipumpun estäjät. 6 kuukauden jälkeen tämä tutkimus toistettiin ja jälleen normaalilla alueella (53 pg /ml) ilman protonipumppujen estäjiä neljä viikkoa.
Keskustelua
tapaus on merkittävä johtuu kiven koon ja laajentamiseen pohjukaissuolen vika. Tietääksemme tämä on ensimmäinen kerta, pohjukaissuolen vika tämän koon ja sijainnin katettiin käyttämällä osaksi transected distaalisen vatsaan. Ulottuvuus noudetun kivi, kooltaan 12,5 x 5,5 x 5 cm ja paino 180 grammaa tekevät harvinaisuus. Suurin kivi dokumentoitu kirjallisuudessa koko oli 10 cm [2]. Bouveret oireyhtymä, jossa kuvataan oireita, jotka liittyvät ylemmän suolen sappikivien tukos oli ensimmäinen kuvattu 17 vuosisadan mukaan Bartolin. Myöhemmin Leon Bouveret julkaistu kahdessa tapauksessa Revue de Medicine vuonna 1896 [3]. Vuoteen 1993 asti noin 300 tapauksia on raportoitu kirjallisuudessa [4].
Meidän tapauksessamme potilas kärsi postprandial täyteläisyys oireena suolitukoksen vain pari päivää ennen akuuttia tapahtumaa. Diagnoosi tehtiin tähystys aikana verenvuotosokin. Sappikivi liittyvä verenvuoto on aiemmin kuvattu vain muutamia tapauksia. Tietenkin osana kivi levinneisyys verenvuotoa sappirakon pohjukaissuolen seinään tai kystisen valtimo voi syntyä [2, 4, 5, 6, 7]. Endoskooppinäytön voi johtaa väärään tulkintaan diagnosoimiseksi vain läpitunkeva pohjukaissuolihaava mahahaava [8].
Yleensä kun pohjukaissuolen tunkeutuminen sappikivien esiintyy kiven koko on yleensä vain noin 2,5 cm halkaisijaltaan ja yleensä johtaa sappikivien ileus [9] . Tuloksena cholecystoduodenal avanne voidaan usein sulkea suoraan ommelta korjaus. Suurempi kudosta virheitä anterior pohjukaissuolen seinään (> 3 cm) ovat ongelmallisia, varsinkin kun mobilisointi pohjukaissuolen mukaan Kocher liikkumavara on mahdotonta johtuu tulehduksellinen kudoksen olosuhteet [1, 10, 11] Useita erilaisia ​​kirurgisia tekniikoita pohjukaissuolen sulkeminen on on kuvattu [1, 12, 13]. Klassinen kirurginen tekniikka, Graham patch [14], ei ollut tässä tapauksessa mahdollista, koska vian koosta. Jani et ai. osoitettiin mahdollinen satunnaistetussa tutkimuksessa 100 potilaalla, joilla pohjukaissuolen perforaatio ja vika koko 2-3 cm että käyttämällä joko Graham laastari tai omentum tulppa että omentum johto vähemmän postoperatiivisen vuodot ja yleinen vähentynyt kuolleisuutta [15]. Siksi omentum pistoke on lupaava hoito lähestymistapa pohjukaissuolen perforaatio kokoa 2-3 cm. Kuitenkin tässä tapauksessa vika ylitti tämän ulottuvuuden ja käyttämällä omentum tulppa olisi johtanut loppuun tukkeuma pohjukaissuolen. Vuonna 2009 Lal et al. kuvataan menetelmä putken pohjukaissuolen hallinnointia varten jättiläinen pohjukaissuolen perforaatio. Tämä ryhmä raportoi tuloksista 20 hoidetuilla potilailla gastroduodenostomy ja valuttamalla ruuansulatusnesteissä asettamalla mahalaukun, taaksepäin pohjukaissuoliletkuun ja lisäämällä lisäksi tyhjäsuolen syöttöputken ja oli suuri tulos. Ensimmäinen askel tähän kirurginen lähestymistapa oli Kocher liikkumavaraa pohjukaissuolen laskeva jännitys Korjauspaikalla [16], tämä ei ollut mahdollista meidän tapauksessamme, me tarvitaan riittävä määrä hyvin käyttöönotetut kudoksen kattaa vika ja siksi käyttöön ja transected mahaportin antrumiin ja käytti sitä läppä sijaan.
Tämä tekniikka ei toistaiseksi ole mainittu kirjallisuudessa, ja siksi pidämme siitä ainutlaatuisen. Periaatteet purkamiseen pohjukaissuolen ja saavuttaa häiriötön anastomosis säilyvät tämän kirurginen tekniikka. Purku pohjukaissuolen saavutetaan sappi tyhjennys käyttämällä T-putkeen ja jakamalla vatsaan. Vuoteen transecting distaalinen vatsa ruoan kulkua vältetään ja kriittinen anastomosis pohjukaissuolessa vain on yhteydessä haiman eritystä. Aikaisemmin on kuvattu menetelmiä saman tavoitteen saavuttamiseksi ovat mahalaukun resektio, mahan osio nitomalla, gastroenterostomy tai choledochojejunostomy tai valuttamalla mahan ja pohjukaissuolen [10, 11, 17]. Edelleen lähestymistavat hoidettaessa pohjukaissuolen vikoja käyttämällä Roux-en-Y rekonstruktioita tai pedicled vatsaan läpän. Tähän asti tämä menetelmä on vain tutkittu kokeellisesti [12, 18]. Meidän lähestymistapa käytimme pedicled distaalinen vatsa, joka johtaa erittäin hyvä tulos. Jopa äärimmäisissä tulehtunut olosuhteissa pohjukaissuolen alueella, vatsa ei yleensä vaikuta. Ratkaiseva edellytys suorittaa gastoduodeno-plasty on eheyden oikean gastroepiploic arcade. Säilyttämällä nämä alukset, lähes mitään osaa mahan voidaan käyttää kattamaan pohjukaissuolen seinään vika. 180 ° pyörimisen vatsa ei vaikuta mahassa perfuusiota milloin tahansa.
Rekonstruktio ruoansulatuskanavassa oli tarkoituksellisesti suoritettiin käyttäen ensimmäistä tyhjäsuolen silmukka mukaan Billroth II
modifikaatioon von Mikulicz-Radecki
. Tämä gastrojejunostomialetkua mahdollistaa pohjukaissuolesta saavutetaan endoskooppisesti käyttämällä taaksepäin tekniikkaa. Kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen suoritimme seurannan tähystys; sokea pää pohjukaissuolen, joka kuuluu distaalinen vatsa voidaan helposti käsiksi. Transduodenal sphincteroplasty oli laajalti patentti- ja helposti catherterized. Alalla on gastroduodeno-plasty ei limakalvojen tulehdusta tai haavaumia ei havaittu ja normaali histopatologia oli raportoitu rutiiniseurantakäytäntöjä koepaloja
Mahdollinen kritiikki tämä tekniikka on muuttaminen patofysiologisia oloja uusissa pohjukaissuolessa jälkeen gastroduodeno-plasty . Johtuen suora kosketus mahanportin antrumlimakalvolla alkaliseen pohjukaissuolen eritteiden merkittävä kasvu gastriini stimulaatio voisi odottaa johtavan lisääntynyt riski maha- vaurioita maha anastomoosissa tai tyhjäsuolessa. Tätä hypoteesia tukee eläinkokeissa on patofysiologian haavaumia mahalaukussa suoritettiin 70: n ja 80: n [19]. Kuitenkin meidän tapauksessamme me kohtelisimme potilaan kanssa 6 viikon protonipumpun estäjä lääkitys; seuraa tätä lääkitystä lopetettiin. Seerumin gastriinitasoja otettu 6 viikon ja 6 kuukauden molemmat paljasti normaalia tasoa; Siksi voimme päätellä, että odotettu vaikutus ei ole merkittävä.
Johtopäätös
Tämä on ensimmäinen kuvaus kattaa suuren pohjukaissuolen seinään vika (> 3 cm) suorittamalla gastroduodeno-plasty kanssa pyörimisen transected vatsa on tapauksessa, jossa pohjukaissuoli ei voida mobilisoida jota Kocher liikkumavaraa.
suostumus
osiossa olisi esitettävä selvitys vahvistaa, että potilas on antanut suostumuksensa Case raportoi julkaista. Toimituksessa voi pyytää kopiot tietoista suostumusta asiakirjat milloin tahansa. Suosittelemme seuraavaa sanamuotoa käytetään suostumusta kappale "Kirjallinen suostumus saatiin potilaasta julkaistavaksi Case kertomuksen ja siihen mahdollisesti liittyvät kuvat. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jota Editor-in-Chief tämän lehden. "Jos potilas on kuollut, niin suostua julkaistavaksi on haettava lähiomaiset potilaan. Jos potilas on alaikäinen, tai pysty antamaan suostumustaan, sitten suostumus on haettava huoltajien potilaan. Näissä tapauksissa lausuman "suostumus" osan käsikirjoitus olisi muutettava.
Julistukset
Kiitokset
Kiitämme Nicole Kirchwehm ja Esther Bonrath Kriittisesti luet paperi.
Kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 4 Kilpailevat edut
Kirjoittajat ilmoittavat, että ne ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät maksuosuudet
MB, HS, RR ja MU vastaanotettu ja seurasi potilasta; MU kirjoitti käsikirjoituksen. MB toiminut ja HS, RR ja MU osallistui toimintaan ja seurantaan. MB, HS, RR auttoi laatimaan käsikirjoituksen. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Endocytoscopic havainnot lymfoomat että stomach
• Mahalaukun stimulaatio: vaikutuksen sähköiset parametrit mahalaukun tyhjenemiseen valvonta- ja diabeettisen rats