Gastroduodena-plasty vykonané distálnej žalúdočnej transection.- novú techniku ​​pre veľké dvanástnikové defekt closure

gastroduodena-plastikou vykonané distálnej žalúdočnej transection.- novú techniku ​​pre veľkú uzavretie dvanástnikové defektu
abstraktné
Úvod
dvanástnikové vredy lézií môže predstavovať chirurgický problém, a to najmä v prípade, že steny dvanástnika je chronicky zapálené, defekt presahuje priemer 3 cm a vredy sa nachádza v druhej časti dvanástnika.
pacienta a spôsob
predstavujeme prípad 70-ročný muž, ktorý trpel 3 x 4 cm dvanástnikových chyby spôsobené dvanástnika tlaku nekrózy v dôsledku cm žlčový kameň 12,5 x 5,5 x 5. Navyše, tento kameň spôsobil črevnej obštrukcie (Bouveret syndróm) a krvácanie so známkami šoku. Vedľa extrakcia žlčových kameňov, spoločný žlčovod bol vyčerpaný T-trubice a dvanástnika uzáver vada bola vykonaná pomocou gastroduodena-plastikou a Bilroth II gastroenterostomy. Pooperačná fáza bola bez komplikácií. Rekonštruovaný dvanástorníka bola endoskopicky prístupný a nevykazuje žiadne patologické nálezy na nadväzujúcich
Záver
rekonštrukcie veľkého defektu (> 3 cm). Druhé časti dvanástnika je bezpečne vykonateľné pomocou gastroduodena-plastikou , Kritická gastroduodenálnej anastomóza môže byť chránená dvanástnika dekompresie, dosiahne tým, že umiestni T-trubice v spoločnom žlčovodu.
Kľúčové slová
dvanácterníkovými defekt Bouveret syndróm gastroduodena-plasty Úvod
Zatiaľ čo drvivá väčšina dvanástnikových s ulcerózna lézií s rozsahom chyby od 1 do 2 cm v priemere môže byť pomerne bezpečne utesnený primárnym chirurgickom uzavretí, defekty veľké tkaniva (viac ako 3 cm), a to najmä v druhej časti dvanástnika, sú osobitnou výzvou v brušnej chirurgie. Ak sa veľké dvanástnikové defekty v kombinácii s chronickým zápalom, nástenná mobilizáciu dvanástnika u Kocher manévru, aby sa dosiahlo bez napätia línie stehu, sa stáva takmer nemožné. Z tohto vzácneho, ale kritickej situácii, technik chirurgickej praxi je použitie rekonštrukcii Roux-en-Y, omentální patch-plasty, jejunálnu Serózna opravu a žalúdočné transection pomocou zošívačky alebo ďalej vypúšťanie do dvanástnika a žalúdka pomocou katétrov, v kombinácii s možnou žlč odvodnenie sa odporúča [1]. Opísaný nový prístup využívajúci techniku ​​gastroduodena-plastikou pomocou prerezať distálna časť žalúdka uzavrieť veľký defekt prednej steny duodena v druhej časti dvanástnika po žlčových kameňov erózii a prenikaniu vedúce k žalúdočnej obštrukcie (Bouveret je syndróm) a hemoragický šok.
Kazuistika
Opisujeme prípad 70-ročného pacienta mužského pohlavia, ktorý bol prijatý cez pohotovosť s diagnózou synkopy potom, čo sa zrútil doma. Minulosť anamnézy zahrnuté diabetes typu II, ischemickú chorobu srdca s históriou PTCA a pred infarktom myokardu, ako aj chudokrvnosť neznámej etiológie diagnostikovaná pred 9 mesiacmi skôr. Okrem toho, že pacient trpel pocitu plnosti postprandiálnu priebehu niekoľkých dní pred prezentáciou. Krvné testy ukázali značné anémia (hemoglobín: 5,5 g /dl; normálnych hodnôt: 10 - 13 g /dl). Pri počítačovej tomografii odhalil bilaterálnej mandibulárnej fraktúru (po páde doma) a horné brušnej hmoty, ktorý zvýšil podozrenie z perforovaného žlčníka (obrázok 1). Obrázok 1 najprv vykoná trauma počítačová tomografia skenovanie tela. (A) axiálne intravenóznej kontrastnej CT a (B) koronálnej preformátuje obraz predného brucha demonštrovať obrovské žlčových kameňov a hornej vnútrobrušného proces, ktorý zvýšil podozrenie z perforovaného žlčníka.
Prvým krokom v liečbe tejto pacient bol stabilizujúce jeho životné funkcie na jednotke intenzívnej starostlivosti. boli podávané viac krvných jednotiek. Horná gastrointestinálne endoskopie odhalili pylorostenózy a postpyloric dvanástnikové vredy bez známok aktívne krvácanie.
Po stabilizácii pacienta podstúpil explorativní laparotómii. Počas operácie došlo k podozrivej proces v pravej hornej časti brucha. Čím väčšia omentum a pečeňové priehyb hrubého čreva boli adhesed do pečene. Postupná mobilizácia bola povinná identifikovať žlčník. Výrazne rozšírené žlčník bol zaznamenaný. Tkanivá v tejto oblasti boli extrémne tvrdé a fibrosed. Podobné nepriateľské podmienky boli nájdené v oblasti dvanástnika. V tomto bode sa etiológia tohto procesu bol nejasný. Žlčníka múr bola otvorená s diatermia a monštruózne kameň obklopený úzkym lemom hnisavú bol vizualizovať. S cieľom získať prístup k tomuto žlčový kameň, bolo nutné disekcia s odstránením časti steny žlčníka. Nakoniec pomocou lyžice poburujúce, roztrieštený žlčový kameň bol odstránený. Hmotnosť kameňa bolo 180 gramov; veľkosť reassembled kameňa 12,5 x 5,5 x 5 cm (obrázok 2). Po extrakcii žlčových kameňov významný defekt prednej steny dvanástnika bol identifikovaný (obrázok 3). Veľkosť tejto vady bol asi 3 x 4 cm. Vzhľadom k tomu, ako aj podmienke opustené tkanív, mobilizácia dvanástnika s priamym uzavretie defektu bolo nemožné. Z tohto dôvodu bolo potrebné alternatívny prístup. K tomu najprv cystickou kanál sa nachádza a Fogarty-katéter bol použitý pre identifikáciu Vaterskej Vater. Potom sa transduodenal papilotómii bola vykonaná a obyčajný žlčovod bol preskúmaný. Cesta spoločného žlčovodu mohli byť sledované v zapálené a poškodené hepatoduodenale väzu. V nadväznosti na tento manéver choledochotomy bolo možné a dekompresiu T-trubice bol vložený. Choledochotomy uzavretie sa vykonáva za použitia monofilné resorbujú schopný steh 4-0 a na konci postupu T-drain sa vyvedené cez hornú pravej brušnej stene (obrázok 4A). Pre dosiahnutie uzavretie poruchového duodena distálneho žalúdka preťatie s otáčaním přeříznutého žalúdka cez dvanástnikové vada bola vykonaná (obrázok 4). Pre tento účel je väčšia zakrivenie sa vyreže z pyloru voči žalúdočnej tela, a žalúdok sa preťatie na úrovni incisura za použitia lineárnej stapler (Obrázok 4B), pričom je potrebné zachovať správny gastroepiploic žilu a tepnu. Menšie zakrivenie žalúdka bol tiež úplne pohyblivá. Cievne prekrvenie žalúdka bola výborná vďaka zachovalé gastroepiploic podloubí. Počnúc od kraniálneho okraja dvanástnika vady, čo enterotomie proximálneho duodena sa vykonáva tak, že sa kanál pyloru a antra pomocou diatermia (obrázok 4C). Po uvedení niekoľkých pobyt zošije transected distálnej žalúdok anastomosed do dvanástnika vady otáčaním distálneho žalúdka a dvanástnika aproximácii defekt (obrázok 4D, E). Vzhľadom k tomuto manévru vada bola úplne krytá rotateddistal žalúdka. Prekrytý distálnej žalúdočnej pexied na Gerot palubnej doske pri niekoľkými stehmi (obr 4F) a odtokom Jackson-Pratt bol umiestnený v blízkosti anastomóze. Rekonštrukcia gastrointestinálneho traktu bolo vykonané za použitia retrocolic prístupu podľa Billroth II pomocou prvej jejunálnu slučku tak, že aferentné slučka bola pomerne krátka. Obrázok 2 znovu zostavený žlčových kameňov. Vysušené a znovu žlčový kameň mal počiatočnú veľkosť 12,5 x 5,5 x 5 cm; mierka 2 cm.
Obrázok 3 intrao- situáciu dvanástnika penetrácia spôsobené obrovským žlčový kameň. Veľkosť tejto vady bol asi 3 x 4 cm. V dôsledku toho, a za podmienok chudobných tkanív, mobilizácia dvanástnika a priame uzavretie defektu bolo nemožné.
Obrázok 4 schematicky znázorňuje vyhotovenie gastroduodena-plastikou pokryť veľkú dvanástnikové defektu distálnej časti přeříznutého žalúdok. Prvý T-trubice je umiestnený do spoločného žlčovodu dekomprimovať dvanástnika (A). Mobilizovať pyloric antra žalúdka je preťatie na úrovni uhlov incisure pomocou lineárneho zošívačky (B.) na Malej Strane zakrivenie žalúdka je úplne pohyblivá. A čím väčšie zakrivenie sa mobilizuje pri zachovaní správnej gastroepiploic cievy. Počnúc od kraniálneho okraja duodenálneho defekt predná stena proximálneho duodena je široko otvorená tak, že sa kanál a pyloru dutine (C). Distálnej preťatie žalúdka a dvanástnika defekt sú aproximované rotáciou 180 stupňov distálneho žalúdka (D). Zadné steny anastomózy je šitá jednotlivými stehmi. Rohové stehy sú umiestnené, a predná stena je dokončený pomocou prerušených stehov (E). Zošívačku línia distálnej přeříznutého žalúdka je vystužená seroserosal oversewing. Rekonštrukcia gastrointestinálneho traktu, sa vykonáva v retrocolic spôsobom podľa Billroth II pomocou prvej jejunálnu slučku tak, že aferentné slučka zostáva krátky (F).
Pooperačné fáze pacienta bola bez komplikácií. T-trubice dekomprimované žlče systém vypúšťania do jedného litra žlče za deň. Nenašiel sa žiadny dôkaz o dvanástnikové fistula po celý čas hospitalizácie pacienta. Pooperačné cholangiografie ukázala všedný žlčových ciest systém s dobrým prietokom do dvanástnika. T-trubice sa odstráni na pooperačný deň dvanásť. Pacient toleroval ústnej stravy aj v mieste vypúšťania domova.
Fullow-up gastroskopia bolo vykonané šesť týždňov po počiatočnej operácii. Bolo možné skúmať dvanástnika pomocou retrográdna intubácii aferentné končatiny rekonštrukcie Billroth. Predné steny duodena v oblasti predchádzajúceho defektu bola jasne identifikovaná a biopsia boli odobraté pre histologické hodnotenie. Zistenie ukázala normálne žalúdočné a pažerákové sliznicu. Dlhotrvajúci anémia bol vyriešený. Hladiny gastrínu v sére bolo preukázané, že v normálnych medziach (39 pg /ml: normálna medze < 108 pg /ml), zatiaľ čo pacient bol na inhibítory protónovej pumpy. Po 6 mesiacoch bola táto štúdia zopakovaná a potom opäť v normálnom rozmedzí (53 pg /ml) bez použitia protónovú pumpu inhibítorov po dobu štyroch týždňov.
Diskusia
tomto prípade je pozoruhodné, vzhľadom k veľkosti a rozšírenie dvanástnika vady kameňov. Pokiaľ je nám známe, je to prvýkrát, kedy dvanástnika vada tejto veľkosti a umiestnenia bola pokrytá pomocou prevedení přeříznutého distálneho žalúdka. Rozmer načítaná kameň s veľkosťou 12,5 x 5,5 x 5 cm a váži 180 gramov, aby to rarita. Najväčší kameň predtým dokumentované v literatúre má veľkosť 10 cm [2]. Bouveret syndróm, popisujúci symptómy súvisiace s obštrukciou horných dýchacích črevnej žlčových kameňov bola prvýkrát popísaná v 17 th storočia Bartolini. Neskôr Leon Bouveret publikoval dva prípady v Revue de lekárstva v roku 1896 [3]. Až do roku 1993 o 300 prípadov boli zaznamenané v literatúre [4].
V našom prípade, že pacient trpel po jedle plnosti ako symptóm črevnej obštrukcie len pár dní pred akútnej príhode. Diagnóza bola stanovená endoskopicky počas hemoragickej šoku. Žlčový kameň krvácanie spojené bol už predtým opísaný len v niekoľkých málo prípadoch. Samozrejme, že v rámci kamennej prieniku krvácanie zo žlčníka, môže vzniknúť steny duodena alebo z cystickou tepny [2, 4, 5, 6, 7]. Endoskopický obraz môže viesť k nesprávnej interpretácii diagnostikovanie len prenikajúce dvanástnikového žalúdočný vred [8].
Zvyčajne, keď dvanástnikové penetrácia pomocou žlčový kameň dochádza veľkosť kameni je zvyčajne len asi 2,5 cm v priemere a zvyčajne má za následok nepriechodnosti čriev žlčových kameňov [9] , Výsledný cholecystoduodenální fistuly môžu byť často uzavretý priamym opráv šitie. Väčšia defekty tkaniva z prednej steny dvanástnika (viac ako 3 cm) sú problematické, a to najmä pri uvoľnení prostriedkov z dvanástnika Kocher manévru je nemožné vzhľadom k podmienkam zápalových tkanív [1, 10, 11] Množstvo rôznych chirurgických techník pre duodenálneho uzavretie mať boli popísané [1, 12, 13]. Klasická chirurgická technika, Graham náplasť [14], nebolo možné v tomto prípade vzhľadom k veľkosti defektu je. Jani et al. preukázaná v prospektívnej randomizovanej štúdii 100 pacientov s dvanástnikovým perforácie a závady veľkosti 2 až 3 cm, ktoré buď pomocou Graham opravu alebo omentum zástrčku, ktorá opony zátka vedie k menšej pooperačnej netesnosti a celkovo sa znížila mortalitu [15]. Preto je omentum zátka je sľubným prístupom pre liečbu dvanástnikové veľkosti perforácie 2 až 3 cm. Avšak v tomto prípade je vada prekročení tejto dimenzie a za použitia omentum zástrčka by viedlo k úplnej upchatiu dvanástnika. V roku 2009 Lal a kol. opísal spôsob rúrky duodenostomy pre riadenie obrie dvanástnikového vredu perforácie. Táto skupina vykazovala výsledky 20 pacientov liečených gastroduodenostomy a vypúšťanie tráviacej tekutiny umiestnením žalúdka, retrográdna dvanástorníka trúbku a vkladanie dodatočne jejunálnu sondu a mal veľký výsledok. Prvý krok v tomto operačného prístupe bol Kocher manéver duodena klesajúci napätia v mieste opravy [16], to nie je možné, v našom prípade sme požadovali dostatočné množstvo účinne mobilizovaných tkanivového materiálu na pokrytie defektu, a preto uvoľnené a preťatie pyloric dutine a používal to ako plachtou namiesto.
Táto technika doteraz nebola spomenutá v literatúre a preto považujeme za unikátny. Princípy dekompresie do dvanástnika a dosiahnutie bez napätia anastomózy sú chránené touto operačný technikou. Dekompresie dvanástnika je dosiahnuté žlčové vypúšťanie za použitia T-trubice a tak, že sa žalúdok. Tým transecting distálnej žalúdok sa zabráni priechod potravy a kritické anastomózy do dvanástnika má jediný kontakt s pankreasu sekréty. Vyššie opísané metódy na dosiahnutie rovnakého cieľa zahŕňajú resekcii žalúdka, žalúdočné oddiel zošívanie, gastroenterostomy, alebo choledochojejunostomy alebo vypustením žalúdka a dvanástnika [10, 11, 17]. Ďalšie prístupy v liečbe dvanástnikových vady používate Roux-en-Y rekonštrukcia alebo pediklovaným žalúdočné klapku. Až doteraz druhá metóda má iba bola skúmaná experimentálne [12, 18]. V našom postupe sme použili pediklovaným distálneho žalúdka, čo vedie k veľmi dobrému výsledku. Aj v extrémnych podmienkach zapálených dvanástnikové oblasti žalúdka je zvyčajne nie je ovplyvnená. Rozhodujúcou podmienkou pre vykonanie gastoduodeno-plastikou je integrita pravého gastroepiploic podloubí. Zachovaním týchto lodí, takmer akákoľvek časť žalúdka, môže byť použitá na pokrytie steny duodena vadu. 180 ° otočenie žalúdka nemal vplyv na žalúdok prekrvenie kedykoľvek.
Rekonštrukcia tráviaceho traktu bola zámerne vykonaná pomocou prvej jejunálnu slučku podľa
Billroth II na modifikáciu von Mikulicz-Radecki
. To umožňuje gastrojejunostomy duodenum má dosiahnuť pomocou endoskopicky retrográdna techniky. Šesť týždňov po operácii sme vykonali nadväzujúce endoskopiu; slepý koniec dvanástnika, ktorý sa vzťahuje na distálnej žalúdka by mohla byť ľahko prístupná. Transduodenal sphincteroplasty bol široko patent a ľahko catherterized. V oblasti gastroduodena-plastikou neboli pozorované žiadne zápal sliznice alebo vredy a normálne histopatológia bola hlásená z biopsiou rutinných sledovacích
Možno kritika tejto techniky je zmena patofyziologických podmienok vnútri v novom dvanástorníka po gastroduodena-plastikou , Vzhľadom k priamemu kontaktu pyloru antra sliznice alkalické dvanástnikových sekrétu by bolo možné očakávať výrazné zvýšenie gastrínu stimulácia vedie k zvýšenému riziku peptických lézií v gastrointestinálnom anastomózy alebo jejune. Táto hypotéza je podporená štúdií na zvieratách na patofyziológii vzniku vredov vykonaných v 70. a 80. rokoch [19]. Avšak, v našom prípade sme liečili Pacient s 6 týždňoch medikácie inhibítor protónovej pumpy; Nasledujúce tento liek bola ukončená. Hladiny sérového gastrínu prijaté na 6 týždňov a 6 mesiacov, a to ako odhalil normálnej hladiny; Preto sme došli k záveru, že očakávaný efekt nie je významný
Záver
Jedná sa o prvý opis pokryť veľké steny duodena defekt (viac ako 3 cm). Prevedením gastroduodena-plastikou s rotáciou přeříznutého žalúdka v A prípad, kedy dvanástnika nemohol byť mobilizované na Kocher manévru.
súhlas
Táto časť by mala poskytnúť výpoveď potvrdiť, že pacient dal svoj súhlas pre prípad správy musí byť zverejnené. Redakcia si môže vyžiadať kópie informovaného súhlasu dokumentácie kedykoľvek. Odporúčame nasledujúce formulácie sa používa pre daný úsek súhlasu: "Písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta po zverejnení tejto správy prípadu a prípadných sprievodných obrázkov. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu. "Keď zomrel pacient, potom súhlas na zverejnenie je potrebné žiadať od najbližší príbuzný pacienta. V prípade, že pacient je menšie, alebo nie je schopný poskytnúť súhlas, potom súhlas je potrebné hľadať od rodičov alebo zákonných zástupcov pacienta. V týchto prípadoch je údaj v sekcii "súhlas" z rukopisu by mala byť zodpovedajúcim spôsobom zmeniť.
Deklarácia
Poďakovanie
Ďakujeme Nicole Kirchwehm a Esther Bonrath pre kriticky preskúmať náš papier. Originál
autorov predložené súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na pôvodných predložených súborov autorov pre obrazy. "Pôvodný súbor obrázku 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff autorov 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff Autori pôvodnej súbor Obrázok 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff autorského pôvodného súboru pre obrázok 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff autorov pôvodný súbor na obrázku 4 Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy
príspevky autorov
MB, HS, RR a MU obdržali a nasledoval pacienta .; MU napísal rukopis. MB prevádzkované a HS, RR a MU sa zapojila do prevádzky a sledovania. MB, HS, RR pomohol navrhnúť rukopis. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Endocytoscopic zistenie lymfómov žalúdka
• Žalúdočné stimulácia: Vplyv elektrických parametrov na vyprázdňovanie žalúdka v kontrolných a diabetických krýs