Gastroduodeno-пластику в исполнении дистального желудка transection.- Новая техника для больших перстной дефект closure

Gastroduodeno-пластикой в ​​исполнении дистального желудка transection.- новую технику для большого закрытия дефекта двенадцатиперстной кишки
Аннотация
Введение
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки поражений может представлять собой хирургическую проблему, особенно если перстной стенка хронически воспаленной, дефект превышает диаметр 3 см и изъязвление расположена во второй части двенадцатиперстной кишки.
пациента, так и метод
Мы представляем случай 70-летний мужчина, который страдал от 3 х 4 см двенадцатиперстной кишки, вызванные дефектом двенадцатиперстной некроза давления вследствие желчнокаменной см 12,5 х 5,5 х 5. Кроме того, этот камень вызвал непроходимость кишечника (синдром тахикардия) и кровотечение с признаками шока. Кроме экстракции желчный, общий желчный проток был осушен с помощью Т-образной трубки и закрытие двенадцатиперстной кишки дефект был выполнен с помощью gastroduodeno-пластикой и Бильрот II желудочно-кишечных. Послеоперационный фаза была небогата. Реконструированный двенадцатиперстной кишки была эндоскопически доступной и не показали никаких патологических изменений по итогам
Заключение
реконструкции большого дефекта (> 3 см). Второй части двенадцатиперстной кишки смело выполнимы gastroduodeno-пластикой , Критическое гастродуоденальное анастомоз может быть защищена перстной декомпрессию, что достигается путем размещения Т-образную трубку в общий желчный проток. Синдром Gastroduodeno-пластику Введение
Ключевые слова этого
дуоденальной дефект тахикардия
В то время как подавляющее большинство язвенных поражений двенадцатиперстной кишки с диапазоном дефектов от 1 до 2 см в диаметре может быть относительно надежно герметизируют с помощью первичного хирургического закрытия, большие дефекты тканей (> 3 см), особенно во второй части двенадцатиперстной кишки, представляют собой особую проблему в висцеральной хирургии. Если большие дефекты двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим воспалением, стенной мобилизации двенадцатиперстной кишки с помощью маневра Кохера, чтобы достичь без натяжения линии шва, становится практически невозможным. Для этой редкой, но критической ситуации, хирургические методы практики, как использование Ру-ан-Y реконструкции, сальниковой патч-пластику, тощей серозная патч и рассечение желудка с помощью степлера или, кроме слива двенадцатиперстной кишки и желудка с помощью катетеров, в сочетании с возможным желчь дренаж рекомендуется [1]. Здесь мы опишем новый подход, использующий методику gastroduodeno-пластике с использованием пересечённого дистальной части желудка, чтобы закрыть большой дефект передней стенке двенадцатиперстной кишки во второй части двенадцатиперстной кишки следующие желчный эрозии и проникновения, ведущих к желудочным выпускному обструкции (тахикардия синдром) и геморрагический шок.
Клинический случай
Мы сообщаем случай 70-летнего пациента мужского пола, который был принят через отделение неотложной помощи с диагнозом обморока после того, как развалился у себя дома. Прошлое истории болезни включали диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца с историей ангиопластики, а до инфаркта миокарда, а также анемия неясной этиологии диагностировано 9 месяцев назад раньше. Кроме того, пациент страдал от чувства постпрандиальной полноты в течение нескольких дней до начала презентации. Работа крови показали значительное анемия (гемоглобин: 5,5 г /дл; нормальные значения: от 10 до 13 г /дл). Компьютерная томография показала двусторонний перелом нижней челюсти (после падения у себя дома) и верхней брюшной массы, что вызывает подозрение о перфорированного желчного пузыря (рисунок 1). Рисунок 1 Сначала выполняется травма компьютерная томография тела. (A) Осевая внутривенное контрастная КТ и (В) корональной переформатирован изображение передней брюшной полости демонстрируют огромный жёлчный камень и верхний брюшной процесс, который вызывает подозрение о перфорированного желчного пузыря.
Первый шаг в лечении этого Больному стабилизации его жизненно важные органы в отделении интенсивной терапии. Несколько единиц крови были введены. Верхних отделов желудочно-эндоскопия выявили стеноз привратника и postpyloric язва двенадцатиперстной кишки без признаков активного кровотечения.
После стабилизации пациента ему была сделана эксплоративной лапаротомии. Интраоперационно был подозрительный процесс в правой верхней части живота. Большим сальником и печеночного изгиба толстой кишки были приставшей к печени. Постепенная мобилизация должна была определить, желчного пузыря. Было отмечено Значительно расширен желчного пузыря. Ткани в этой области были чрезвычайно трудно и fibrosed. Подобные неблагоприятные условия были найдены в области двенадцатиперстной кишки. На данный момент этиология этого процесса было неясно. Стенки желчного пузыря была открыта с диатермией и чудовищный камень, окруженный узкой гнойного подола визуализируется. Для того чтобы получить доступ к этому желчнокаменной, требовалось препарирование с удалением участков стенки желчного пузыря. Наконец с помощью ложки возмутительно, фрагментарный желчнокаменная был удален. Вес камня составлял 180 граммов; размер камня был повторно собраны 12,5 х 5,5 х 5 см (рисунок 2). После извлечения жёлчный камень существенный дефект передней стенке двенадцатиперстной кишки был идентифицирован (рисунок 3). Размер этого дефекта было около 3 х 4 см. В связи с этим и к состоянию пустынной ткани, мобилизация двенадцатиперстной кишки с прямым закрытием дефекта было невозможно. Поэтому был необходим альтернативный подход. Для этого, во-первых кистозная канал был расположен и Фогарти-катетер был использован для идентификации ампула Vater. Далее transduodenal папиллотомия проводили и общий желчный проток был исследован. Путь общего желчного протока может быть прослежен в воспаленной и поврежденной гепатодуоденальной связки. После этого маневра холедохотомия было возможно и распаковке Т-была вставлена ​​трубка. Холедохотомия закрытие проводили с использованием мононити рассасывание шовного материала, способного 4-0 и в конце процедуры Т-дренажный была выводили через верхнюю правую стенку брюшной полости (фиг.4А). Для достижения закрытие дефекта двенадцатиперстной кишки дистальной желудка рассечения с вращением пересечённого желудка над двенадцатиперстной кишки дефект был выполнен (рисунок 4). Для этой цели, тем больше кривизна отсекали от привратника в сторону тела желудка, и желудок рассекают на уровне incisura с использованием линейного степлер (рис 4б), при этом сохраняя правой желудочно артерии и вены. Чем меньше кривизна желудка была также полностью мобилизованы. Сосудистый перфузии желудка была отличная благодаря сохранившейся желудочно-сальниковый пассаж. Начиная с черепно-мозговой края дефекта двенадцатиперстной кишки, энтеротомия проксимального двенадцатиперстной кишки проводили делением пилорического канала и Антрум использованием диатермии (рис 4в). После размещения нескольких пребывания швов перерезанного дистальной желудок анастомозировали к перстной дефекта путем поворота дистального желудка и двенадцатиперстной кишки приближая дефект (рис 4D, E). Из-за этого маневра дефект был полностью покрыт rotateddistal желудка. Перекрывающийся дистальной желудка pexied к фасции Герота по нескольким stiches (рис 4F) и стоком Джексона-Пратта был помещен близко к анастомоза. Восстановление желудочно-кишечного тракта проводили с использованием позадиободочный подход в соответствии с Billroth II с использованием первого тощей петлю так, чтобы петля афферентный был весьма коротким. Рисунок 2 перекомпонованы жёлчный камень. Обезвоживанию и вновь желчнокаменная имел начальный размер 12,5 х 5,5 х 5 см; Шкалы 2 см. Рисунок 3
интраоперационной положение двенадцатиперстной проникновения, вызванного огромным желчнокаменная. Размер этого дефекта было около 3 х 4 см. В связи с этим и плохих условий ткани, мобилизация двенадцатиперстной кишки и прямой закрытие дефекта было невозможно.
Рисунок 4 Схематическое изображение выполнения gastroduodeno-пластику, чтобы покрыть большой дефект двенадцатиперстной кишки со стороны дистальной части перерезана желудок. Во-первых Т-образная трубка помещается в общий желчный проток распаковку двенадцатиперстную кишку (A). Мобилизовать пилорического антрального желудок рассекают на уровне углового вырезки с помощью линейного степлера (б) малой кривизны желудка полностью мобилизованы. И тем больше кривизна мобилизуется при сохранении правой желудочно сосуды. Начиная от краниального края дуоденальном дефекта передней стенки проксимального двенадцатиперстной кишки широко открыт разделив пилорического канала и антрального (C). Дистальный перерезаны желудка и двенадцатиперстной дефект аппроксимированы поворотом на 180 градусов дистального желудка (D). Задняя стенка анастомоза пришивается одиночными швами. Угловые швы размещены и передняя стенка выполняется с использованием швами (E). Степлер линия дистального пересечённого желудка усиливается seroserosal oversewing. Восстановление желудочно-кишечного тракта проводят в позадиободочный моды в соответствии с Billroth II с использованием первого тощей петлю так, чтобы петля афферентный остается коротким (F).
Послеоперационная фаза пациента без осложнений. Т-образная трубка декомпрессию системы желчи осушение до одного литра желчи в сутки. Там не было никаких доказательств того, двенадцатиперстной свища на протяжении пребывания в больнице пациента. Послеоперационный холангиография показала ничем не примечательный систему желчных протоков с хорошим потоком в двенадцатиперстную кишку. Т-трубка была удалена на послеоперационный день двенадцать. Пациент терпимо устное диету хорошо в месте разряда дома.
Fullow вверх гастроскопию проводили через шесть недель после начальной операции. Удалось исследовать двенадцатиперстную кишку с помощью ретроградной интубации афферентных конечности реконструкции Billroth. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки в области предыдущего дефекта была четко определены и были взяты биопсии для гистологического оценки. Полученные данные показали, нормальный желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Давние анемия была решена. Уровни гастрина в сыворотке крови было показано, что в пределах нормы (39 пг /мл: нормальные пределы ≪ 108 пг /мл), в то время как пациент был на ингибиторы протонной помпы. Через 6 месяцев повторяли это исследование и снова в нормальном диапазоне (53 пг /мл) без использования протоном насосов ингибиторов в течение четырех недель.
Обсуждение
Этот случай примечателен из-за размера камня и расширение двенадцатиперстной кишки дефекта. Насколько нам известно, это первый случай, когда перстной дефект такого размера и расположения был покрыт с помощью транспозиции пересечённого дистального желудка. Размерность извлеченного камня с размером 12,5 х 5,5 х 5 см и весом 180 грамм делают его редкостью. Самый большой камень, ранее описаны в литературе, имеет размер 10 см [2]. Синдром Bouveret 's, описывая симптомы, связанные с верхней кишечной непроходимости желчнокаменной впервые была описана в 17 го века Bartolin. Позже Leon Bouveret опубликовал два случая в Ревю де медицины в 1896 году [3]. До 1993 года около 300 случаев не было зарегистрировано в литературе [4].
В нашем случае пациент страдал от постпрандиальной полноты как симптом кишечной непроходимости всего лишь пару дней до острого события. Диагноз был сделан эндоскопии во время геморрагического шока. Желчнокаменная связанных с кровоизлиянием было описано ранее лишь в нескольких случаях. Конечно, как часть каменного проникновения кровотечении из желчного пузыря, может возникнуть стенке двенадцатиперстной кишки или из кистозного артерии [2, 4, 5, 6, 7]. Эндоскопическое изображение может привести к неправильной интерпретации диагностировать лишь проникая двенадцатиперстной язвенной болезни [8].
Обычно, когда перстной проникновение желчных камней происходит размер камня, как правило, только около 2,5 см в диаметре и, как правило, приводит к желчнокаменной непроходимости [9] , Полученный в результате cholecystoduodenal свищ может часто быть закрыты путем непосредственного ремонта шовной. Большие дефекты ткани передней стенке двенадцатиперстной кишки (> 3 см) являются проблематичными, особенно когда мобилизация двенадцатиперстной кишки с помощью Кохера маневра невозможно из-за условий воспалительных тканей [1, 10, 11] Ряд различных хирургических методов для двенадцатиперстной закрытия имеют была описана [1, 12, 13]. Классическая хирургическая техника, Грэма патч [14], было невозможно в этом случае из-за размера дефекта. Яни и др. продемонстрирована в проспективном рандомизированном исследовании 100 пациентов с язвой двенадцатиперстной перфорация и дефектов размером от 2 до 3 см, что, используя либо патч Грэма или сальником вилку, что Сальник вилка приводит к меньшему количеству послеоперационных утечек и в целом снижает смертность [15]. Поэтому Сальник плагин является перспективным подходом для лечения двенадцатиперстной размер перфорации от 2 до 3 см. Однако в этом случае дефект превышено это измерение и используя сальнике пробка привело бы к полной обструкции двенадцатиперстной кишки. В 2009 году Лал и др. описал способ трубки дуоденостомия для управления гигантской язвы двенадцатиперстной кишки перфорации. Эта группа сообщила о результатах 20 пациентов, получавших gastroduodenostomy и осушение пищеварительные жидкости путем помещения желудка, ретроградную двенадцатиперстной трубки и вставки дополнительно тощей трубки подачи и имел большой результат. Первым шагом в этом хирургическом подходе был Кохер маневр двенадцатиперстной кишки уменьшается напряжение на участке ремонта [16], это было невозможно в нашем случае, нам требовалось достаточное количество материала, хорошо мобилизованной ткани для покрытия дефекта и поэтому мы мобилизовали и перерезаны пилорического антрального и использовали его в качестве тентом вместо.
Этот метод до сих пор не упоминается в литературе, и поэтому мы считаем его уникальным. Принципы распаковке в двенадцатиперстную кишку и достижение без натяжения анастомоз сохраняются с помощью этой хирургической техники. Декомпрессия двенадцатиперстной кишки достигается желчной осушение с использованием Т-образную трубку и путем деления желудка. По пересекающих дистального желудка прохождение пищи и избежать критического анастомоз в двенадцатиперстную кишку только имеет контакт с выделениями панкреатических. Ранее описанные способы для достижения той же цели включают резекцию желудка, раздел живот сшивание, желудочно-кишечных или choledochojejunostomy или дренированием желудка и двенадцатиперстной кишки [10, 11, 17]. Другие подходы в лечении дефектов двенадцатиперстной кишки используют Ру-ан-Y реконструкций или pedicled желудка лоскут. До сих пор последний метод не только экспериментально исследованы [12, 18]. В нашем подходе мы использовали pedicled дистального желудка, что приводит к очень хорошему результату. Даже в экстремальных условиях воспаленных дуоденальной области, желудок, как правило, не влияет. Важнейшим условием для выполнения gastoduodeno-пластику является целостность правой желудочно пассаж. Сохраняя эти сосуды, практически любая часть желудка может быть использован для покрытия двенадцатиперстной дефект стенки. 180 ° вращение желудка не влияет на перфузию желудка в любое время.
Реконструкция желудочно-кишечного тракта намеренно выполняется с использованием первого тощей цикла в соответствии с Бильрот II
в модификации фон Микулич-Radecki <бр>. Это гастроэнтероанастомоз позволяет двенадцатиперстной кишки достичь эндоскопически с помощью ретроградной техники. Через шесть недель после операции мы провели последующую эндоскопию; Глухой конец двенадцатиперстной кишки, которая покрыта дистальной желудка может быть легко доступны. Transduodenal сфинктеропластику был широко патент и легко catherterized. В районе gastroduodeno-пластикой не наблюдалось воспаление слизистой оболочки или изъязвление и нормальная гистология сообщили из рутинных биопсий наблюдения
Возможная критика этого метода является изменение патофизиологических условий внутри в новой двенадцатиперстной кишки после gastroduodeno-пластикой , Из-за непосредственного контакта пилорического антрального слизистой оболочки к щелочному дуоденальных выделениями значительное увеличение гастрина стимуляции можно было бы ожидать что приводит к повышенному риску пептических поражений желудочно-кишечного анастомоза или тощей кишки. Эта гипотеза подтверждается экспериментами на животных на патофизиологии образования язвы, проведенного в 70-х и 80-х годов [19]. Тем не менее, в нашем случае мы лечили нашего пациента с 6 недель протонного насоса ингибитора лекарств; после этого лечение было прекращено. Уровни сывороточного гастрина, принятые в течение 6 недель и 6 месяцев, как показали нормальные уровни; Поэтому мы приходим к выводу, что ожидаемый эффект не имеет существенного значения
Заключение
Это первое описание покрытия большой дефект стенки двенадцатиперстной (> 3 см). выполняя gastroduodeno-пластику с вращением пересечённого желудка в А случай, когда в двенадцатиперстной кишке не может быть мобилизованы маневра Кохера.
согласия
Этот раздел должен предоставить заявление, чтобы подтвердить, что пациент дал свое согласие для случая отчеты будут опубликованы. Редакция может запросить копии документов информированного согласия в любое время. Мы рекомендуем следующую формулировку используется для секции согласия: "Письменное информированное согласие было получено от пациента к публикации этого отчета случая и любые сопровождающие изображения. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения главного редактора Главный этого журнала. "Если пациент умер, то согласие на публикацию должно быть получено от ближайших родственников пациента. Если пациент является несовершеннолетним или не в состоянии дать согласие, то согласие должно быть получено от родителей или законных опекунов пациента. В этих случаях заявление в разделе «Согласие» рукописи должны быть внесены соответствующие изменения.
Декларациях
подтверждениях
Мы выражаем благодарность Николь Kirchwehm и Эстер Bonrath для критически пересматриваем нашу бумагу. Оригинал
Авторского представленные файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы представленных авторов для изображений. "Исходный файл на рисунке 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff Авторского 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff АВТОРЫ оригинальный файл на рисунке 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Авторского исходного файла для фигурного 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff авторов исходного файла для фигурного 4 Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что они нет конкурирующих интересов
вклад авторов
MB, HS, RR и MU полученных и затем пациента. MU написал рукопись. MB работать и HS, RR и MU участвовал в операции и последующей деятельности. MB, HS, RR помог подготовить рукопись. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Endocytoscopic выводы лимфом желудка
• Желудочный стимуляция: влияние электрических параметров на опорожнение желудка у контрольных и диабетическ…