Gastroduodeno-plastika obavlja distalnog želuca transection.- Nova tehnika za veliki dvanaesniku mana closure

Gastroduodeno-angioplastikom obavlja distalnog želuca transection.- novu tehniku ​​velikog zatvaranja dvanaesniku mana
apstraktne pregled Uvod pregled, čir na dvanaestercu lezija može predstavljati kirurški izazov, pogotovo ako je dvanaesniku zid je kronično upaljene, kvar prelazi promjera 3 cm, a gnojenje se nalazi u drugom dijelu dvanaesnika.
pacijenta, a metode pregled Mi prikazujemo slučaj 70-godišnji muškarac, koji je patio od 3 x 4 cm dvanaesnika defekt uzrokovan dvanaesnika nekrozom tlaka uslijed cm žučni 12,5 x 5,5 x 5. Osim toga, ovaj kamen izazvao crijevne opstrukcije (Bouveret sindrom) i krvarenje sa znacima šoka. Osim ekstrakcije žučnih kamenaca, zajednička žučovoda se izvuče pomoću T cijevi i dvanaesniku zatvaranje defekt obavlja gastroduodeno-angioplastikom i Bilroth II gastroenterostomy. Postoperativna faza bio je uredan. Obnovljena dvanaesnika je endoskopski dostupni i ne pokazuju patološke nalaze o follow-up pregled Zaključak
rekonstrukciju velikog kvara (+ 3 cm). Drugog dijela duodenuma je sigurno izvedivo po gastroduodeno-angioplastikom , Kritična gastroduodenalnog anastomoza može biti zaštićen dvanaesnika dekompresije, postići stavljanjem T-cijev u zajedničkoj žučovoda. Pregled Ključne riječi pregled dvanaesnika defekt Bouveret sindrom Gastroduodeno-plastika Uvod pregled, dok je velika većina dvanaesniku ulcerativnih lezija uz niz kvarova od 1 do 2 cm u promjeru može biti relativno sigurno zapečaćen od strane primarnog kirurškog zatvaranja, veliki defekti tkiva (> 3 cm), posebno u drugom dijelu duodenuma, predstavlja poseban izazov u visceralne operacije. Ako se velike dvanaesnika nedostatke u kombinaciji s kroničnom upalom zidnih, mobilizaciju dvanaesniku strane Kocher manevar, kako bi se postigla napetost bez šava liniju, postaje gotovo nemoguće. Za ove rijetke, ali kritičnoj situaciji, tehnike kirurških praksi budući koristeći Roux-en-Y rekonstrukcija, omental patch-plastična operacija, jejunal serozne krpa i želuca presijecanja pomoću klamerica ili nadalje pražnjenje u duodenum i želudac pomoću katetera, u kombinaciji s moguć žuč drenaža se preporučuju [1]. Ovdje ćemo opisati novi pristup rabeći tehniku ​​gastroduodeno-angioplastikom pomoću cestovni distalni dio želuca zatvoriti veliki nedostatak prednjeg duodenalni stijenke u drugom dijelu dvanaesnika nakon žučnih kamenaca erozije i prodiranja dovodi do izlazna opstrukcija želuca (Bouveret a sindrom) i hemoragični šok. pregled Prikaz slučaja pregled Prikazujemo slučaj 70-godišnjeg pacijenta koji je primljen kroz hitni odjel s dijagnozom sinkope nakon što se srušio kod kuće. Povijesti bolesti uključuju dijabetes tipa II, koronarna bolest srca s poviješću PTCA, a prije infarkta miokarda, kao i anemija nepoznatog podrijetla dijagnosticiran prije 9 mjeseci ranije. Osim toga, pacijent je patio od osjećaja sitosti postprandijalne tijekom nekoliko dana prije izlaganja. Pretraga krvi je pokazala značajnu anemiju (hemoglobin: 5,5 g /dl, normalne vrijednosti: od 10 do 13 g /dl). Računalo tomografija pokazala je bilateralni mandibule prijelom (nakon pada kod kuće) i gornji trbušne mase, što je otvorilo sumnje perforiranom žučnog mjehura (slika 1). Slika 1 U početku obavlja trauma tomografija skeniranje tijela. (A) Aksijalni intravenozno kontrastna CT i (B) koronarni preoblikovati slika prednjih trbuhu pokazuju veliku žučnih kamenaca i gornju trbušne proces, koji je podigao sumnju na perforiranom žučnog mjehura.
Prvi korak u liječenju ovog pacijent je stabiliziranje svoje vitalni organi u jedinici intenzivnog liječenja. Više krvi jedinice primjenjuju se. Gornjeg gastrointestinalnog endoskopija otkrila stenozu pilorusa i postpyloric čirom na dvanaestercu, bez dokaza o aktivnom krvarenja.
Nakon stabilizacije pacijenta Pretrpio istraživački laparotomije. Intraoperativno je bilo sumnjivo proces u desnom gornjem dijelu trbuha. Veća omentuma i jetrene savijanja kolona je adhesed jetre. Postupno mobilizacija je bila potrebna za identifikaciju žučnog mjehura. A značajno povećan žučni mjehur je zabilježeno. Tkiva na ovom području bili su izuzetno teško i fibrosed. Slični neprijateljski uvjeti pronađeni su u području dvanaesnika. U ovom trenutku je etiologija ovog procesa je nejasno. Žučnog mjehura zid je otvoren s dijatermija i monstruozna kamena okružena uskim gnojni rub vizualizira. Kako bi dobili pristup ovom žučni, bilo je potrebno disekcija uz uklanjanje dijela žučnog mjehura zid. Konačno koristite žlicu nemoralan, fragmentirana žučnih kamenaca je uklonjen. Težina kamena bila je 180 grama; veličina sklopljena kamena iznosila je 12,5 x 5,5 x 5 cm (slika 2). Nakon ekstrakcije žučnih kamenaca značajan kvar prednjeg dvanaesnika zid je identificiran (slika 3). Veličina ovog defekta je oko 3 x 4 cm. Zbog toga i na stanje pustom tkiva, mobilizacija duodenuma s izravnim zatvaranja defekta je nemoguće. Stoga je potreban alternativni pristup. Za to prvo cistične kanal se nalazi i fogarty-kateter se koristi za identifikaciju vaterova ampula. Dalje, transduodenal papillotomy provedena je i zajednički žučovoda je istražen. Put zajedničkog žučovoda može se pratiti u upaljenom i oštećene hepatoduodenal ligamenta. Nakon ovog manevra choledochotomy je moguće i dekompresije T-cijev je umetnut. Choledochotomy zatvaranje je izvedena pomoću monofilamentna resorbiraju stanju konac 4-0, a na kraju postupka T-odvod je izvađeno kroz gornji desni trbušne stijenke (Slika 4A). Postići grešaka zatvaranje dvanaesterac distalnog želučane transekcije uz rotaciju presječena želuca i duodenuma defekt je izveden (slika 4). U tu svrhu, to je veća zakrivljenost je izrezani iz pylorus prema želučanom tijela i želudac se presječena na razini incisura linearnog klamerica (slika 4b), dok očuvanje pravi gastroepiploic arterije i vene. Manji zakrivljenost želucu je u potpunosti mobiliziran. Vaskularni perfuzije u želucu bio odličan s obzirom na sačuvane gastroepiploic arkada. Polazeći od lubanje ruba dvanaesnika mana, An enterotomy od proksimalnog duodenuma je izvedena dijeljenjem pilorusa kanala i antruma korištenjem dijatermija (Slika 4c). Nakon postavljanja nekoliko boravka šavovima presjecanom distalni trbuh anastomosed na dvanaesnika mana okretanjem distalni želudac i približavanju duodenalni manu (Slika 4D, E). Zbog tog manevra je kvar u potpunosti pokriven rotateddistal želuca. Preklopljenom distalni želudac pexied da Gerota je opšav po nekoliko stiches (Slika 4f) i odvod Jackson-Pratt je stavljen u blizini anastomoza. Rekonstrukcija gastrointestinalnog trakta je provedena uporabom retrocolic pristup prema Billroth II upotrebom prve jejunuma petlje tako da se dovodni petlja je prilično kratko. Slika 2 sklopljena žučnih kamenaca. Osušeno i reassembled žučnih kamenaca je imao početnu veličinu od 12,5 x 5,5 x 5 cm; Ljestvica bar 2 cm.
Slika 3 Intraoperacijsko situaciju dvanaesnika penetracije uzrokovane golemim žučni. Veličina ovog defekta je oko 3 x 4 cm. Zbog toga i uvjetima slabe tkiva, mobilizacija duodenum i izravno zatvaranje defekta je nemoguće. Pregled Slika 4. Shematski prikaz izvođenja gastroduodeno-plastika pokriva veliku duodenalne nedostatak po distalnom dijelu A. presječena trbuh. Prvi T cijevi je stavljena u zajednički žučovoda za dekompresiju duodenum (A). Mobilizirati pilorusa antruma želuca presječena na razini Kutna incisure pomoću linearne klamerica (B.), to je manja zakrivljenost želudac potpuno mobilizirane. I to je veća zakrivljenost mobilizirana uz očuvanje pravih gastroepiploic žile. Počevši od kranijalnog ruba duodenum mana je prednji zid proksimalan duodenum široko otvara dijeljenjem pilorusa kanal i antruma (C). Distalni presječena želuca i duodenuma su nedostatak aproksimirati rotacije 180 stupnjeva distalnog želuca (D). Stražnja stijenka anastomoze je šivana po jednim šavovima. Kutni šavovi su smješteni i prednji zid je završena pomoću prekinuta šavovima (E). Dodatka za klamanje linija distalnog presjecanom želucu je ojačana seroserosal oversewing. Rekonstrukcija gastrointestinalnog trakta se provodi u retrocolic način sukladno Billroth II pomoću prvog jejunal petlju tako da aferentnih petlje ostaje kratko (F).
Pacijenta postoperativna faza bio je uredan. T-cijev dekomprimiran žučnog sustava draining do jedne litre žuči dnevno. Nije bilo dokaza o dvanaesnika fistule tijekom pacijentovog boravka u bolnici. Postoperativna biligrafiju pokazali osobitosti žučovoda sustav s dobrim protokom u dvanaesnik. T-cijev je uklonjeno na postoperativni dan dvanaest. Pacijent tolerirati oralni prehrane i na mjestu pražnjenja kuće.
Fullow-up gastroskopija izvršena je šest tjedana nakon početne operacije. Bilo je moguće ispitati u duodenum pomoću retrogradno intubaciju aferentnih uda rekonstrukcije Billroth. Prednji zid dvanaesniku u području prethodne defekta jasno je identificiran i biopsije su uzeti za histološku procjenu. Rezultati su pokazali normalan želuca i dvanaesnika sluznicu. Dugogodišnja anemija je riješen. Razine gastrina u serumu su pokazala da se u granicama normale (39 pg /ml: normalne granice < 108 pg /ml), dok je pacijent bio na inhibitora protonske pumpe. Nakon 6 mjeseci je ova studija je ponovljen i opet u granicama normale (53 pg /ml) bez upotrebe proton pumpe inhibitore tijekom četiri tjedna. Pregled Rasprava pregled ovom slučaju je izuzetan zbog kamena veličine i produženja dvanaesnika defekta. Prema našim saznanjima, ovo je prvi put da je dvanaesniku mana ovog veličini i mjestu bio prekriven pomoću prenošenje presjecanom distalnog želuca. Dimenzija preuzete kamena s veličinom od 12,5 x 5,5 x 5 cm i težine 180 grama čine ga rijetkost. Najveći kamen zabilježeni u literaturi ima veličinu od 10 cm [2]. Bouveret 'sindrom, opisujući simptome koji se odnose na gornjem probavnom žučnih kamenaca opstrukcija je prvi put opisana u 17 og stoljeća Bartolin. Kasnije Leon Bouveret objavljena dva slučaja u Revue de medicine u 1896. [3]. Do 1993. oko 300 slučajeva su izvijestili u literaturi [4].
U našem slučaju pacijent patio od postprandijalnom punine kao simptom crijevna opstrukcija samo par dana prije akutnog događaja. Dijagnoza je napravio endoskopije tijekom hemoragijski šok. Žučni kamen u vezi krvarenja je bila prije opisana u samo nekoliko slučajeva. Naravno, kao dio kamenog penetracije krvarenja iz žučnog mjehura je dvanaesniku zid ili od cistične arterije mogu nastati [2, 4, 5, 6, 7]. Endoskopskog slika može dovesti do pogrešne interpretacije dijagnosticiranje samo prodoran duodenalni peptički ulkus [8].
Obično kada dvanaesniku prodor po žučni događa je veličina kamena je obično samo oko 2,5 cm u promjeru i obično rezultira žučnih kamenaca ileus [9] , Nastala cholecystoduodenal fistula često može zatvoriti izravnim kirurškim popravak. Veći nedostaci tkiva prednjeg dvanaesnika zid (> 3 cm) problematični, posebno kada se mobilizacija duodenum po Kocher manevriranje je nemoguće zbog upalnih stanja tkiva [1, 10, 11] Nekoliko različitih kirurških tehnika za duodenalno zatvaranje imaju je opisano u [1, 12, 13]. Klasični kirurška tehnika, Graham patch [14], nije bilo moguće u ovom slučaju s obzirom na veličinu defekta-a. Jani et al. pokazao u istraživačkoj randomiziranoj studiji 100 bolesnika s dvanaesnika perforacija i mana veličine 2 do 3 cm, koji koriste ili Grahama patch ili omentuma utikač da omentuma plug dovesti do manje postoperativnih curenje i ukupni smanjila smrtnost [15]. Stoga je omentuma plug je obećavajući pristup liječenju za dvanaesnika veličini perforacije 2 do 3 cm. Međutim, u ovom slučaju je kvar premašila te dimenzije i korištenjem omentuma plug bi dovelo do potpuna opstrukcija duodenuma. U 2009. Lal et al. opisao metodu cijevi duodenostomy za upravljanje div čir na dvanaestercu perforacije. Ova grupa izvijestili rezultate 20 bolesnika liječenih gastroduodenostomy i pražnjenje probavnog tekućine stavljanjem na želudac, a retrogradno duodenalne cijev i umetanje dodatno je jejunal otvor za umetanje i imao je veliki rezultat. Prvi korak u tom kirurškog pristupa je Kocher manevar duodenuma smanjuje napetost na popravka [16], to nije bilo moguće u našem slučaju, potrebna nam adekvatnu količinu i mobiliziranih materijala tkiva za pokrivanje mana i zato smo mobilizirali i presječena na pilorusa antruma i to koristi kao zaklopac umjesto.
Ova tehnika je do sada nije bio spomenut u literaturi i zato smatramo da je jedinstven. Načela dekompresije u duodenum i postizanja napetost bez anastomoza su sačuvani u ovom kirurške tehnike. Dekompresiju duodenum postiže žučne odvodnjavanja pomoću T cijevi i dijeljenjem želudac. Do transecting distalni želudac se može izbjeći prolazak hrane i kritičnu anastomoza u dvanaesniku ima samo kontakt sa gušterače sekreta. Prethodno opisane metode za postizanje istog cilja uključuju želučane resekcija, particije želuca klamanje, gastroenterostomy, ili choledochojejunostomy ili odvođenjem želudac i duodenum [10, 11, 17]. Daljnje pristupi u liječenju duodenuma nedostatke koristite Roux-en-Y rekonstrukcije ili vaskularizirani želuca poklopac. Do sada je potonji metoda je samo eksperimentalno istraživao [12, 18]. U našem pristupu smo koristili vaskularizirani distalni želudac, što dovodi do vrlo dobar rezultat. Čak iu ekstremnim upaljenim uvjetima dvanaesnika regiji, želudac se obično ne utječe. Ključan preduvjet za obavljanje gastoduodeno-plastika je integritet pravom gastroepiploic arkada. Očuvanjem tih plovila, gotovo bilo koji dio želuca može se koristiti za pokrivanje u jednjaku zid defekt. 180 ° rotacija želuca nije utjecao na želucu perfuziju u bilo kojem trenutku.
Rekonstrukcije probavnog trakta je namjerno izvedena pomoću prvi jejunal petlje prema Billroth II Netlogu u izmjeni von Mikulicz-Radecki
. To gastrojejunostomy omogućuje dvanaesniku biti postignut endoskopski korištenjem retrogradno tehniku. Šest tjedana nakon operacije provedeno je praćenje endoskopiju; slijepi kraj dvanaesnika koji je pokriven distalnom želuca lako može pristupiti. Transduodenal sfinkteroplastike je široko patenta i jednostavno catherterized. U području gastroduodeno-angioplastikom nema upalu sluznice ili ulceracija promatraju i normalno histopatologija bio prijavljen od rutinskih biopsija nadzor
Mogući kritika ove tehnike je promjena nekih patofizioloških stanja u u novoj dvanaesniku nakon gastroduodeno-angioplastikom , Zbog izravnog kontakta piloričkog antralnom sluznice u alkalnim dvanaesnika izlučevine značajan porast u stimulaciji gastrina bi se očekivalo dovodi do povećanog rizika od peptičkog lezije u gastrointestinalnom anastomoze i jejunumu. Ova hipoteza je podržan od strane studija na životinjama u patofiziologiji nastanka ulkusa provedenog u 70-ih i 80-ih godina [19]. Međutim, u našem slučaju smo tretirali pacijenta sa 6 tjedana protonske pumpe lijekova inhibitora; nakon toga lijek je prestala. Serumu razine gastrina snimljene u 6 tjedana i 6 mjeseci i otkrila normalne razine; Stoga zaključujemo da je očekivani učinak nije značajan pregled Zaključak pregled Ovo je prvi opis pokriva veliki duodenalne zid defekt (+ 3 cm). izvodeći gastroduodeno-plastika s rotacijom presjecanom želuca u slučaju kada je dvanaesniku ne može biti mobilizirani od strane Kocher manevar. pregled pristanak pregled u ovom dijelu treba dati izjavu za potvrdu da je pacijent dao svoj pristanak za slučaj izvješća koja će biti objavljena. Redakcija može zatražiti kopije informiranog pristanka dokumentacije u bilo kojem trenutku. Preporučujemo sljedeće riječi koristi se za dionicu pristanak: "Pismeni informirani pristanak dobiven je od pacijenta za objavljivanje ovog izvještaja Case i popratne slike. Kopija pismene suglasnosti je dostupna za pregled od strane Editor-in-Chief ovog časopisa. "Ako je pacijent umro, onda pristanak za objavu moraju tražiti od najbliže rodbine pacijenta. Ako je pacijent maloljetan, ili ne može dati pristanak, onda suglasnost mora se tražiti od roditelja ili skrbnika pacijenta. U tim slučajevima, izjava u odjeljku "pristanak" rukopisa treba izmijeniti i dopuniti. Pregled deklaracija
priznanja pregled Zahvaljujemo Nicole Kirchwehm Estera Bonrath za kritički pogledate naš rad. Original
autorovi dostavljene datoteke za slike
Ispod su linkovi na autora originalnih dostavljenih datoteka za slike. 'Izvorne datoteke za sliku 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff autorovih 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff autora izvorne datoteke za sliku 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff autorskim izvorne datoteke za sliku 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff autora izvorna datoteka za slike 4 suprotstavljenih interesa
Autori izjavljuju da su nema suprotstavljenih interesa
doprinos autora na pregled, MB, HS, RR i MU primili i pratili pacijenta. MU je napisao rukopis. MB operiran i HS, RR i MU sudjelovali su na rad i praćenja. MB, HS, RR je pomogao izraditi rukopis. Svi autori pročitali i odobrili konačnu rukopis. Pregled

• Endocytoscopic nalaz limfoma želuca
• Želučani stimulacija: Utjecaj električnih parametara na pražnjenje želuca kod kontrolnih i dijabetičnih štakora