Återuppbyggnaden efter esophagectomy hos patienter med [partiell] gastric resektion. Fallrapport och granskning av litteraturen om användningen av kvarleva stomach

återuppbyggnad efter esophagectomy hos patienter med [partiell] gastric resektion. Fallrapport och granskning av litteraturen om användningen av kvarleva mage Bild Sammanfattning
Bakgrund
tarmuppbyggnaden efter delsumma esophagectomy representerar ett problem när en tidigare distal gastrektomi utfördes. Vanligtvis kolon eller jejunum används
Metoder
under en period på 10 år 126 patienter med primär matstrupscancer gick matstrupen resektion i vår avdelning. Kirurgiska ingrepp var 57% två-fas delsumma esofagektomi, 23% transhiatal, 9% strippning, 10 tre-fas total esophagectomy och 2 endoskopiska resektioner.
Resultat
I 112 patienter matsmältningskanalen rekonstruktion uppnåddes medelst esophago- gastric anastomos. Rekonstruktion genomfördes med hjälp av kolon i 10 fall och jejunum i 2. Vi beskriver de tekniska aspekterna av esophagectomy och återuppbyggnad i magsäcken hos en patient med tidigare antrectomy och återuppbyggnad Billroth II. Förfarandet genomfördes via en kombinerad laparotomi och torakotomi med anastomos på samma nivå som den azygous ven med hjälp av kvarleva magen.
Slutsats
få tekniska rapporter har rapporterats i litteraturen om användningen av kvarleva mage i återuppbyggnaden för delsumma esophagectomy efter distala gastrektomi. Flera hypoteser görs för att förklara underhåll av mag vaskulär integritet som dess intramural nätverk utan mikro-vaskulär anastomos.
Bakgrund
Under en period 10 ° år mellan 1994 och 2004, 126 patienter med primär matstrupscancer gick matstrupen resektion i vår Kirurgiska kliniken. Kirurgiska ingrepp var: 74 (57%) två-fas delsumma esofagektomi, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) strippning, 10 tre-fas subtotal esophagectomy och 2 andra förfaranden (endoskopiska resektioner). Efter kan uppnås matstrupen resektion för cancer rekonstruktion av mag-tarmkanalen med hjälp av magen, tjocktarmen eller jejunum. När det är tekniskt möjligt magen är organet för val, eftersom matstrupe och magsäck anastomos har visat sig utgöra en lägre förekomst av komplikationer (dvs läckage). Kolon eller jejunum kan användas hos patienter som tidigare genomgått partiell gastric resektion eller total gastrektomi. Detta bekräftas av vår erfarenhet: i 112 patienter (90%) med primär matstrupscancer, var matsmältningskanalen rekonstruktion uppnås genom matstrupe och magsäck anastomos. Rekonstruktion utfördes med användning av kolon i 10 (8%) fall och jejunum i två (2%). En patient hade tidigare genomgått partiell gastrektomi och manifesterade en nedre bröst esofagus cancer. Två fas delsumma esophagectomy genomfördes och återuppbyggnad uppnåddes med hjälp av kvarleva magen utan mikro-vaskulär anastomos. Vi vandrar varför gastric kvarleva hos patienter som tidigare fått delvis gastric resektion har inte använts i stor utsträckning och om detta är ett kirurgiskt axiom eller det obestridligen visat att det inte är tekniskt möjligt [1, 2]. Bild Case rapport
En 60-årig vit man togs in på vår avdelning i januari 2003 på grund av dysfagi och odinophagia. Patientens sjukdomshistoria ingår perforerat godartade magsår behandlas 1965 genom distala gastrektomi och ante kolik slut på sida gastrojejejunostomy (Polya anastomos). En esophagoscopy bekräftade en såriga tumör i nedre tredje matstrupen med den övre marginalen ligger på 35 cm från tand arkad; en skivepitelcancer identifierades på biopsier. Intervallet mellan tidigare distala gastrektomi och esophagectomy var 38 år. Barium måltid visade en rymlig rest mage med effektiv tömningen genom ett brett gastrojejunostomy. Storleken på den kvarvarande magsäcken mättes före drift med kontrast barium måltid röntgen: 8 cm i längd på mindre krökning och 11 cm på tran av kroppen (Figur 1). På grund av inga tecken på metastatisk sjukdom och tillfredsställande allmänna hälsotillstånd patienten var planerad för resektion av matstrupscancer. Figur 1 Preoperativ barium måltid visar en rymlig rest mage med effektiv tömningen genom ett brett gastrojejunostomy.
Två fas delsumma esophagectomy via buken (bilateral subcostal snitt) i samband med 5 rätt torakotomi med två fält lymfkörtel dissektion utfördes . I den högra övre delen av buken duodenum stubbe, tvärgående tjocktarmen, och den nedre ytan av levern var tätt vidhäftande. Utforskning av bröstkorgen och buken uteslutas närvaro av fjärrmetastaser och bekräftade bred gastrojejunal anastomos. Den högra gastroepiploic hall delades vid tidpunkten för föregående gastrektomi. De återstående mage, afferenta och efferenta slingor av jejunum var fullt mobiliserade från perifera cohesions. Korta gastric fartyg inte bevaras och den vänstra gastric artär delades; ingen jejunal fartyget offras. Afferenta slingan transekte mycket nära den gastrojejunal anastomos och den gastriska änden var stängd. Den andra änden täcktes med gasväv och stängas. Den framställda mage rulla drogs upp i kontinuitet med den efferenta slinga genom den bakre mediastinum väg i rätt emithorax. Den övre änden av matstrupen resekterades 5 cm ovanför tumören. Provet togs bort efter noggrann hylsa resektion av mindre kurvan. Proximala och distala resektion marginaler testades av frysta avsnitt histologi bedömning. Kvarlevan mage verkade ljus med tillräcklig blodiga försörjning troligen av den efferenta jejunal flik med sitt breda gastrojejunal anastomos (detta kontrollerades genom transilluminating mesenteriala kärl). Matstrupen var anastomoseras mekaniskt med en cirkulär häftapparat av en främre gastrotomy till den högsta punkten i kvarlevan magen (fundus) vid nivån för azygos arcade. Ingen mikro vaskulär anastomos genomfördes. I slutet var det brist på spänning i anastomosen (Figur 2). Afferenta slingan rejoined till den efferenta slingan vid ca 60 cm under den ursprungliga gastrojejunostomy av Roux-en-Y-metoden (figur 3). En matnings jejejunostomy gjordes och buksnitt syddes. Figur 2 matstrupen anastomoseras till återstoden magen.
Figur 3 Schema för resektion området kvarleva mage och matstrupe (preoperativa situation), och återuppbyggnaden av organ (postoperativ).
patologisk undersökning visade en skivepitelcancer tumör i 23 mm i diameter pT3, PN0, M0, R0, G2 (steg III a). Inga samexisterande neoplastisk lesion hittades i resekterade matstrupen. Bevis på områden av mild dysplasi och esofagit av noncancerous esofagus slemhinnan som omger cancer skada och vid esophagogastric korsningen var slumpmässigt observeras. Ingen av de 15 lymfkörtlar dissekerades var inblandade. Postoperativ kurs var händelselös. Om uppföljning, två år efter operation, patienten levde utan tecken på återfall. Patienten hade en förbättrad intag av livsmedel, framför allt hanteringen av en halvfast diet med en medelintaget per måltid var 400-500 ml. Endoskopi fynd, barium måltid kontrast examen och angio-CT scan bekräftat god kärl av jejunala klaffen och mage.
Slutsats
Förhållandet mellan tidigare gastrektomi och efterföljande förekomst av primär malign matstrupen tumören förblir kontroversiell. Maeta rapporterade att av 129 patienter opereras för matstrupscancer 12 (9%) hade tidigare genomgått partiell gastrektomi [1]. En möjlig förklaring är att utvecklingen av matstrupscancer efter gastrektomi är relaterad till efter gastrektomi näringsförändringar och /eller postoperativ gastroesofageal reflux [1, 2]. Vanligtvis intervallet mellan gastrektomi och esophagectomy är kortare hos patienter som genomgick gastrektomi för magsäckscancer jämfört med dem som genomgick gastrektomi för magsår [2]. Vidare är intervallet mellan gastrektomi och utveckling av matstrupscancer hos patienter som genomgick Billroth I rekonstruktion rapporterats vara kortare jämfört med dem som genomgick Billroth II rekonstruktion [2]. Återuppbyggnaden efter delsumma esophagectomy skulle kunna utgöra ett allvarligt problem när en tidigare gastric resektion har utförts. Kolon eller jejunum oftare används. Få tekniska rapporter har rapporterats i litteraturen om användningen av kvarleva mage i återuppbyggnaden för delsumma esophagectomy efter distal gastrektomi [3, 4]. Vi presenterade ett fall av en patient med distal matstrupscancer som tidigare behandlats med partiell gastrektomi. Rekonstruktion har uppnåtts med hjälp av kvarleva magen utan mikro-vaskulär anastomos. I slutet av förfarandet, den makroskopiska aspekten av kvarleva magen verkade ha en tillräckligt blodig försörjning; alltså inga andra alternativ såsom korta segmentet jejunal inter eller direkt Roux-y esophagojejunostomy utfördes. Dessutom, inte sällan är marginal artär visat sig vara otillräcklig kaliber för att upprätthålla livskraften i en transponerad kolon
Flera hypotes
kan göras. Färdigberedd mikrovaskulära tillförseln från anastomoseras efferent jejunala slinga med sitt breda gastrojejunal anastomos bidragit upprätthållandet av mag vaskulär integritet som dess intramural nätverk. Kärl anpassning är en mer sannolik hypotes för tillräcklig blodtillförsel än jejunala fartyg: Reavis visat att fördröjningseffekt är förknippad med både vasodilatation och angiogenes och resulterar i ökat blodflöde till mag fundus före esophagogastric anastomos hos djur: fördröjda operationer har mindre anastomos kollagendeponering och ischemisk skada än de som genomgår omedelbar resektion [5]. Klinisk tillämpning av fördröjningseffekt hos patienter som genomgår esophagogastrectomy kan leda till en minskad förekomst av läckage och strikturbildning.
Vid den tredje postoperativa månaden, en angio-datortomografi visade god kärl av jejunala klaffen och kvarvarande mage utan någon vaskulär medfödd missbildning av aorta och dess filialer. Den framställda mage rulla drogs upp i kontinuitet med den efferenta slinga med bakre mediastinum väg eftersom det ger det kortaste avståndet mellan buken och bröstkorgen. En tillräcklig lång jejunal klaff måste behövas. Preoperativ och intra-operativa bedömningar visade magen hade en tillräcklig längd. Föregående gastrektomi orsakar ofta stränga sammanväxningar mellan mesocolon och närliggande organ, vilket gör svårt att använda kolon för återuppbyggnad. Minskningen av antalet kirurgiska manövrar nedanför den tvärgående tjocktarmen och några tarm anastomosies representerar en verklig fördel. Chen och Lu föreslog resektion av tumören genom vänster torakotomi, bevara den vänstra korta gastric artär och transport av den kvarvarande magen, mjälten och svans i bukspottkörteln i den vänstra brösthålan, och med hjälp av den kvarvarande magen för att rekonstruera matsmältningsorgan och bevara vaskulär integritet i magen [3]. Matsubara föreslagna mikro vaskulär anastomos [4]. Det finns fortfarande några frågor: först, kan en tidigare gastric förfarande med ytterligare nodal dissektion resultera i att förändra mönstret för lymfkörteln spridning av en distal matstrupscancer. För det andra är det viktigt att få tillräckligt tydliga marginaler med hjälp av kvarleva magen som en esofagus substitut. Kvarlevan magen efter partiell gastrektomi bör inte användas som matstrupen substitut om du pretent att utföra cervical anastomos. Det finns inga tillgängliga data i litteraturen av mikrokärl av återstoden magen och den roll som den efferenta stubbe och längden gastrojejunal anastomos upprätthålla stöd blod till magen [6]. Regelbunden övervakning är obligatorisk hos patienter som hade partiell gastrektomi och om matstrupscancer är närvarande, måste dess läge och scen bestämmas.
Slutligen författarnas erfarenhet, denna teknik har visat sig vara effektivt utan postoperativ komplikation och lång uppföljning -upp. Tekniken måste utföras på institutioner med välutbildade kirurger och hög volym Ugi förfaranden. Vi rekommenderar ytterligare rapporter att kontrollera användbarheten av den föreslagna tekniken
Förkortningar
UGI.
Övre gastrointestinala
CT:
datortomografi

förklaringar
Tack sälja The Authors är tacksamma till professor S. Michael Griffin och Mr S. Preston, norra Oesophago Gastric Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (UK) för allmän stöd, tekniskt stöd och bra diskussion.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 Konkurrerande intressen
författare (s) förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Rutin blodgasanalys inte ge information om den regionala metabolismen av magen som erhållits genom gastric tonometri hos patienter med vänsterkammar fel
• Heterotopisk bukspottkörteln i uteslutna magen diagnostiseras efter gastric bypass operation