Reconstrução após a esofagectomia em pacientes com ressecção gástrica [parcial]. relato de caso e revisão da literatura do uso de estômago remanescente

Reconstrução após a esofagectomia em pacientes com ressecção gástrica [parcial]. relato de caso e revisão da literatura do uso de estômago remanescente da arte abstracta
Fundo
reconstrução do intestino após a esofagectomia subtotal representa um problema quando uma gastrectomia distal anterior foi realizada:. geralmente o cólon ou jejuno é utilizado
Métodos
em um período de 10 anos 126 pacientes com câncer de esôfago primário foi submetido à ressecção do esôfago em nosso departamento. Os procedimentos cirúrgicos foram 57% esofagectomia subtotal de duas fases, 23% transhiatal, 9% decapagem, 10 trifásicos esofagectomia total e 2 ressecções endoscópicas.
Resultados Online em 112 pacientes de reconstrução do trato alimentar foi obtido por meio de esophago- anastomose gástrica. Reconstrução foi realizada por meio de cólon em 10 casos e no jejuno em 2. Descrevemos os aspectos técnicos da esofagectomia e reconstrução gástrica em um paciente com antrectomia anterior e reconstrução Billroth II. O procedimento foi realizado através de uma laparotomia combinado e toracotomia com anastomose ao nível da veia ázigos usando o estômago remanescente.
Conclusão
Poucos relatórios técnicos têm sido relatados na literatura sobre o uso de estômago remanescente na reconstrução de esofagectomia subtotal subsequente a gastrectomia distai. Várias hipóteses são feitas para explicar a manutenção da integridade vascular gástrica como a sua rede intramural sem micro-vascular anastomose.
Fundo Online em um período de 10 ° ano entre 1994 e 2004, 126 pacientes com câncer de esôfago primário foi submetido à ressecção do esôfago no nosso Departamento de Cirurgia. Os procedimentos cirúrgicos foram: 74 (57%) esofagectomia subtotal de duas fases, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) de extracção, 10 trifásica esofagectomia subtotal e 2 outros procedimentos endoscópicos (ressecções). Após a ressecção esofágica para reconstrução carcinoma do tracto digestivo pode ser obtida utilizando estômago, cólon ou do jejuno. Quando tecnicamente possível o estômago é o órgão de escolha, desde anastomose esôfago-gástrica foi demonstrada a apresentar uma menor incidência de complicações (i.e. vazamentos). Do cólon ou do jejuno pode ser utilizado em doentes anteriormente submetidos a ressecção parcial gástrico ou gastrectomia total. Isto é confirmado por nossa experiência: em 112 pacientes (90%) com câncer de esôfago primário, a reconstrução do trato alimentar foi obtido por meio de anastomose esôfago-gástrica. Reconstrução foi realizada utilizando cólon em 10 (8%) dos casos e jejuno em 2 (2%). Um paciente foram previamente submetidos à gastrectomia parcial e manifestou um câncer do esôfago torácico inferior. Duas fases esofagectomia subtotal foi realizada e reconstrução foi conseguida utilizando o estômago remanescente, sem micro-vascular anastomose. Nós vagar remanescente porque gástrica em doentes que receberam previamente ressecção gástrica parcial não tem sido amplamente utilizada e se este é um axioma cirúrgica ou é, sem dúvida, demonstrou que não é tecnicamente possível [1, 2].
Relato de caso
Um homem branco de 60 anos de idade foi admitido para o nosso Departamento em janeiro de 2003 por causa de disfagia e odinofagia. o histórico médico do paciente incluiu úlcera gástrica benigna perfurada tratado em 1965, por meio de gastrectomia distal e no final cólica ante a lado gastrojejejunostomy (Polya anastomose). Um esofagoscopia confirmou um tumor ulcerado do terço inferior do esôfago com a margem superior localizada em 35 cm da arcada dentária; um carcinoma espinocelular foi identificado em biópsias. O intervalo entre a gastrectomia distal anterior e esophagectomy foi de 38 anos. Bário refeição mostrou um estômago residual espaçosa com função de esvaziamento eficiente através de uma ampla gastrojejunostomy. O tamanho do estômago residual foi medido antes da operação com contraste de bário refeição de raios-X: 8 cm de comprimento na curvatura menor e 11 cm na transecção do corpo (Figura 1). Por causa de nenhuma evidência de doença metastática e as condições gerais de saúde satisfatórios o paciente foi programado para ressecção do cancro esofágico. Figura 1 refeição de bário pré-operatória mostrando um estômago residual espaçosa com função de esvaziamento eficiente através de uma ampla gastrojejunostomy.
Duas fases esofagectomia subtotal via abdominal (bilateral incisão subcostal) associado a 5ª toracotomia direita com dois campos de linfonodo dissecação foi realizada . No abdómen superior direito do coto duodeno, cólon transverso, e na superfície inferior do fígado foram firmemente aderente. Exploração do tórax e abdómen presença excluídos de metástases distantes e confirmou ampla anastomose gastrojejunal. A arcada gastroepiplóica direita foi dividido no momento da gastrectomia anterior. O estômago, aferentes e eferentes laços residuais do jejuno foram totalmente mobilizados a partir coesões periféricos. vasos gástricos curtos não foram preservadas ea artéria gástrica esquerda foi dividida; nenhum navio jejunal foi sacrificado. A alça aferente foi seccionado muito próximo à anastomose gastrojejunal e no final gástrica foi fechada. A outra extremidade foi coberta com gaze e fechada. O rolo de estômago preparado foi puxado para cima em continuidade com a alça eferente através da rota do mediastino posterior na emithorax direita. A extremidade superior do esófago foi ressecado 5 cm acima do tumor. O espécime foi removido após a ressecção manga cuidadosa da curvatura menor. margens de ressecção proximal e distal foram testados pela avaliação histológica de secção congelada. O estômago remanescente apareceu rosado com a oferta sangrenta adequada, provavelmente, pelo retalho jejunal eferente com a sua vasta anastomose gastrojejunal (este foi verificada por transiluminação os vasos mesentéricos). O esôfago foi anastomosado mecanicamente com grampeador circular por uma gastrotomia anterior ao ponto alto do estômago remanescente (fundo) ao nível da arcada azygos. Nenhuma anastomose microvascular foi realizada. No final houve ausência de tensão na anastomose (Figura 2). A alça aferente foi retornou ao lacete eferente a cerca de 60 cm abaixo da gastrojejunostomy original pelo método de Roux-Y (Figura 3). A jejejunostomy a alimentação foi feita ea incisão abdominal foi suturada. Figura 2 O esôfago é anastomosada ao estômago remanescente.
Figura 3 Esquema da área de ressecção do estômago remanescente e do esôfago (situação pré-operatória), ea reconstrução dos órgãos (pós-operatório).
O exame anatomopatológico revelou um tumor de células escamosas de 23 mm de diâmetro pT3, pN0, M0, R0, G2 (Fase IIA). Nenhum coexistindo lesão neoplásica foi encontrado no esôfago ressecado. Evidência de áreas de displasia leve e esofagite da mucosa esofágica não canceroso circundante da lesão do cancro e na junção esofagogástrica foi observada aleatoriamente. Nenhum dos 15 linfonodos dissecados foram envolvidos. curso pós-operatório transcorreu sem intercorrências. No follow-up, dois anos após a operação, o paciente estava vivo, sem evidência de recorrência. O paciente teve um consumo melhorado de alimentos, gestão, principalmente uma dieta semi-sólido com um consumo médio por refeição foi de 400-500 mL. achados de endoscopia, de bário exame contraste refeição e digitalização angio-TC confirmou boa vascularização do retalho jejunal e estômago.
Conclusão
A relação entre gastrectomia anterior e posterior ocorrência de tumor maligno primário do esôfago permanece controverso. Maeta informou que dos 129 pacientes tratados cirurgicamente para câncer de esôfago 12 (9%) foram previamente submetidos à gastrectomia parcial [1]. Uma possível explicação é que o desenvolvimento de câncer de esôfago após gastrectomia está relacionada com a pós-gastrectomia alterações nutricionais e /ou refluxo gastroesofágico pós-operatório [1, 2]. Normalmente, o intervalo entre a gastrectomia e esofagectomia é menor em pacientes submetidos a gastrectomia por câncer gástrico em comparação com aqueles que foram submetidos a gastrectomia para úlcera péptica [2]. Além disso, o intervalo entre a gastrectomia e desenvolvimento de cancro esofágico em pacientes que se submeteram à Billroth I reconstrução é relatado para ser mais curto em comparação com aqueles que foram submetidos a Billroth II reconstrução [2]. Reconstrução após a esofagectomia subtotal poderia representar um problema sério quando uma ressecção gástrica anterior tiver sido realizada. Cólon ou jejuno são mais frequentemente utilizados. Alguns relatórios técnicos têm sido relatados na literatura sobre o uso de estômago remanescente na reconstrução de subtotal esofagectomia após a gastrectomia distal [3, 4]. Foi apresentado um caso de um paciente com cancro esofágico distal previamente tratados com gastrectomia parcial. Reconstrução foi conseguido utilizando o estômago remanescente, sem micro-vascular anastomose. No final do procedimento, o aspecto macroscópico do estômago remanescente pareceu ter um suprimento adequado sangrenta; assim, foram realizadas há outras opções, como segmento curto interposição jejunal ou diretamente em Y de Roux esophagojejunostomy. Além disso, não raro, a artéria marginal é encontrado para ser calibre insuficiente para manter a viabilidade de um cólon transposta
várias hipóteses
podem ser feitas:. A oferta microvascular reconstituída do eferente alça jejunal anastomosada com a sua vasta anastomose gastrojejunal contribuiu para a manutenção da integridade vascular gástrica como a sua rede intramurais. adaptação vascular é uma hipótese mais provável para o fornecimento de sangue adequado que os navios jejunais: Reavis demonstraram que o efeito de atraso é associada tanto a vasodilatação e angiogênese e resulta em aumento do fluxo de sangue para o fundo gástrico antes da anastomose esofagogástrica em animais: operações atrasadas têm menos deposição de colágeno anastomose e lesão isquêmica do que aqueles submetidos a ressecção imediata [5]. aplicação clínica do efeito de atraso em pacientes submetidos esofagogastrectomia pode levar a uma diminuição da incidência de vazamento e formação de estenose.
No terceiro mês pós-operatório, uma varredura de angio-CT, demonstrou boa vascularização do retalho jejunal e estômago residual sem qualquer anormalidade congênita vascular da aorta e seus ramos. O rolo de estômago preparado foi puxado para cima em continuidade com a alça eferente com rota do mediastino posterior, pois proporciona a menor distância entre abdômen e do tórax. Um retalho jejunal tempo suficiente deve ser necessário. Pré-operatório e avaliação intra-operatório revelou o estômago tinha um comprimento adequado. gastrectomia anterior muitas vezes causa aderências estritas entre o mesocólon e os órgãos adjacentes, tornando difícil a utilização de dois pontos para a reconstrução. A redução do número de manobras cirúrgicas abaixo do cólon transversal e alguns anastomosies intestinais representam uma vantagem real. Chen e Lu propôs a ressecção do tumor por toracotomia esquerda, preservando a artéria gástrica esquerda curta e transportar a estômago residual, o baço e cauda do pâncreas na cavidade torácica esquerda, e usando o estômago residual para reconstruir o tracto digestivo e preservar integridade vascular do estômago [3]. Matsubara proposto micro-vascular anastomose [4]. Há ainda algumas questões: em primeiro lugar, um procedimento gástrica anterior com dissecção nodal adicional pode implicar a mudança do padrão de disseminação linfonodal de um cancro esofágico distal. Em segundo lugar, é importante para se obter margens livres adequados usando o estômago remanescente como um substituto esofágico. O estômago remanescente após a gastrectomia parcial não deve ser usado como substituto do esôfago se você pretent para realizar anastomose cervical. Não há dados disponíveis na literatura da micro-vascularização do estômago remanescente e o papel do toco e eferente da anastomose gastrojejunal comprimento na manutenção do suporte de sangue para o estômago [6]. vigilância periódica é obrigatória em pacientes que tiveram gastrectomia parcial e, se cancro esofágico está presente, a sua localização e estágio deve ser determinada.
Finalmente, na experiência dos autores, esta técnica mostrou-se eficiente sem complicação pós-operatória e longo follow -acima. A técnica deve ser realizada em instituições com cirurgiões bem treinados e procedimentos UGI alto volume. Recomendamos novos relatórios para verificar a utilidade da técnica proposta
abreviações
UGI:.
Gastrointestinal superior
CT: tomografia computadorizada


Declarações
Agradecimentos
Os autores são gratos ao Professor S. Michael Griffin eo Sr. S. Preston, Northern Oesophago Unidade gástrica, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (Reino Unido) para geral apoio, assistência técnica e discussão útil.
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O autor (s) declaram que não têm interesses conflitantes.

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