Reconstruction après œsophagectomie chez les patients atteints [partielle] résection gastrique. rapport de cas et revue de la littérature de l'utilisation de l'estomac reste

Reconstruction après œsophagectomie chez les patients atteints [partielle] résection gastrique. rapport de cas et revue de la littérature de l'utilisation de l'estomac reste
Bowel la reconstruction du Résumé de l'arrière-plan après oesophagectomie subtotale représente un problème quand une gastrectomie distale précédente a été effectuée:. habituellement le côlon ou le jéjunum est utilisé
Méthodes
dans une période de 10 ans 126 patients atteints de cancer de l'œsophage primaire ont subi une résection de l'œsophage dans notre département. Résultats de procédures chirurgicales ont été 57% à deux phases oesophagectomie subtotale, 23% transhiatale, 9% stripping, 10 triphasés oesophagectomie totale et 2 résections endoscopiques.
Dans 112 patients reconstruction tube digestif a été réalisée au moyen d'esophago- anastomose gastrique. La reconstruction a été réalisée à l'aide du côlon dans 10 cas et le jéjunum en 2. Nous décrivons les aspects techniques de la oesophagectomie et de reconstruction gastrique chez un patient avec antrectomie précédente et à la reconstruction Billroth II. La procédure a été réalisée par l'intermédiaire d'une laparotomie combiné et thoracotomie avec anastomose au niveau de la veine azygos en utilisant l'estomac reste.
Conclusion
Peu de rapports techniques ont été rapportés dans la littérature sur l'utilisation de l'estomac reste dans la reconstruction pour oesophagectomie subtotale suite à une gastrectomie distale. Plusieurs hypothèses sont faites pour expliquer le maintien de l'intégrité vasculaire gastrique son réseau intra-muros, sans micro-vasculaire anastomose.
Contexte
Dans une période de 10 ° année entre 1994 et 2004, 126 patients atteints de cancer de l'œsophage primaire ont subi une résection oesophagienne dans notre département de chirurgie. Les interventions chirurgicales ont été: 74 (57%) à deux phases oesophagectomie subtotale, 30 (23%) transhiatale, 10 (9%) décapage, 10 triphasé oesophagectomie subtotale et 2 autres procédures (résections endoscopiques). Après résection de l'oesophage pour la reconstruction du carcinome du tractus digestif peut être obtenue en utilisant l'estomac, du côlon ou du jéjunum. Lorsque techniquement possible l'estomac est l'organe de choix, puisque oeso-gastrique anastomose a été démontrée à présenter une plus faible incidence de complications (à savoir Fuites). Colon ou jéjunum peuvent être utilisés chez les patients déjà subi une résection gastrique partielle ou gastrectomie totale. Ceci est confirmé par notre expérience: chez 112 patients (90%) avec cancer de l'œsophage primaire, la reconstruction des voies digestives a été réalisée au moyen d'oeso-gastrique anastomose. La reconstruction a été réalisée en utilisant deux points sur 10 (8%) des cas et dans le jéjunum 2 (2%). Un patient avait déjà subi une gastrectomie partielle et manifesté un carcinome œsophagien thoracique inférieure. Deux phases oesophagectomie subtotale a été réalisée et la reconstruction a été réalisée à l'aide de l'estomac reste sans micro-vasculaire anastomose. Nous errons reste pourquoi gastrique chez les patients qui ont déjà reçu une résection gastrique partielle n'a pas été largement utilisé et si cela est un axiome chirurgical ou il est incontestablement démontré qu'il est techniquement impossible [1, 2].
Rapport de cas
A 60 ans, homme blanc a été admis à notre service en Janvier 2003 en raison de la dysphagie et odinophagia. les antécédents médicaux du patient inclus l'ulcère gastrique bénin perforé traité en 1965 au moyen d'une gastrectomie distale et à la fin des coliques ante à l'autre gastrojejejunostomy (Polya anastomose). Un oesophagoscopie confirmé une tumeur ulcérée du troisième oesophage inférieur à la marge supérieure située à 35 cm de arcade dentaire; un carcinome à cellules squameuses a été identifié sur des biopsies. L'intervalle entre gastrectomie distale précédente et oesophagectomie était de 38 ans. Repas baryté a montré un estomac résiduel capacious avec fonction de vidange efficace à travers un large gastrojéjunostomie. La taille de l'estomac résiduel a été mesurée avant l'opération avec un contraste de baryum repas x-ray: 8 cm de longueur à la petite courbure et 11 cm à la transection du corps (Figure 1). Comme aucune preuve de la maladie métastatique et les conditions générales de santé satisfaisants du patient était prévue pour la résection du cancer de l'œsophage. Figure 1 préopératoire repas baryté montrant un estomac résiduel capacious avec fonction de vidange efficace à travers un large gastrojéjunostomie
. Deux phases oesophagectomie subtotale via abdominale (subcostal incision bilatérale) associée à 5 thoracotomie droite avec deux champs dissection des ganglions lymphatiques a été réalisée . Dans l'abdomen supérieur droit de la souche duodénum, ​​le côlon transverse, et la surface inférieure du foie étaient fortement adhérente. Exploration du thorax et de l'abdomen présence exclus de métastases à distance et confirmées large anastomose gastrojéjunale. L'arcade gastroépiploïque droit a été divisé au moment de la gastrectomie précédente. L'estomac, afférents et efférents boucles résiduelles de jéjunum ont été pleinement mobilisés à partir de cohésions périphériques. vaisseaux gastriques courts ne sont pas conservées et l'artère gastrique gauche a été divisé; aucun navire jéjunale a été sacrifié. La boucle afférente a été sectionnée très proche de l'anastomose gastro et la fin gastrique a été fermé. L'autre extrémité était recouverte d'une gaze et fermée. Le rouleau d'estomac préparé a été tiré vers le haut dans la continuité de la boucle efférente par la voie médiastinale postérieure dans le droit emithorax. L'extrémité supérieure de l'oesophage a été réséquée 5 cm au-dessus de la tumeur. L'échantillon a été retiré après résection minutieuse du manchon de la courbe inférieure. marges de résection proximales et distales ont été testés par frozen-section évaluation de l'histologie. L'estomac reste semblait rose avec une alimentation adéquate sanglante probablement par le volet jéjunale efférent avec son large anastomose gastrojéjunale (cela a été vérifié par transillumination les vaisseaux mésentériques). L'œsophage a été anastomosée mécaniquement avec une agrafeuse circulaire par une gastrotomie antérieure au point de l'estomac reste (fundus) au niveau de l'arcade azygos élevé. Non anastomose vasculaire micro a été réalisée. A la fin il y avait absence de tension dans la anastomose (figure 2). La boucle afférente a été rejoint à la boucle efférente à environ 60 cm sous la gastrojéjunostomie originale par la méthode Roux-en-Y (Figure 3). Un jejejunostomy d'alimentation a été faite et l'incision abdominale a été suturée. Figure 2 L'œsophage est anastomosée à l'estomac reste.
Figure 3 Schéma de la zone de résection de l'estomac reste et l'œsophage (situation pré-opératoire), et la reconstruction des organes (post-opératoire).
L'examen anatomopathologique a révélé une tumeur à cellules squameuses de 23 mm de diamètre pT3, pN0, M0, R0, G2 (stade IIA). Aucune lésion néoplasique coexistant a été trouvé dans l'œsophage réséqué. Preuve de zones de dysplasie légère et une oesophagite de la muqueuse œsophagienne noncancerous entourant la lésion du cancer et à la jonction gastro-oesophagienne a été observée au hasard. Aucun des 15 ganglions lymphatiques disséqués ont été impliqués. Les suites opératoires ont été simples. Le suivi, deux ans après l'opération, le patient était en vie sans signe de récidive. Le patient a eu un apport amélioré de la nourriture, la gestion principalement un régime semi-solide avec un apport moyen par repas a été de 400-500 ml. les résultats d'endoscopie, de baryum examen de contraste de repas et d'analyse angio-CT ont confirmé une bonne vascularisation du lambeau jéjunum et de l'estomac.
Conclusion
La relation entre gastrectomie précédente et la survenue ultérieure de la tumeur œsophagienne maligne primaire reste controversée. Maeta a signalé que des 129 patients traités chirurgicalement pour cancer de l'œsophage 12 (9%) avaient déjà subi une gastrectomie partielle [1]. Une explication possible est que le développement du cancer de l'œsophage après gastrectomie est liée à la post-gastrectomie changements nutritionnels et /ou reflux gastro-oesophagien post-opératoire [1, 2]. Habituellement, l'intervalle entre gastrectomie et oesophagectomie est plus courte chez les patients ayant subi une gastrectomie pour cancer gastrique par rapport à ceux qui ont subi une gastrectomie pour ulcère gastro-duodénal [2]. En outre, l'intervalle entre gastrectomie et le développement du cancer de l'œsophage chez les patients qui ont subi une reconstruction Billroth I est rapporté à être plus court par rapport à ceux qui ont subi une Billroth II reconstruction [2]. Reconstruction après oesophagectomie subtotale pourrait représenter un sérieux problème quand une résection gastrique précédente a été effectuée. Le côlon ou le jéjunum sont plus fréquemment utilisés. Peu de rapports techniques ont été rapportés dans la littérature sur l'utilisation de l'estomac reste dans la reconstruction pour subtotale esophagectomy suite à une gastrectomie distale [3, 4]. Nous avons présenté un cas d'un patient ayant un cancer de l'œsophage distal préalablement traité avec gastrectomie partielle. Reconstruction a été réalisée en utilisant l'estomac reste sans micro-vasculaire anastomose. A la fin de la procédure, l'aspect macroscopique de l'estomac reste semblait avoir une alimentation adéquate sanglante; donc pas d'autres options telles que le segment court interposition jéjunale ou directe Roux-y esophagojejunostomy ont été réalisées. De plus, pas rare, l'artère marginale est jugée calibre insuffisant pour maintenir la viabilité d'un colon transposé
Plusieurs hypothèses
peut être faite:. L'approvisionnement en microvasculaire reconstitué à partir du efférente anse jéjunale anastomosée avec son large anastomose gastrojéjunale contribué au maintien de l'intégrité vasculaire gastrique comme réseau intra-muros. adaptation vasculaire est une hypothèse plus probable pour l'approvisionnement en sang adéquat que les navires jéjunum: Reavis a démontré que l'effet de retard est associée à la fois la vasodilatation et de l'angiogenèse et les résultats dans l'augmentation du flux sanguin vers le fundus gastrique avant anastomose esophagogastric chez les animaux: les opérations retardées ont moins dépôt de collagène anastomose et la lésion ischémique que ceux subissant une résection immédiate [5]. L'application clinique de l'effet de retard chez les patients subissant esophagogastrectomy peut conduire à une diminution de l'incidence de la fuite et la formation de sténoses.
Au troisième mois post-opératoire, une analyse angio-CT, a démontré une bonne vascularisation du lambeau jéjunum et de l'estomac résiduel sans une anomalie congénitale vasculaire de l'aorte et de ses branches. Le rouleau d'estomac préparé a été tiré vers le haut dans la continuité de la boucle efférent avec la route médiastinale postérieure car il fournit la distance la plus courte entre l'abdomen et le thorax. Un rabat jéjunale suffisant doit être nécessaire. Pré-opératoire et les évaluations intra-opératoires révélé l'estomac avait une longueur adéquate. gastrectomie précédente provoque souvent des adhérences strictes entre le mésocôlon et les organes adjacents, ce qui rend difficile l'utilisation du côlon pour la reconstruction. La réduction du nombre de manœuvres chirurgicales sous le côlon transverse et quelques anastomosies de l'intestin représentent un réel avantage. Chen et Lu ont proposé la résection de la tumeur par thoracotomie gauche, en conservant l'artère gastrique gauche court et le transport de l'estomac résiduel, la rate et la queue du pancréas dans la cavité thoracique gauche, et l'aide de l'estomac restant pour reconstruire des voies digestives et préserver l'intégrité vasculaire de l'estomac [3]. Matsubara proposé micro-vasculaire anastomose [4]. Il y a encore quelques questions: d'abord, une procédure gastrique précédente avec dissection nodale supplémentaire pourrait entraîner une modification de la structure des ganglions lymphatiques propagation d'un cancer de l'oesophage distal. En second lieu, il est important d'obtenir des marges claires appropriées à l'aide de l'estomac reste comme substitut œsophagienne. L'estomac reste après gastrectomie partielle ne doit pas être utilisé comme substitut de l'œsophage si vous pretent pour effectuer une anastomose cervicale. Il n'y a pas de données disponibles dans la littérature de la micro-vascularisation de l'estomac reste et le rôle de la souche efférente et la longueur anastomose gastrojéjunale dans le maintien de l'appui du sang à l'estomac [6]. Une surveillance périodique est obligatoire chez les patients qui ont eu une gastrectomie partielle et, si le cancer oesophagien est présent, sa localisation et le stade doivent être déterminés.
Enfin, dans l'expérience des auteurs, cette technique se sont avérés être efficaces sans complication post-opératoire et à long suivi -up. La technique doit être effectuée dans les établissements avec des chirurgiens bien formés et des procédures UGI à volume élevé. Nous vous recommandons d'autres rapports afin de vérifier l'utilité de la technique proposée
abréviations
UGI:.
Gastro-intestinal supérieur
CT:
tomographie par ordinateur

Déclarations de les Remerciements
Les auteurs remercient Northern oesophago gastrique Unité professeur S. Michael Griffin et M. S. Preston, royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (Royaume-Uni) pour le grand le soutien, l'assistance technique et une discussion utile.
auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Auteurs Auteurs 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg fichier original pour le fichier d'origine de la figure 2 Auteurs 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg pour la figure 3 Intérêts concurrents
L'auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.

• l'analyse des gaz du sang de routine ne fournit pas d'information sur le métabolisme régional de l'estomac obtenu par tonométrie gastrique chez les patients atteints du ventricule gauche failure
• pancréas hétérotopiques dans l'estomac exclu diagnostiquée après bypass gastrique surgery