Der Wiederaufbau nach Ösophagektomie bei Patienten mit [teilweise] Magenresektion. Fallbericht und Überprüfung der Literatur über die Verwendung von Rest Magen

Der Wiederaufbau nach Ösophagektomie bei Patienten mit [teilweise] Magenresektion. Fallbericht und Überprüfung der Literatur über die Verwendung von Rest Magen
Zusammenfassung
Hintergrund
Bowel Wiederaufbau nach Zwischensumme Ösophagektomie stellt ein Problem dar, wenn eine vorherige distalen Gastrektomie durchgeführt wurde. In der Regel das Kolon oder Jejunum verwendet wird
Methoden in einem Zeitraum von 10 Jahren 126 Patienten mit primärer Speiseröhrenkrebs unterzog Ösophagusresektion in unserer Abteilung
. Chirurgische Eingriffe waren 57% Zwei-Phasen-Wert Ihrer Ösophagektomie, 23% transhiataler, 9% Strippen, 10 Drei-Phasen-Gesamt Ösophagektomie und 2 endoskopische Resektionen.
Ergebnisse
112 Patienten Verdauungstrakt Wiederaufbau durch esophago- erreicht wurde Magen-Anastomose. Die Rekonstruktion wurde mit Kolon in 10 Fällen und Jejunum durchgeführt in 2. Wir beschreiben die technischen Aspekte der Speiseröhre und Magen-Rekonstruktion bei einem Patienten mit früheren antrectomy und BII Wiederaufbau. Das Verfahren wurde über einen kombinierten Laparotomie und Thorakotomie mit Anastomose auf der Ebene der azygous Vene mit dem Rest Magen durchgeführt.
Fazit
nur wenige technische Berichte in der Literatur über die Verwendung von Rest Magen in den Wiederaufbau nach Zwischensumme Ösophagektomie gemeldet im Anschluss an distalen Gastrektomie. Mehrere Hypothesen die Aufrechterhaltung des Magen-vaskulären Integrität als intra-Netzwerk ohne Mikro Gefäßanastomose.
Hintergrund
In einem 10 ° Jahreszeitraum zwischen 1994 und 2004, 126 Patienten mit primärer Speiseröhrenkrebs unterzog Ösophagusresektion zu erklären sind gemacht in unserer Abteilung für Chirurgie. Chirurgische Eingriffe waren: 74 (57%) Zwei-Phasen-Wert Ihrer Ösophagektomie, 30 (23%) transhiataler, 10 (9%) Strippen, 10 Drei-Phasen-Zwischensumme Ösophagektomie und 2 andere Verfahren (endoskopische Resektionen). Nach der Resektion der Speiseröhre für Karzinome Rekonstruktion des Verdauungstraktes kann mit Magen, Dickdarm oder Leerdarm erreicht werden. Wenn technisch möglich, den Magen ist das Organ der Wahl, da Ösophagus und Magen-Anastomose hat sich gezeigt, eine geringere Inzidenz von Komplikationen zu präsentieren (das heißt Leckagen). Colon oder Jejunum bei Patienten können zuvor zu einer teilweisen Magenresektion oder Gastrektomie unterzogen werden. Dies wird durch unsere Erfahrung bestätigt: in 112 Patienten (90%) mit primären Speiseröhrenkrebs, Verdauungstrakt Wiederaufbau wurde mittels Ösophagus und Magen-Anastomose erreicht. Rekonstruktion wurde in 2 (2%) unter Verwendung von Doppelpunkt in 10 (8%) Fälle und Jejunum durchgeführt. Ein Patient hatte zuvor partielle Gastrektomie unterzogen und zeigte eine niedrigere Brust-Ösophagus-Karzinom. Zwei-Phasen-Zwischensumme Ösophagektomie wurde durchgeführt und Wiederaufbau wurde mit der Rest Magen ohne Mikro Gefäßanastomose erreicht. Wir wandern, warum Magenrest in Patienten, die zuvor teilweise Magenresektion erhalten hat, nicht weit verbreitet, und wenn dies ein chirurgisches Axiom ist oder es ist unzweifelhaft bewiesen, dass es technisch nicht möglich ist [1, 2].
Fallbericht
Ein 60 Jahre alter weißer mann in unseren Abteilung im Januar 2003 zugelassen, weil der Dysphagie und odinophagia. Die Anamnese eingeschlossen perforierte gutartigen Magen 1965 behandelt Geschwür durch distale Gastrektomie und ante Kolik Ende zu Seite gastrojejejunostomy (Polya Anastomose). Ein Ösophagoskopie bestätigt eine ulzeriert Tumor des unteren Drittels der Speiseröhre mit dem bei 35 cm von Zahnpassage oberen Rand; ein Plattenepithelkarzinom wurde auf Biopsien identifiziert. Das Intervall zwischen den vorherigen distalen Gastrektomie und Ösophagektomie war 38 Jahren. Bariumbrei zeigte eine capacious Rest Magen mit effizienten Entleerung Funktion durch eine breite Gastrojejunostomie. Die Größe des Rest Magen wurde vor dem Betrieb gemessen mit Kontrast Bariumbrei x-ray: 8 cm in der Länge bei der kleinen Kurvatur und 11 cm an der Durchtrennung des Körpers (Abbildung 1). Da kein Nachweis von Metastasen und zufriedenstellend allgemeinen Gesundheitszustand wurde der Patient zur Resektion des Ösophagus-Krebs geplant. Abbildung 1 Präoperative Bariumbrei einen capacious Rest Magen mit effizienten Entleerung Funktion durch eine breite Gastrojejunostomie zeigt.
Zwei-Phasen-Zwischensumme Ösophagektomie über Bauch (bilaterale subkostalen Schnitt) in Verbindung mit 5. rechts Thorakotomie mit zwei Feld Lympknotendissektion wurde durchgeführt . Im rechten Oberbauch das Duodenum Stumpf, Querkolon und untere Fläche der Leber waren fest haft. Erforschung des Thorax und Abdomen ausgeschlossen Vorhandensein von Fernmetastasen und bestätigte breite gastrojejunalen Anastomose. Die gastroepiploica Arkade wurde zum Zeitpunkt der vorherigen gastrectomy geteilt. Die restlichen Magen, und abführenden Schleifen von Jejunum wurden aus dem peripheren Kohäsionen voll mobilisiert. Kurze Magengefäße wurden nicht erhalten und die linke Magen-Arterie wurde geteilt; es wurde kein jejunal Schiff opferte. Die zuführenden Schlinge war sehr nahe an der gastrojejunalen Anastomose durchtrennt und das Magen Ende geschlossen war. Das andere Ende wurde mit Gaze abgedeckt und geschlossen. Die vorbereitete Magenrolle wurde in Kontinuität mit der abführenden Schlinge durch den hinteren mediastinalen Route in die rechte emithorax hochgezogen. Das obere Ende der Speiseröhre wurde 5 cm oberhalb des Tumors reseziert. Die Probe wurde nach sorgfältiger Manschettenresektion der kleinen Kurve entfernt. Proximale und distale Resektionsrändern wurden von gefrorenen Schnitt Histologie Beurteilung getestet. Der Rest Magen schien rosig mit ausreichend blutigen Versorgung wahrscheinlich durch die ableitenden jejunal Klappe mit seiner breiten gastrojejunalen Anastomose (dies wird durch die Durchleuchtung Mesenterialgefäße geprüft wurde). Die Speiseröhre wurde mechanisch mit einem kreisförmigen Hefter mit einem vorderen Gastrotomie zum Höhepunkt des Rest Magen (Fundus) auf der Ebene des Azygos Arcade anastomisiert. Kein Mikro Gefäßanastomose wurde durchgeführt. Am Ende war es ohne Spannung in der Anastomose (Abbildung 2). Die afferente Schleife wurde unter dem ursprünglichen Gastrojejunostomie von Roux-en-Y-Verfahren (3) bei etwa 60 cm auf die efferente Schleife versetzte. Eine Fütterungs jejejunostomy gemacht wurde und der Bauchschnitt vernäht wurde. Abbildung 2 Die Speiseröhre ist mit dem Rest Magen anastomosiert.
3 Schema der Resektionsfläche des Rest Magen Abbildung und die Speiseröhre (präoperative Situation) und die Rekonstruktion der Organe (postoperativ).
Pathologische Untersuchung ergab eine Plattenepithel-Zell-Tumor von 23 mm im Durchmesser pT3, pN0, M0, R0, G2 (Stufe II A). Keine neoplastischen Läsion koexistieren wurde in der reseziert Speiseröhre gefunden. Der Nachweis der Bereiche leichter Dysplasie und Ösophagitis der noncancerous Schleimhaut der Speiseröhre rund um die Krebsläsion und am gastroösophagealen Übergang wurde zufällig beobachtet. Keiner der 15 Lymphknoten präpariert waren beteiligt. Die postoperative Verlauf war ereignislos. On-Follow-up, zwei Jahre nach der Operation war der Patient ohne Nachweis eines erneuten Auftretens am Leben. Der Patient hatte eine verbesserte Aufnahme von Lebensmitteln, vor allem mit einer durchschnittlichen Aufnahme pro Mahlzeit eine halbfeste Diät Verwaltung wurde 400-500 ml. Endoskopie Befunde, Bariumbrei Kontrast Prüfung und Angio-CT-Scan bestätigt gute Durchblutung der jejunal Klappe und Magen.
Fazit
Die Beziehung zwischen früheren Gastrektomie und anschließende Auftreten von primären bösartigen Tumor der Speiseröhre bleibt umstritten. Maeta berichtet, dass von 129 Patienten chirurgisch für Speiseröhrenkrebs behandelt 12 (9%) hatte zuvor partielle Gastrektomie unterzogen [1]. Eine mögliche Erklärung ist, dass die Entwicklung von Speiseröhrenkrebs nach Gastrektomie zu Post-Gastrektomie Ernährungsumstellung und /oder postoperative gastroösophagealen Reflux wird [1, 2]. Regel das Intervall zwischen Gastrektomie und Speiseröhre kürzer ist bei Patienten, die Gastrektomie für Magenkrebs unterzogen, verglichen mit denen, die Gastrektomie für Magengeschwür unterzogen [2]. Darüber hinaus wird das Intervall zwischen Gastrektomie und Entwicklung von Speiseröhrenkrebs bei Patienten, die Billroth I Rekonstruktion unterzog berichtet kürzer zu sein, verglichen mit denen, die BII Rekonstruktion [2] unterzogen. Der Wiederaufbau nach Zwischensumme Ösophagektomie könnte ein ernsthaftes Problem dar, wenn eine vorherige Magenresektion durchgeführt wurde. Colon oder Jejunum werden häufiger verwendet. Nur wenige technische Berichte in der Literatur über die Verwendung von Rest Magen in den Wiederaufbau nach Zwischensumme Ösophagektomie im Anschluss an distalen Gastrektomie berichtet [3, 4]. Wir stellten einen Fall eines Patienten mit distalen Ösophagus-Krebs zuvor mit partieller Gastrektomie behandelt. Die Rekonstruktion wurde mit dem Rest Magen ohne Mikro Gefäßanastomose erreicht. Am Ende des Verfahrens der makroskopischen Aspekt der Rest Magen erschien eine ausreichende blutige Versorgung haben; somit keine anderen Optionen, wie zB Kurz Segment Jejunuminterposition oder direkte Roux-y Oesophagojejunostomie wurden durchgeführt. Darüber hinaus sind nicht selten wird die Randarterie als unzureichend Kaliber zu halten Lebensfähigkeit eines transponierten Kolon gefunden
Mehrere Hypothese
gemacht werden können. Die gebrauchsfertige mikrovaskulären Versorgung aus der anastomosierten ableitenden Jejunumschlinge mit seiner breiten gastrojejunalen Anastomose beigetragen zur Aufrechterhaltung des Magen vaskulären Integrität als intra-Netzwerk. Gefäß Anpassung ist eine wahrscheinlichere Hypothese für die ausreichende Blutversorgung als jejunal Behälter: Reavis gezeigt, dass die Verzögerungswirkung sowohl mit Vasodilation und Angiogenese und führt zu einer erhöhten Durchblutung der Magenfundus assoziiert vor gastroösophagealen Anastomose bei Tieren: verzögerten Operationen weniger anastomotic Kollagenablagerung und ischämische Verletzung als die sofortige Resektion [5]. Klinische Anwendung der Verzögerungswirkung bei Patienten esophagogastrectomy laufen zu einer verringerten Inzidenz von Lecks und Strikturen führen kann.
Am dritten postoperativen Monat, ein Angio-CT-Scan zeigte eine gute Durchblutung der jejunal Klappe und Rest Magen ohne jede Gefäß angeborene Anomalien der Aorta und ihre Äste. Die hergestellte Magen Walze wurde in Kontinuität mit der abführenden Schleife mit hinteren mediastinalen Route wie es stellt den kürzesten Abstand zwischen Abdomen und des Thorax herausgezogen. Eine ausreichende lange jejunal Klappe muss erforderlich sein. Die präoperative und intraoperative Beurteilung ergab, der Magen eine ausreichende Länge hatte. Zurück Gastrektomie führt oft strenge Verwachsungen zwischen mesocolon und den benachbarten Organen, schwierig, die Verwendung von Doppelpunkt für den Wiederaufbau zu machen. Die Verringerung der Anzahl der chirurgischen Manöver unter dem Querkolon und einige Darm anastomosies repräsentieren einen echten Vorteil. Chen und Lu vorgeschlagen, die Resektion des Tumors durch die linke Thorakotomie, die linke kurze Magen-Arterie zu erhalten und die restliche Magen, die Milz und Schwanz der Bauchspeicheldrüse in die linke Brusthöhle zu transportieren, und mit dem Rest Magen den Verdauungstrakt zu rekonstruieren und zu bewahren vaskulären Integrität des Magens [3]. Matsubara vorgeschlagen Mikro Gefäßanastomose [4]. Es gibt noch einige Fragen: Erstens, eine frühere Magen-Verfahren mit zusätzlichen Knoten Dissektion führen könnte das Muster der Lymphknoten bei der Veränderung eines distalen Ösophagus-Krebs zu verbreiten. Zweitens ist es wichtig, ausreichend klar Margen zu erhalten, um den Rest Magen als Speiseröhrenersatz verwenden. Der Rest Magen nach einer partiellen Gastrektomie sollte nicht als Ersatz der Speiseröhre verwendet werden, wenn Sie Vorzelt zervikalen Anastomose auszuführen. Es sind keine Angaben in der Literatur des Mikro Vaskularisierung des Rest Magen und die Rolle der ableitenden Stumpf und der Länge gastrojejunalen Anastomose in den Blut Unterstützung in den Magen Aufrechterhaltung [6]. Regelmäßige Überwachung ist obligatorisch bei Patienten, die partielle Gastrektomie hatte, und wenn Speiseröhrenkrebs vorhanden ist, seine Lage und Stadium bestimmt werden muss.
Schließlich in der Erfahrung der Autoren, erwies sich diese Technik ohne postoperative Komplikation und lange Folge effizient zu sein -oben. Die Technik muss mit gut ausgebildeten Chirurgen und hohem Volumen UGI Verfahren in Institutionen durchgeführt werden. Wir empfehlen weitere Berichte über die Nützlichkeit der vorgeschlagenen Technik zu überprüfen
Abkürzungen
UGI.
Oberen Magen-Darm
CT:
Computertomographie

Erklärungen
Danksagung
Die Autoren danken Professor S. Michael Griffin und Herr S. Preston, Northern Ösophago Gastric Einheit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (UK) für die allgemeine Unterstützung, technische Unterstützung und hilfreiche Diskussionen.
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Im Folgenden sind die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 2 Original-Datei '12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg Autoren für Abbildung 3 Konkurrierende Interessen
Der Autor (en) erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

• Routine Blutgasanalyse bietet keine Informationen über regionale Stoffwechsel des Magens durch Magen-Tonometrie bei Patienten mit linksventrikulärer failure
• Heterotope Bauchspeicheldrüse in ausgeschlossen Magen diagnostiziert nach Magen-Bypass surgery