Jälleenrakennus jälkeen esophagectomy sairastavilla potilailla [osittain] mahalaukun resektio. Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus käytön jäännöksen vatsa

Jälleenrakennus jälkeen esophagectomy sairastavilla potilailla [osittain] mahalaukun resektio. Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus käytön jäännöksen mahan
tiivistelmä
tausta
suolen jälkeiseen jälleenrakennukseen välisumman esophagectomy edustaa ongelma, kun aikaisemman distaalinen gastrectomy suoritettiin: yleensä paksusuolen tai tyhjäsuolessa käytetään.
menetelmät
10 vuoden aikana 126 primaarisessa ruokatorven syöpä tehtiin ruokatorven resektio meidän osasto. Kirurgiset toimenpiteet oli 57% kaksivaiheinen välisumman aiheita ruokatorven, 23% transhiatal, 9% strippaus, 10 kolmivaiheiset yhteensä esophagectomy ja 2 endoskooppinen asemointia.
Tulokset
112 potilaalla ruoansulatuskanavan jälleenrakentamiseen saavutettiin avulla esophago- mahalaukun anastomosis. Jälleenrakennus suoritettiin käyttäen paksusuolen 10 tapauksessa ja jejunum in 2. Kuvaamme tekniset näkökohdat esophagectomy ja mahalaukun jälleenrakennuksen potilaalla aiempia antrectomy ja Billroth II jälleenrakentamiseen. Menettely suoritettiin kautta yhdistetty laparotomy ja thoracotomy kanssa anastomosis tasolla on azygous suoneen käyttämällä jäännöksen vatsaan.
Päätelmä
Muutamia teknisiä raportteja on raportoitu kirjallisuutta käytöstä jäännöksen vatsaan jälleenrakennukseen välisumman esophagectomy jälkeen distaalinen gastrectomy. Useat hypoteesit tehdään selittää ylläpito mahalaukun verisuonten eheyttä sen sisäiset verkkoon ilman mikro-verisuoni anastomosis.
Taustaa
10 ° vuoden aikana vuodesta 1994 vuoteen 2004, 126 primaarisessa ruokatorven syöpä koki ruokatorven resektiota meidän osasto Kirurgian. Kirurgiset toimenpiteet olivat: 74 (57%) kaksivaiheinen välisumman aiheita ruokatorven, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) strippaus, 10 kolmivaiheiset välisumma esophagectomy ja 2 muut menettelyt (Endoskooppinen poisleikatuista). Sen jälkeen ruokatorven resektio varten kohdunkaulan jälleenrakentamiseen ruoansulatuskanavan voidaan saavuttaa käyttämällä vatsaan, paksusuolen tai tyhjäsuolessa. Kun on teknisesti mahdollista vatsa on elin valinta, koska esophago mahalaukun anastomosis on osoitettu esittää alempaa komplikaatioita (eli vuotoja). Colon tai tyhjäsuolessa voidaan käyttää potilailla ennakolta tehty osittain mahalaukun resektio tai kokonaan gastrectomy. Tämän vahvistaa kokemuksemme: in 112 potilasta (90%), jossa ensisijainen ruokatorven syöpä, ruoansulatuskanavan jälleenrakentamiseen saavutettiin avulla esophago-mahalaukun anastomosis. Jälleenrakennus suoritettiin käyttäen paksusuolen 10 (8%) tapauksista ja jejunum 2 (2%). Yksi potilas oli aikaisemmin tehty osittainen gastrectomy ja ilmenee alemman rintakehä ruokatorven syöpä. Kaksivaiheinen subtotaalinen esophagectomy toteutettiin ja jälleenrakentamiseen saavutettiin käyttämällä jäännöksen mahan mikro-verisuoni anastomosis. Me vaeltaa miksi mahan jäännös potilailla, jotka aikaisemmin saivat osittaisen mahan resektio ei ole laajalti käytetty ja jos tämä on kirurginen selviö tai se on kiistatta osoitettu, että se ei ole teknisesti mahdollista [1, 2].
Case report
60-vuotias valkoinen mies oli otettu osastoltamme tammikuussa 2003 takia nielemisvaikeuksia ja odinophagia. Potilaan sairaushistoria sisältyy rei'itetty hyvänlaatuinen mahahaava käsitellään vuonna 1965 avulla distaalisten gastrectomy ja ante koliikki pää sivulle gastrojejejunostomy (Polya anastomosis). Esophagoscopy vahvisti haavaumia kasvain alemman kolmannen ruokatorven ylempään marginaali sijaitsevat 35 cm hammashoidon arcade; okasolusyöpä tunnistettiin koepaloja. Väli edellinen distaalisen gastrectomy ja esophagectomy oli 38 vuotta. Barium aterian osoitti tilava jäljellä vatsa tehokkaan tyhjennyksen toimintoa laaja gastrojejunostomialetkua. Koko jäljellä mahassa mitattiin ennen kanssa kontrasti barium aterian röntgenkuva: 8 cm pituus on vähemmän kaarevuus ja 11 cm katkaisun rungon (kuva 1). Koska mitään todisteita etäpesäkkeitä ja tyydyttävät yleiset terveyttä potilaan oli määrä resektio ruokatorven syöpään. Kuva 1 Pre-operative barium aterian osoittaa tilava jäljellä vatsa tehokkaan tyhjennyksen toimintoa laaja gastrojejunostomialetkua.
Kaksivaiheinen subtotaalinen esophagectomy kautta vatsan (kahden- subcostal viilto) liittyy viides oikealla thoracotomy kahdella kenttä imusolmukedissektiossa toteutettiin . Oikeanpuoleisessa ylävatsan pohjukaissuoli kanto, poikittainen paksusuoli, ja alapinta maksan olivat tiukasti kiinnittynyt. Exploration rintakehän ja vatsan ulkopuolelle läsnäolo etäispesäkkeitä ja vahvistettiin laaja gastrojejunal anastomosis. Oikea gastroepiploic arcade jaettiin aikaan edellisten gastrectomy. Jäljelle jäänyt mahassa, afferenttien ja efferent silmukoita tyhjäsuolen olivat täysin liikkeelle perifeerisestä cohesions. Lyhyt mahalaukun aluksille ei säilynyt ja vasemman puoleista valtimon jaettiin; no tyhjäsuolen astia tapettiin. Tuovissa Loop transected hyvin lähellä gastrojejunal anastomosis ja mahalaukun pää oli suljettu. Toinen pää peitettiin sideharsolla ja suljettu. Valmistettua vatsa rulla vedettiin ylös jatkona efferent silmukan läpi takaosan välikarsinan reitti oikeaan emithorax. Yläpää ruokatorven resektoitiin 5 cm kasvain. Näyte poistettiin huolellisen hiha resektio vähemmän käyrän. Läheisten ja etäisten resektio marginaalit testattiin frozen-osiossa histologia arviointi. Jäännöksen vatsa näytti ruusuinen riittävät verinen tarjonta luultavasti efferent tyhjäsuolen läppä sen laaja gastrojejunal anastomosis (tämä tarkastettiin läpivalaisevien mesenteerinen alukset). Ruokatorven oli anastomosed mekaanisesti pyöreä nitoja jota anterior gastrotomy jotta kohokohta jäännöksen mahaan (silmänpohjan) tasolla on azygos arcade. Ei mikro verisuonten anastomosis suoritettiin. Lopussa oli ilman jännitteitä anastomoosin (kuvio 2). Tuovissa silmukka palasi ja vievissä silmukan noin 60 cm alle alkuperäisen gastrojejunostomialetkua Roux-en-Y menetelmällä (kuvio 3). Ruokinta jejejunostomy tehtiin ja vatsan viilto ommeltiin. Kuva 2 ruokatorven anastomosed jäännökselle vatsaan.
Kuvio 3 Scheme resektio alueen jäännöksen mahalaukun ja ruokatorven (ennen leikkausta tilanne), ja jälleenrakentaminen elinten (leikkauksen jälkeinen).
patologinen tutkimus paljasti levyepiteelisyöpä kasvain 23 mm halkaisijaltaan pT3, pN0, M0, R0, G2 (vaihe II A). Ei mitään rinnalla kasvainleesioksi löydettiin resektoidun ruokatorveen. Todisteet alueet lievä dysplasia ja Esofagiitti että noncancerous ruokatorven limakalvon ympäröivä syöpä vaurio ja klo esophagogastric risteyksessä oli satunnaisesti havaittu. Yksikään 15 imusolmukkeiden leikeltiin olivat mukana. Leikkauksen jälkeinen kurssi oli rauhallinen. Seurannasta, kahden vuoden kuluttua käytön, potilas oli elossa ilman todisteita toistumisen. Potilaalla oli parannettu ruoan nauttiminen, pääasiassa hallintaan puolikiinteä ruokavaliota, joiden keskimääräinen saanti ateriaa kohti on 400-500 ml. Tähystys havainnot, barium aterian kontrasti tentti ja angioedeema CT vahvisti hyvä verisuonikkuudesta tyhjäsuolen läppä ja vatsaan.
Päätelmä
suhde edelliseen gastrectomy ja myöhempi esiintyminen ensisijainen pahanlaatuinen ruokatorven kasvainten edelleen kiistanalainen. Maeta raportoitu, että 129 potilasta kirurgisesti hoidettu ruokatorven syöpä 12 (9%) oli aikaisemmin tehty osittainen gastrectomy [1]. Yksi mahdollinen selitys on, että kehitys ruokatorven syöpä jälkeen gastrectomy liittyy jälkeiseen gastrectomy ravitsemuksellisia muutoksia ja /tai leikkauksen jälkeisistä refluksitaudin [1, 2]. Tavallisesti väli gastrectomy ja esophagectomy on lyhyempi potilailla, joille tehtiin gastrectomy mahasyövän verrattuna niihin, joille tehtiin gastrectomy varten mahahaavan [2]. Lisäksi väli gastrectomy ja kehittämisen ruokatorven syövän potilailla, joille tehtiin Billroth I rekonstruktio on raportoitu olevan lyhyempi verrattuna niihin, joille tehtiin Billroth II rekonstruktio [2]. Jälleenrakennus jälkeen välisumma esophagectomy voi olla vakava ongelma, jos aiempi mahalaukun resektio on suoritettu. Colon tai tyhjäsuoli ovat useammin käytetty. Harvat teknisten raporttien on raportoitu kirjallisuutta käytöstä jäännöksen vatsaan jälleenrakennukseen välisumman esophagectomy jälkeen distaaliseen gastrectomy [3, 4]. Esittelimme tapauksessa potilaan kanssa distaalisen ruokatorven syövän aikaisemmin hoidettu osittain gastrectomy. Jälleenrakennus on saavutettu käyttämällä jäännöksen mahan mikro-verisuoni anastomosis. Lopussa menettelyn, makroskooppisen näkökohta jäännöksen vatsan näytti olevan riittävä verinen tarjonta; Näin ollen ei ole muita vaihtoehtoja, kuten lyhyt segmentti tyhjäsuolen väliin tai suoraan Roux-y esophagojejunostomy tehtiin. Lisäksi ole harvinaista, marginaalinen valtimo riittämättömiä kaliiperi säilyttää elinkelpoisuuden osaksi paksusuolen.
Useita hypoteesi
voidaan tehdä: sekoitetun mikrovaskulaarisia tarjontaa anastomosed efferent tyhjäsuolen silmukka sen laaja gastrojejunal anastomosis osaltaan ylläpitoon mahalaukun verisuonten eheyden sen sisäiset verkko. Vascular sopeutuminen on todennäköisempää hypoteesia riittävää verenkiertoa kuin tyhjäsuolen alukset: Reavis osoitettiin, että viive vaikutus liittyy sekä vasodilataatiota ja angiogeneesin ja johtaa lisääntyneeseen veren virtausta mahalaukun silmänpohjan ennen esophagogastric anastomosis eläimillä: viivästynyt toiminta on vähemmän anastomoottisia kollageenin kerrostumista ja iskeeminen vaurio kuin meneillään välitön resektio [5]. Kliiniset tapaukset viivästyksen vaikutuksen potilailla, joille esophagogastrectomy voi johtaa vähentynyt ilmaantuvuus vuodon ja ahtaumien muodostumista.
Kolmannessa leikkauksen jälkeinen kuukauden, joka on angioedeema CT, osoittivat hyvää verisuonikkuudesta tyhjäsuolen läpän ja jäljellä mahan tahansa verisuonten synnynnäisestä epämuodostumasta aortan ja sen haarat. Valmistettua vatsa rulla vedettiin ylös jatkona efferent silmukka taka välikarsinan reittiä, koska se tarjoaa lyhin etäisyys vatsan ja rintakehän. Riittävä pitkä tyhjäsuolen läppä on tarpeen. Ennen leikkausta ja intraoperatiiviseen arvioinnit paljasti mahalaukussa oli riittävän pitkä. Edellinen gastrectomy aiheuttaa usein tiukkoja kiinnikkeistä välillä mesocolon ja viereisen elimet, mikä vaikeuttaa käyttöä paksusuolen jälleenrakentamiseen. Määrän väheneminen kirurgisten liikkeitä alla poikittainen paksusuoli ja muutama suolen anastomosies edustaa todellista hyötyä. Chen ja Lu ehdotti resektio kasvain kautta vasemmalle thoracotomy, säilyttäen vasen lyhyt mahalaukun valtimo ja kuljettavat jäljellä mahassa, pernassa ja pyrstö haima vasempaan rintaonteloon ja käyttämällä jäljellä vatsa rekonstruoida ruoansulatuskanavan ja säilyttää verisuonten eheyden mahan [3]. Matsubara ehdotettu mikro-verisuoni anastomosis [4]. On vielä joitakin kysymyksiä: ensinnäkin edellinen mahalaukun menettely ylimääräisiä solmukohtien leikkelyn voi johtaa muuttuvassa rakenteessa imusolmuke leviämistä distaalisen ruokatorven syöpään. Toiseksi on tärkeää saada riittävä selkeä marginaalit käyttäen tähteet mahalaukusta ruokatorveen korvikkeena. Jääneet jälkeen mahalaukun osittainen gastrectomy ei tulisi käyttää ruokatorven korvikkeena jos pretent suorittaa kohdunkaulan anastomosis. Ei ole tietoa kirjallisuudessa mikro-verisuonittumista jäännöksen mahan ja rooli efferent kannon ja pituuden gastrojejunal anastomosis säilyttämään veressä tukea vatsaan [6]. Määräajoin valvonta on pakollista potilailla, joilla oli osittainen gastrectomy ja, jos ruokatorven syöpä on läsnä, sen sijainti ja vaihe on määritettävä.
Lopuksi kirjoittajien kokemus, tämä tekniikka osoittautunut tehokkaaksi ilman leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja pitkän seuranta up. Tekniikka on tehtävä toimielimille hyvin koulutettuja lääkäreitä ja suuren volyymin UGI menettelyjä. Suosittelemme lisäselvityksiä tarkistaa käyttökelpoisuuden ehdotetun tekniikan.
Lyhenteet
UGI:
ruoansulatuskanavan yläosan
CT:
tietokonetomografia

julistukset
Kiitokset
Tekijät ovat kiitollisia professori S. Michael Griffin ja Mr. S. Preston, Northern Oesophago Mahalaukun Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (UK) yleiseen tukea, tekninen apu ja hyödyllistä keskustelua.
kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 Kilpailevat edut
tekijä (t) ilmoittaa, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.

• Rutiini verikaasuanalyysiin ei anna tietoa alueellisista aineenvaihduntaan mahassa saatu mahan tonometria potilailla, joilla vasemman kammion failure
• Heterotooppista haiman ulkopuolelle vatsassa diagnosoitu jälkeen mahalaukun ohitusleikkaus surgery