Obnova po esophagectomy pri bolnikih z [delno] želodca resekcijo. prikaz primera in pregled literature uporabe ostankov stomach

obnovo po esophagectomy pri bolnikih z [delno] želodca resekcijo. prikaz primera in pregled literature uporabe ostankov želodcu
Abstract
ozadju
črevesja obnovo po Vmesni seštevek esophagectomy predstavlja problem, ko je bil prejšnji distalni želodca opravljeno. Uporablja se običajno debelo črevo ali jejunum
Metode
v obdobju 10 let 126 bolniki s primarnim rakom na požiralniku doživela esophageal resekcijo v našem oddelku. Kirurški posegi so bili 57% v dveh korakih vmesnega seštevka požiralnika, 23% transhiatal, 9% podiranje, 10 trifazni skupno esophagectomy in 2 endoskopskih resekcije.
Rezultati
Pri 112 bolnikih je bila rekonstrukcija prebavil doseči z esophago- želodca anastomoze. Rekonstrukcija je bila izvedena s pomočjo debelega črevesa v 10 primerih in jejunum v 2. Opisujemo tehnične vidike esophagectomy in obnovo želodca pri bolniku s prejšnjimi antrectomy in obnovo Billroth II. Postopek je bil izveden v kombiniranem laparotomijo in torakotomije z anastomozo na ravni azygous vene s pomočjo ostanka želodec.
Zaključek
nekaj tehničnih poročil, so poročali v literaturi o uporabi preostalega želodca pri obnovi za Vmesni seštevek esophagectomy Po distalne želodca. Več hipoteze so narejeni razložiti vzdrževanje želodca žilnega integriteto kot svojo occasional omrežja brez mikro-žilne anastomoze.
Ozadja
V obdobju 10 ° letih med 1994 in 2004, 126 bolnikov s primarnim rakom na požiralniku doživela esophageal resekcijo v našem oddelku za kirurgijo. Kirurški postopki so bili: 74 (57%) dvofazni vmesnega seštevka požiralnika, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) izpraznijo, 10 trifazni vmesnega seštevka esophagectomy in 2 drugi postopki (endoskopski resekciji). Potem se požiralnika resekcijo za karcinom rekonstrukcijo prebavil mogoče doseči z uporabo želodec, črevo ali jejunum. Kadar je to tehnično mogoče, je želodec orgle izbire, saj esophago-želodčni anastomozo je bilo dokazano, da predstavi manjšo incidenco zapletov (to leakage). Colon ali jejunum se lahko uporablja pri bolnikih, ki že opravili do delnega želodca resekcijo ali celotnega želodca. To potrjujejo tudi naše izkušnje: pri 112 bolnikih (90%) s primarnim rakom na požiralniku, je rekonstrukcija prebavil doseženi z esophago-želodca anastomoze. Rekonstrukcija je bila izvedena s pomočjo debelega črevesa pri 10 (8%) primerih in jejunum v 2 (2%). En bolnik je že prej bilo delno želodca in kaže nižjo prsne esophageal raka. Dvofazni vmesnega seštevka esophagectomy bila izvedena in obnova je bila dosežena z uporabo ostanek želodec brez mikro-žilne anastomoze. Mi sprehaja zakaj želodčne ostanek pri bolnikih, ki so predhodno prejemali delno želodca resekcija ni bil široko uporablja, in če je to kirurška aksiom ali je nedvomno dokazal, da ni tehnično izvedljivo [1, 2].
Poročilo Case
60-year-old beli moški je bil sprejet v našem oddelku v januarju 2003 zaradi disfagije in odinophagia. Bolnikovo anamnezo vključeni perforirano benigne želodčne razjede zdraviti leta 1965 s pomočjo oddaljenega želodca in ante kolike konca ter tja gastrojejejunostomy (poliA anastomozo). Varic potrdila gnojne tumor spodnjega tretjega požiralnika z zgornjim robom, ki se nahaja na 35 cm od zobnih arcade; ploščatocelični karcinom je bila ugotovljena na biopsije. Interval med prejšnjim distalnem želodca in esophagectomy je bil 38 let. Barijev obrok pokazala Prostora preostalo želodec z učinkovitim delovanjem praznjenje s širokim gastrojejunostomy. Velikost preostale želodca je bila izmerjena pred operacijo s kontrastom barijev obrok rentgen: 8 cm v dolžino na manjši ukrivljenosti in 11 cm na prečkanje telesa (slika 1). Ker ni bilo nobenih znakov metastatske bolezni in zadovoljivih splošnih zdravstvenih razmer je bila predvidena bolnika resekcijo raka požiralnika. Slika 1 Pre-operative barijev obrok kaže Prostora preostalo želodec z učinkovitim delovanjem praznjenje s širokim gastrojejunostomy.
Dvofazni vmesnega seštevka esophagectomy po trebuhu (dvostranski subcostal rez), povezane s 5. desni torakotomije z dvema terenu bezgavk seciranje je bila izvedena . V desnem zgornjem delu trebuha bili dvanajsternik panju, prečni debelega črevesa in spodnja površina jeter tesno sprijeta. Raziskovanje prsnega koša in trebuha izključena prisotnost oddaljenih metastaz in potrdil široko gastrojejunalno anastomozo. Pravica gastroepiploic arcade je bilo razdeljeno v času prejšnje želodca. Preostale želodec, aferentna in eferentnim zanke jejunumu so popolnoma sprosti iz obrobnih kohezijskih. Kratke želodca plovila, ki niso bile ohranjene in levo arterijo želodca je bila razdeljena; no jejunal plovilo je žrtvovati. Dovodni zanka je živcem zelo blizu gastrojejunalno anastomoze in želodca konec je bil zaprt. Drugi konec je bila prekrita z gazo in zapre. Pripravljeno želodec roll je potegnil v kontinuiteti z eferentnim zanko skozi zadnjo mediastinuma poti v pravo emithorax. Zgornji konec požiralnika bila resekcija 5 cm nad tumorja. Vzorec je bil odstranjen po skrbnem rokav resekcijo manjšega krivulje. Proksimalne in distalne resekcijske marže so bili testirani s zamrznjene strokovne ocene histologijo. Ostanek želodec pojavil rožnat z ustreznim krvavo dobave predvidoma do eferentnim jejunal loputo s svojo široko gastrojejunalno anastomozo (to je bila preverjena s transilluminating mezenterialne žile). Požiralnik je mehansko prišitih s krožnim spenjalnika s sprednjo gastrotomy visoke točko ostankov želodca (fundus) na ravni azygos arkadnih. No mikro vaskularno anastomoze bila opravljena. Na koncu se je odsotnost napetosti v anastomozo (slika 2). Dovodni zanka je odvrnil na eferentnim zanke na približno 60 cm pod originalni gastrojejunostomy z metodo Roux-en-Y (slika 3). Hranjenje jejejunostomy je bila narejena in trebuhu rez je zašite. Slika 2 požiralnik je prišitih na ostankov želodec.
Slika 3 Shema območja resekcijo od preostalega želodca in požiralnika (pre-operative stanja), in rekonstrukcijo organov (po operaciji).
patološka preiskava pokazala ploščatocelični celic tumor 23 mm premera PT3, pN0, M0, R0, G2 (faza IIA). Noben sožitje neoplastične lezije so našli v izrezanega požiralniku. je naključno odkril dokaz za področja blage displazije in ezofagitisom za noncancerous požiralnika sluznice, ki obdaja lezijo raka in na esophagogastric križišču. Nobena od 15 bezgavk razkosanih bili vključeni. Postoperativni potek je bil brez zapletov. O spremljanju, dve leti po operaciji je bolnik je bil živ, brez dokazov ponovitve. Pacient imel izboljšan vnosa hrane, predvsem upravljanje poltrdnega dieto s povprečnim vnosom vsakem obroku smo 400-500 ml. Endoskopija ugotovitve, barijev obrok kontrast izpit in angioedem-CT je potrdil dobro prekrvavljenost na jejunal loputo in želodca.
Zaključek
Razmerje med prejšnjim želodca in naslednji pojav primarnega malignega požiralnika tumorja ostaja sporna. Maeta poročala, da je od 129 bolnikov, kirurško zdravijo zaradi požiralnika raka 12 (9%) prej ni bila po delni odstranitvi želodca [1]. Možna razlaga je, da je za razvoj raka na požiralniku po odstranitvi želodca, povezane s post-želodca prehranskih sprememb in /ali pooperativne gastroezofagealni refluks [1, 2]. Ponavadi je interval med želodca in esophagectomy je krajši pri bolnikih, ki so želodca zaradi raka želodca v primerjavi s tistimi, ki so jim opravili želodca za peptične razjede [2]. Poleg tega je interval med želodca in razvoj raka požiralnika pri bolnikih, ki so Billroth I obnovo poročali, da so krajši v primerjavi s tistimi, ki so jim opravili Billroth II obnovo [2]. Obnova po Vmesni seštevek esophagectomy lahko predstavlja resen problem, ko je bil izveden prejšnji želodca resekcija. Colon ali jejunum se pogosteje uporabljajo. Nekaj ​​tehničnih poročil, so poročali v literaturi o uporabi preostalega želodca pri obnovi za Vmesni seštevek esophagectomy ki sledi distalne želodca [3, 4]. Predstavili smo, da gre za bolnika z distalno rakom požiralnika predhodno zdravljeni z delnim želodca. Rekonstrukcija je bila dosežena z uporabo ostanek želodec brez mikro-žilne anastomoze. Na koncu postopka makroskopski vidik ostankov želodca zdi, da imajo zadostno krvav oskrbo; Tako so bile opravljene nobene druge možnosti, kot so kratka odseka jejunal vmes ali neposredno Roux-y esophagojejunostomy. Poleg tega, ne tako redko, se ugotovi, da je mejni arterije za nezadostne kaliber ohraniti izvedljivost prenesene debelega črevesa
več hipotezo
se lahko izvede:. Pripravljenega dovod Mikrovaskularni iz prišitih eferentnim jejunal zanke s svojo široko gastrojejunalno anastomozo prispevali za vzdrževanje želodca žilnega integriteto kot svojo occasional omrežja. Vascular prilagoditev je bolj verjetno hipoteza za ustrezno preskrbo s krvjo, kot jejunal plovil: Reavis dokazal, da je zamuda učinek povezan tako z vazodilatacijo in angiogenezo in kar povečuje pretok krvi v želodcu fundusa pred esophagogastric anastomoze pri živalih: zapozneli operacije imajo manj anastomozni kolagen odlaganje in ishemične poškodbe, ki niso v postopku takoj resekcijo [5]. Klinična uporaba zamika učinka pri bolnikih, ki esophagogastrectomy lahko povzroči zmanjšano incidenco puščanja in nastanek zožitve.
Na tretjem pooperativne meseca, angioedem-CT skeniranje, je pokazala dobro prekrvavljenost na jejunal loputo in preostalo želodca brez koli vaskularno prirojeno nepravilnost aorte in njenih podružnicah. Pripravljeno želodec roll je potegnil v kontinuiteti z eferentnim zanko z zadnjo mediastinuma poti, kot jo določa najkrajšo razdaljo med trebuha in prsnega koša. Zadostna dolgo jejunal loputo je treba potrebno. Pre-operative in znotraj operativne ocene pokazala želodec imela primerno dolžino. Prejšnja želodca pogosto povzroči stroge adhezije med mesocolon in sosednjih organov, zaradi česar težko uporabo debelega črevesa za obnovo. Zmanjšanje števila kirurških manevrov pod prečno debelega črevesa in nekaj črevesnih anastomosies predstavljajo resnično prednost. Chen in Lu predlagal resekcijo tumorja z leve torakotomije, ohranjanje levo kratko želodčne arterije in prevoz preostale želodec, vranico in rep trebušne slinavke v levi prsni votlini, in z ostanki želodec rekonstruirati prebavil in ohranjanje vaskularno celovitost želodca [3]. Matsubara predlagala mikro-žilne anastomoze [4]. Obstaja še nekaj vprašanj: prvič, lahko prejšnji želodca postopek z dodatno vozlišče seciranje posledico spreminja vzorec razdeljevanje distalnem raka požiralnika bezgavke. Po drugi strani je pomembno, da pridobi ustrezne jasne meje z uporabo ostanek želodec kot požiralnika nadomestek. Ostanek želodec po delni odstranitvi želodca se ne sme uporabljati kot požiralnika nadomestek, če pretent izvesti materničnega vratu anastomozo. Ni na voljo nobenih podatkov v literaturi mikro prekrvavitve od preostalega želodca in vlogi eferentnim štor in dolžino gastrojejunalno anastomozo pri ohranjanju podporo krvi v želodec [6]. Periodično nadzor je obvezen pri bolnikih, ki so imeli po delni odstranitvi želodca in, če je prisoten rak požiralnika, je treba določiti njegovo lokacijo in oder.
Nazadnje, na podlagi izkušenj avtorjev, ta tehnika je izkazalo za učinkovito brez pooperacijskih zapletov in dolgo sledi -up. Tehnika je treba izvesti v institucijah z dobro usposobljeni kirurgi in velikega obsega postopkov UGI. Priporočamo nadaljnja poročila, da se preveri uporabnost predlagane tehnike
Kratice
UGI.
Zgornjih prebavil
CT:
računalniška tomografija

deklaracij
Zahvala
Avtorji se zahvaljujemo prof S. Michael Griffin in gospod S. Preston, Severna Oesophago želodca enote, Royal Victoria ambulanto, Newcastle upon Tyne (Združeno kraljestvo), za splošno podporo, tehnično pomoč in koristno razpravo.
avtorjev originalnih predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg avtorjev 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev prvotne datoteke za izvirno datoteko Slika 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg avtorjev za slika 3 nasprotujočimi si interesi
Avtor (y) ugotovi, da nimajo konkurenčnih interesov.

• Analiza rutina krvi plin ne daje podatkov o regionalni presnovo v želodcu, pridobljen z želodčno tonometriji pri bolnikih s popuščanjem levega prekata
• Heterotopične trebušne slinavke v izključena želodcu diagnosticirana po želodčni operaciji bypass