La reconstrucción después de la esofagectomía en pacientes con resección gástrica [parcial]. Presentación de un caso y revisión de la literatura sobre el uso de estómago remanente

La reconstrucción después de la esofagectomía en pacientes con resección gástrica [parcial]. Presentación de un caso y revisión de la literatura sobre el uso de estómago remanente
Resumen Antecedentes
Reconstrucción del intestino después de la esofagectomía subtotal representa un problema cuando se realizó una gastrectomía distal anterior:. se utiliza por lo general el colon o yeyuno
Métodos Hoteles en un período de 10 años a 126 pacientes con cáncer esofágico primario fueron sometidos a resección esofágica en la sección de. Los procedimientos quirúrgicos eran 57% esofagectomía subtotal de dos fases, el 23% transhiatal, 9% si se excluyen, 10 total de esofagectomía y 2 resecciones endoscópicas trifásicos.
: Resultados de la reconstrucción En 112 pacientes tracto alimentario se consigue por medio de esophago- anastomosis gástrica. La reconstrucción se realiza utilizando de colon en 10 casos y el yeyuno en 2. Se describen los aspectos técnicos de la esofagectomía y la reconstrucción gástrica en un paciente con antrectomía anterior y la reconstrucción Billroth II. El procedimiento se realizó a través de una laparotomía y toracotomía combinado con anastomosis a nivel de la vena ácigos usando el estómago remanente.
Conclusión
informes técnicos han reportado pocos en la literatura sobre el uso de estómago remanente en la reconstrucción de la esofagectomía subtotal después de la gastrectomía distal. Varias hipótesis se hacen para explicar el mantenimiento de la integridad vascular gástrico intramural como su red sin anastomosis microvascular.
Antecedentes
En un período de 10 ° año entre 1994 y 2004, 126 pacientes con cáncer esofágico primario fueron sometidos a resección esofágica en nuestro Departamento de Cirugía. Los procedimientos quirúrgicos fueron: 74 (57%) esofagotomía de dos fases subtotal, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) de separación, 10 esofagectomía subtotal de tres fases y otros 2 procedimientos (resecciones endoscópicas). Después de la resección del esófago para la reconstrucción carcinoma del tracto alimentario se puede lograr utilizando estómago, colon o yeyuno. Cuando sea técnicamente posible el estómago es el órgano de elección, ya que la anastomosis esófago-gástrica se ha demostrado presentar una menor incidencia de complicaciones (es decir, Fugas). Colon o yeyuno se pueden usar en pacientes previamente sometidos a resección gástrica parcial o gastrectomía total. Esto es confirmado por nuestra experiencia: en 112 pacientes (90%) con cáncer esofágico primario, reconstrucción del tracto digestivo se consigue por medio de la anastomosis esófago-gástrica. La reconstrucción se realiza utilizando de colon en 10 (8%) de los casos y en el yeyuno en 2 (2%). Un paciente había sido sometido previamente gastrectomía parcial y manifiesta un carcinoma de esófago torácico inferior. esofagectomía subtotal de dos fases se lleva a cabo y la reconstrucción se logró utilizando el estómago remanente sin anastomosis microvascular. Vagamos por qué remanente gástrico en pacientes que previamente recibieron resección gástrica parcial no ha sido ampliamente utilizado y si se trata de un axioma quirúrgica o si se demuestra sin lugar a dudas que no es técnicamente posible [1, 2].
Caso
a 60 años de edad, hombre de raza blanca fue admitido en nuestro departamento en enero de 2003 a causa de la disfagia y odinofagia. la historia clínica del paciente incluido perforada úlcera gástrica benigna tratada en 1965 por medio de la gastrectomía distal y el extremo cólico apuesta a lado gastrojejejunostomy (Polya anastomosis). Esofagoscopia confirmó un tumor ulcerado de la tercera parte inferior del esófago con el margen superior situado a 35 cm del arco dental; un carcinoma de células escamosas se identificó en biopsias. El intervalo entre la gastrectomía distal anterior y esofagectomía fue de 38 años. papilla de bario mostró un estómago residual de gran capacidad con función de vaciado eficiente a través de una amplia gastroyeyunostomía. El tamaño del estómago residual se midió antes de la operación con contraste de bario comida x-ray: 8 cm de longitud en la curvatura menor y 11 cm en la transección del cuerpo (Figura 1). Como no hay evidencia de enfermedad metastásica y las condiciones generales de salud satisfactorios paciente fue programada para la resección del cáncer de esófago. Figura 1 papilla de bario preoperatoria que muestra un estómago residual de gran capacidad con función de vaciado eficiente a través de una amplia gastroyeyunostomía.
Esofagectomía subtotal en dos fases a través del abdomen (incisión subcostal bilateral) asociado con la toracotomía derecha con dos 5º campo de disección de ganglios linfáticos se llevó a cabo . En el abdomen superior derecho del muñón duodeno, colon transverso, y la superficie inferior del hígado fueron fuertemente adherente. Exploración del tórax y abdomen presencia excluidos de metástasis a distancia y confirmaron amplia anastomosis gastroyeyunal. La galería gastroepiplóica derecha se dividió en el momento de la gastrectomía anterior. Los bucles de estómago, aferentes y eferentes residuales de yeyuno se recuperen completamente la movilidad de cohesiones periféricos. vasos gástricos cortos no fueron preservados y la arteria gástrica izquierda se dividió; ningún buque yeyunal fue sacrificado. El bucle aferente se cortó transversalmente al lado de la anastomosis gastroyeyunal y el extremo gástrica estaba cerrado. El otro extremo estaba cubierto con una gasa y se cierra. El rollo de estómago preparado se detuvo en continuidad con el bucle eferentes a través de la ruta mediastino posterior en el emithorax derecha. El extremo superior del esófago se resecó 5 cm por encima del tumor. La muestra se retiró después de la resección de la manga cuidado de la curva menor. márgenes de resección proximal y distal fueron probados por la histología evaluación de cortes congelados. El estómago remanente parecía color de rosa con el suministro adecuado sangrienta probablemente por la solapa yeyunal eferente con su amplia anastomosis gastroyeyunal (esto se comprobó mediante transiluminación los vasos mesentéricos). El esófago se anastomosa mecánicamente con una grapadora circular por una gastrostomía anterior hasta el punto más alto del estómago remanente (fondo) en el nivel de la arcada ácigos. No se realizó una anastomosis vascular micro. Al final hubo ausencia de tensión en la anastomosis (Figura 2). El asa aferente se reintegró al bucle eferentes a unos 60 cm por debajo de la gastroyeyunostomía original por el método de Roux-en-Y (Figura 3). A jejejunostomy alimentación se hizo y la incisión abdominal se sutura. Figura 2 El esófago se anastomosa con el estómago remanente.
Figura 3 Esquema de la zona de la resección del estómago y el esófago remanente (situación pre-operatorio), y la reconstrucción de los órganos (postoperatorio).
el examen anatomopatológico reveló un tumor de células escamosas de 23 mm de diámetro pT3, pN0, M0, R0, G2 (Etapa IIA). Ninguno coexistentes lesión neoplásica se encontró en el esófago resecado. No se observó evidencia de azar áreas de displasia leve y la esofagitis de la mucosa esofágica no canceroso que rodea la lesión del cáncer y en la unión esofagogástrica. Ninguno de los 15 ganglios resecados estaban involucrados. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. En el seguimiento, dos años después de la operación, el paciente estaba vivo sin evidencia de recurrencia. El paciente tenía un consumo mejorado de alimentos, principalmente la gestión de una dieta semi-sólido con una ingesta media por comida fue de 400-500 ml. Los hallazgos endoscópicos, bario examen de contraste de la comida y de exploración angioTC confirmaron buena vascularización del colgajo de yeyuno y el estómago.
Conclusión
La relación entre la gastrectomía previa y la posterior aparición de un tumor maligno primario de esófago sigue siendo controvertido. Maeta informó que de los 129 pacientes tratados quirúrgicamente de cáncer de esófago 12 (9%) habían sido sometidos previamente a gastrectomía parcial [1]. Una posible explicación es que el desarrollo de cáncer de esófago después de la gastrectomía se relaciona con los cambios nutricionales post-gastrectomía y /o reflujo gastroesofágico postoperatorio [1, 2]. Por lo general, el intervalo entre la gastrectomía y esofagectomía es menor en los pacientes que se sometieron a gastrectomía por cáncer gástrico en comparación con aquellos que fueron sometidos a gastrectomía por úlcera péptica [2]. Por otra parte, se informó que el intervalo entre la gastrectomía y el desarrollo de cáncer de esófago en pacientes que se sometieron a la reconstrucción Billroth I a ser más corto en comparación con aquellos que se sometieron a la reconstrucción Billroth II [2]. La reconstrucción después de la esofagectomía subtotal podría representar un serio problema cuando se ha realizado una resección gástrica anterior. se utilizan con más frecuencia colon o yeyuno. Son pocos los informes técnicos han sido reportados en la literatura sobre el uso de estómago remanente en la reconstrucción de la esofagectomía subtotal después de la gastrectomía distal [3, 4]. Presentamos un caso de un paciente con cáncer de esófago distal previamente tratados con gastrectomía parcial. Reconstrucción se ha logrado usando el estómago remanente sin anastomosis micro-vascular. Al final del procedimiento, el aspecto macroscópico del estómago remanente parecía tener un suministro de sangre adecuado; por lo tanto no se realizaron otras opciones, como segmento corto de interposición yeyunal o directamente en Y de Roux esofagoyeyunostomía. Por otra parte, no pocas veces, la arteria marginal se encuentra para ser calibre insuficiente para mantener la viabilidad de los dos puntos transpuesta
Varias hipótesis
se puede hacer:. El suministro microvascular reconstituido del asa yeyunal eferente anastomosado con su amplia anastomosis gastroyeyunal contribuido al mantenimiento de la integridad vascular gástrico como su red intramural. adaptación vascular es una hipótesis más probable para el suministro adecuado de sangre de los vasos del yeyuno: Reavis demostró que el efecto de retardo se asocia tanto con la vasodilatación y la angiogénesis y los resultados en el aumento del flujo de sangre hacia el fundus gástrico antes de la anastomosis esofagogástrica en animales: operaciones retardados tienen menos el depósito de colágeno de la anastomosis y la lesión isquémica que los sometidos a resección inmediata [5]. La aplicación clínica del efecto de retardo en pacientes sometidos a esofagogastrectomía puede conducir a una disminución en la incidencia de fugas y la formación de estenosis.
Al tercer mes post-operatorio, una angio-TC, demostró una buena vascularización del colgajo de yeyuno y el estómago residual sin cualquier anomalía vascular congénita de la aorta y sus ramas. El rollo de estómago preparado se detuvo en continuidad con el bucle eferentes con la ruta mediastino posterior, ya que proporciona la distancia más corta entre el abdomen y el tórax. debe ser necesario un colgajo de yeyuno tiempo suficiente. Pre-operatorio y evaluaciones intraoperatorias reveló el estómago tenía una longitud adecuada. gastrectomía previa a menudo causa adherencias estrictas entre el mesocolon y los órganos adyacentes, lo que hace difícil el uso de dos puntos para la reconstrucción. La reducción en el número de maniobras quirúrgicas debajo del colon transverso y unos anastomosies intestinales representan una ventaja real. Chen y Lu propusieron la resección del tumor a través de toracotomía izquierda, la preservación de la arteria gástrica corto izquierdo y transportar el estómago residual, el bazo y la cola del páncreas en la cavidad torácica izquierda, y con el estómago residual para reconstruir el aparato digestivo y preservar integridad vascular del estómago [3]. Matsubara propuesto anastomosis micro-vascular [4]. Todavía hay algunas preguntas: en primer lugar, un procedimiento gástrica previa con disección ganglionar adicional podría ocasionar cambios en el patrón de diseminación linfática de un cáncer de esófago distal. En segundo lugar, es importante para obtener márgenes claros adecuados utilizando el estómago remanente como un sustituto del esófago. El estómago remanente después de la gastrectomía parcial no debe utilizarse como sustituto de esófago si pretent para realizar la anastomosis cervical. No hay datos disponibles en la literatura de la micro-vascularización del estómago remanente y el papel del muñón eferente y la anastomosis gastroyeyunal longitud en el mantenimiento del apoyo sangre al estómago [6]. la vigilancia periódica es obligatoria en pacientes con gastrectomía parcial y, si el cáncer de esófago está presente, su localización y el estadio debe ser determinada.
Por último, en la experiencia de los autores, esta técnica demostró ser eficaz sin la complicación postoperatoria y seguimiento a largo -arriba. La técnica debe ser realizada en las instituciones con los cirujanos bien entrenados y procedimientos de UGI alto volumen. Se recomienda continuar los informes para verificar la utilidad de la técnica propuesta
abreviaciones
UGI:.
Gastrointestinal superior
TC: tomografía computarizada


Declaraciones
Agradecimientos
Los autores agradecen al profesor S. Michael Griffin y el Sr. S. Preston, Unidad gástrico Norte oesophago, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (Reino Unido) para uso general apoyo, asistencia técnica y útil debate.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg autores 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Autores archivo original para el archivo original figura 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg de los autores para la figura 3 Conflicto de intereses comentario El autor (s) declaran que no tienen intereses en competencia.

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