Wederopbouw na slokdarmresectie bij patiënten met [gedeeltelijke] maagresectie. Case verslag en overzicht van de literatuur van het gebruik van overblijfsel maag

Wederopbouw na slokdarmresectie bij patiënten met [gedeeltelijke] maagresectie. Case verslag en overzicht van de literatuur van het gebruik van overblijfsel maag
Abstracte achtergrond
Darm wederopbouw na subtotaal esophagectomy vertegenwoordigt een probleem wanneer een eerdere distale gastrectomie werd uitgevoerd. Meestal het colon of jejunum wordt gebruikt
Methods
in een periode van 10 jaar 126 patiënten met primaire slokdarmkanker onderging oesofageale resectie in onze afdeling. Chirurgische ingrepen waren 57% in twee fasen subtotaal oesofagectomie, 23% transhiatale, 9% strippen, 10 in drie stadia totaal esophagectomy en 2 endoscopische resecties.
Resultaten
Bij 112 patiënten werd spijsverteringskanaal reconstructie bereikt door middel van esophago- maag anastomose. Reconstructie werd uitgevoerd met behulp van de dikke darm in 10 gevallen en jejunum in 2. We beschrijven de technische aspecten van esophagectomy en maag wederopbouw in een patiënt met eerdere antrectomy en Billroth II wederopbouw. De procedure werd uitgevoerd via een gecombineerde laparotomie en thoracotomy met anastomose op het niveau van de azygous ader met behulp van het overblijfsel maag.
Conclusie
maar weinig technische verslagen zijn in de literatuur over het gebruik van overblijfsel maag in de wederopbouw van subtotaal esophagectomy na distale gastrectomie. Verschillende hypotheses zijn gemaakt om het onderhoud van de maag-vasculaire integriteit als de intramurale netwerk verklaren zonder micro-vasculaire anastomose. Achtergrond
In een periode van 10 ° jaar tussen 1994 en 2004 126 patiënten met primaire slokdarmkanker onderging slokdarmkanker resectie in onze afdeling Heelkunde. Chirurgische ingrepen waren: 74 (57%) in twee fasen subtotaal oesofagectomie, 30 (23%) transhiatale, 10 (9%) het strippen, 10 driefasige subtotaal esophagectomy en 2 andere procedures (endoscopische resecties). Na oesofageale resectie voor carcinoom reconstructie van het spijsverteringskanaal kan worden bereikt met de maag, colon of jejunum. Indien technisch mogelijk de maag is het orgaan naar keuze, omdat esophago maag-anastomose is aangetoond dat een lagere incidentie van complicaties (dat wil zeggen lekken) presenteren. Colon of jejunum worden gebruikt bij patiënten die eerder behandeld om partiële maagresectie of totale gastrectomie. Dit wordt bevestigd door onze ervaring: in 112 patiënten (90%) met primaire slokdarmkanker, werd spijsverteringskanaal reconstructie bereikt door middel van esophago-maag anastomose. Reconstructie werd uitgevoerd met dubbele punt 10 (8%) en voor jejunum in 2 (2%). Eén patiënt had eerder ondergaan gedeeltelijke gastrectomie en manifesteerde een lagere thoracale slokdarm carcinoom. Tweefasen subtotaal esophagectomy werd uitgevoerd en reconstructie werd bereikt met behulp van het overblijfsel maag zonder micro-vasculaire anastomose. We dwalen waarom maag overblijfsel bij patiënten die eerder ontvangen gedeeltelijke maagresectie is nog niet op grote schaal gebruikt en als dit is een chirurgische axioma of is zonder twijfel aangetoond dat het technisch niet mogelijk is [1, 2].
Case rapport
Een 60-jarige blanke man werd toegelaten tot onze afdeling in januari 2003 als gevolg van dysfagie en odinophagia. medische voorgeschiedenis van de patiënt opgenomen geperforeerde goedaardige maagzweer in 1965 door middel van distale gastrectomie en ante koliek einde aan kant gastrojejejunostomy (Polya anastomose) behandeld. Een oesofagoscopie bevestigde een zwerende tumor van de onderste derde slokdarm met de bovenste rand gelegen op 35 cm van tandheelkundige arcade; een plaveiselcelcarcinoom werd geïdentificeerd op biopten. De tijd tussen de vorige distale gastrectomie en esophagectomy was 38 jaar. Barium maaltijd toonde een volumineuze resterende maag met een efficiënte lediging functie door middel van een breed gastrojejunostomie. De omvang van de resterende maag werd gemeten voor gebruik met contrast bariumpap röntgenstraal: 8 cm in lengte bij de mindere kromming en 11 cm aan de doorsnijding van het lichaam (Figuur 1). Omdat er geen bewijs van metastatische ziekte en bevredigende de algemene gezondheidstoestand van de patiënt was gepland voor resectie van de slokdarmkanker. Figuur 1 Pre-operatieve barium maaltijd met een ruim resterende maag met een efficiënte lediging functie door middel van een breed gastrojejunostomie.
Twee fasen subtotaal esophagectomy via de buik (bilateraal subcostal incisie) in verband met 5 juiste thoracotomie met twee veld lymfklierdissectie werd uitgevoerd . In het rechter bovenste abdomen het duodenum stomp, colon transversum, en onderoppervlak van de lever waren sterk gebonden. Onderzoek van de thorax en de buik uitgesloten aanwezigheid van metastasen op afstand en bevestigde brede gastrojejunal anastomose. Rechts gastro arcade verdeeld bij de vorige gastrectomie. De resterende maag, afferente en efferente lussen van jejunum waren volledig gemobiliseerd uit perifere cohesions. Korte maag schepen werden niet behouden en de linker maag slagader was verdeeld; geen jejunale vat werd opgeofferd. Afferente lus werd doorgesneden vlakbij de gastrojejunal anastomose en het maag einde gesloten. Het andere uiteinde werd bedekt met gaas en gesloten. De bereide maag roll werd getrokken in continuïteit met het efferente lus door de achterste mediastinum route in de juiste emithorax. Het boveneinde van de slokdarm werd weggesneden 5 cm boven de tumor. Het monster werd verwijderd na zorgvuldige sleeve resectie van de minder curve. Proximale en distale resectie marges werden getest door de bevroren-afdeling histologie assessment. De overgeblevenen maag leek rooskleurig met voldoende bloedige aanbod waarschijnlijk door de efferente jejunale flap met zijn brede gastrojejunal anastomose (dit werd gecontroleerd door transilluminating de mesenteriale vaten). De slokdarm werd mechanisch anastomose met een cirkelvormige nietmachine door een voorste gastrotomie het hoogtepunt van het overblijfsel maag (fundus) ter hoogte van de azygos arcade. Geen micro vasculaire anastomose werd uitgevoerd. Na afloop was er gebrek aan spanning in de anastomose (figuur 2). Afferente lus werd weer bij de efferente lus ongeveer 60 cm onder de oorspronkelijke gastrojejunostomie door Roux-en Y-werkwijze (figuur 3). Een voeden jejejunostomy werd gemaakt en de abdominale incisie werd gehecht. Figuur 2 De slokdarm is geanastomoseerd het overblijfsel maag.
Figuur 3 Schema van de resectie gebied van het overblijfsel maag en de slokdarm (pre-operatieve situatie), en de reconstructie van de organen (post-operatief).
pathologisch onderzoek toonde een plaveiselcelcarcinoom tumor van 23 mm in diameter pT3, pN0, M0, R0, G2 (Fase IIA). Geen coëxistentie neoplastische laesie in de resected slokdarm. Het bewijs van de gebieden van milde dysplasie en esophagitis van de goedaardige oesofageale slijmvlies rondom de kanker laesie en op het esofagogastrische kruising werd willekeurig waargenomen. Geen van de 15 lymfeklieren ontleed waren betrokken. Postoperatieve Natuurlijk was saai. Over de follow-up, twee jaar na de operatie, de patiënt in leven was zonder bewijs van herhaling. De patiënt had een verbeterde voedselopname, voornamelijk beheren van een halfvast dieet met een gemiddelde opname per maaltijd was 400-500 ml. Endoscopie bevindingen, barium maaltijd contrast examen en angio-CT-scan bevestigde een goede doorbloeding van de jejunale flap en de maag.
Conclusie
De relatie tussen vorige gastrectomy en de daaropvolgende optreden van primaire kwaadaardige tumor slokdarm blijft controversieel. Maeta gemeld dat van de 129 patiënten die chirurgisch behandeld voor slokdarmkanker 12 (9%) eerder had ondergaan gedeeltelijke gastrectomy [1]. Een mogelijke verklaring is dat de ontwikkeling van slokdarmkanker na gastrectomie heeft betrekking op voedings- na gastrectomie veranderingen en /of postoperatieve reflux [1, 2]. Meestal zijn de interval tussen gastrectomy en slokdarmresectie is korter bij patiënten die gastrectomie ondergingen voor maagkanker in vergelijking met degenen die gastrectomie ondergingen voor maagzweer [2]. Verder is het interval tussen gastrectomie en ontwikkeling van slokdarmkanker bij patiënten die Billroth I reconstructie ondergaan gemeld korter in vergelijking met degenen die onderging Billroth II reconstructie [2]. Wederopbouw na subtotale resectie kan een ernstig probleem vormen bij een eerdere maagresectie is uitgevoerd. Colon of jejunum worden vaker gebruikt. Er zijn maar weinig technische rapporten zijn gemeld in de literatuur over het gebruik van overblijfsel maag in de wederopbouw van subtotaal esophagectomy na distale gastrectomie [3, 4]. We presenteerden een geval van een patiënt met distale slokdarmkanker eerder behandeld met gedeeltelijke gastrectomie. Wederopbouw is bereikt met behulp van het overblijfsel maag zonder micro-vasculaire anastomose. Aan het einde van de procedure, de macroscopische aspect van het overblijfsel maag bleek voldoende bloedige voorziening hebben; dus zijn er geen andere opties, zoals kort segment jejunale tussenkomst of direct Roux-y esophagojejunostomy uitgevoerd. Bovendien, niet zelden de marginale slagader blijkt onvoldoende kaliber om de levensvatbaarheid van een omzetting van de dikke darm te handhaven
Verschillende hypothese
kan worden gemaakt:. Het gereconstitueerde microvasculaire aanbod uit de anastomose efferente jejunale lus met zijn brede gastrojejunal anastomose bijgedragen de handhaving van de maag vasculaire integriteit als intramurale netwerk. Vasculaire aanpassing een waarschijnlijker hypothese voor een adequate bloedtoevoer dan jejunale schepen: Reavis aangetoond dat de vertraging effect is geassocieerd met zowel vaatverwijding en angiogenese en resulteert in verhoogde bloedtoevoer naar de maag fundus vóór esofagogastrische anastomose bij dieren vertraagde operaties minder anastomotisch collageen depositie en ischemische letsel dan de directe resectie ondergaan [5]. Klinische toepassing van het vertragingseffect bij patiënten esophagogastrectomy ondergaan kan leiden tot een verminderde incidentie van lekken en de vorming strictuur.
Voor deze derde postoperatieve maand, een angio-CT scan toonde goede vascularisatie van het jejunum klep en residuele maag zonder elke vasculaire aangeboren afwijking van de aorta en haar filialen. De bereide maag roll werd getrokken in continuïteit met het efferente lus met posterior mediastinale route omdat het de kortste afstand tussen de buik en de borstkas. Een voldoende lange jejunale flap moet nodig zijn. Pre-operatieve en intra-operatieve evaluaties bleek de maag had een voldoende lengte. Vorige gastrectomy veroorzaakt vaak strikte verklevingen tussen de mesocolon en de aangrenzende organen, waardoor het moeilijk het gebruik van de dikke darm voor de wederopbouw. De vermindering van het aantal chirurgische handelingen onder het colon transversum en weinig darm anastomosies vertegenwoordigen een groot voordeel. Chen en Lu voorgesteld de resectie van de tumor door middel van linker thoracotomie, behouden de linker korte maag slagader en transporteren van de resterende maag, de milt en de staart van de pancreas in de linker borstholte en met de resterende maag om het spijsverteringskanaal te reconstrueren en conserveren vasculaire integriteit van de maag [3]. Matsubara voorgestelde microvasculaire anastomose [4]. Er zijn nog een aantal vragen: ten eerste, misschien een eerdere procedure de maag met extra nodale dissectie resulteren in het veranderen van het patroon van de lymfeklier verspreiding van een distale slokdarmkanker. Ten tweede is het belangrijk om voldoende marges duidelijk met de rest maag esophageal vervanger verkrijgen. De overgeblevenen maag na gedeeltelijke gastrectomie mag niet worden gebruikt als vervanging slokdarm als je pretent om cervicale anastomose uit te voeren. Er zijn geen gegevens beschikbaar in de literatuur van de micro-vascularisatie van het overblijfsel maag en de rol van de efferente stomp en de lengte gastrojejunal anastomose bij het handhaven van de bloed steun aan de maag [6]. Periodieke inspectie is verplicht bij patiënten die een gedeeltelijke gastrectomie gehad en, indien slokdarmkanker aanwezig is, moet de locatie en tijdstip worden bepaald.
Slotte, in de ervaring van de auteurs, deze techniek bleek efficiënt zonder postoperatieve complicaties en lange follow te zijn -up. De techniek moet worden uitgevoerd in instellingen met goed opgeleide chirurgen en hoog volume UGI procedures. We raden verder rapporteert aan het nut van de voorgestelde techniek te controleren
Afkortingen
UGI:.
Bovenste maagdarmkanaal
CT:
computertomografie

verklaringen
Dankwoord
De auteurs zijn dankbaar aan Professor S. Michael Griffin en de heer S. Preston, Noord-Oesophago maag Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (UK) voor algemene ondersteuning, technische assistentie en behulpzaam discussie.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Authors' 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Auteurs oorspronkelijke bestand naar originele bestand figuur 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg Authors 'voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteur (s) verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• Routine bloed gas analyse geeft geen informatie over de regionale metabolisme van de maag verkregen door de maag tonometrie bij patiënten met linker ventrikel failure
• Heterotope pancreas in uitgesloten maag gediagnosticeerd na gastric bypass surgery