Rekonštrukcia po esophagectomy u pacientov s čiastočným [] resekcii žalúdka. Kazuistika a prehľad literatúry o využití zvyškového stomach

obnovu po esophagectomy u pacientov s čiastočným [] resekcii žalúdka. Kazuistika a prehľad literatúry o využitie zvyškového žalúdka
abstraktné
pozadia
nešpecifických črevných rekonštrukcii po medzisúčtu esophagectomy predstavuje problém, keď bol predchádzajúci distálnej gastrektómia vykonaná :. Používa sa zvyčajne hrubého čreva alebo jejunum
Metódy
v období 10 rokov 126, pacienti s primárnym rakoviny pažeráka podstúpilo resekcii pažeráka v našom oddelení. Chirurgické zákroky boli 57% dvojfázová medzisúčtu oesophagectomy, 23% transhiatal, 9% odizolovanie, 10 trojfázové celkom esophagectomy a 2 endoskopické resekcia.
Výsledky
U 112 pacientov bola rekonštrukcia tráviaceho traktu dosiahnuté pomocou esophago- žalúdočné anastomóza. Rekonštrukcia bola vykonaná s použitím dvojbodky v 10 prípadoch a jejunum v 2. Popíšeme technické aspekty esophagectomy a žalúdočné rekonštrukciu u pacienta s predchádzajúcou antrectomy a rekonštrukcie Billroth II. Tento postup bol vykonaný pomocou kombinovaného laparotómia a torakotomie s anastomózou na úrovni vena azygos s využitím zvyškového žalúdok.
Záver
niekoľko málo technických správy boli uvedené v literatúre o využitie zvyškového žalúdka rekonštrukcii k medzisúčtu esophagectomy po distálnej gastrektómia. Niekoľko hypotéz sú vysvetliť údržbu žalúdočné cievne integrity ako jeho intramurální sieti bez mikro-vaskulárne anastomózy.
Pozadie
V období 10 ° rokov medzi 1994 a 2004, 126 pacientov s primárnou rakoviny pažeráka podstúpil resekcii pažeráka na našom oddelení chirurgie. Chirurgické postupy boli: 74 (57%) dvojfázového medzisúčtu oesophagectomy, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) stripping, 10 trojfázový medzisúčtu esophagectomy a 2 ďalšie procedúry (endoskopické resekcia). Po pažeráka resekcia k rekonštrukcii karcinóm zažívacieho traktu môže byť dosiahnuté použitím žalúdka, hrubého čreva alebo jejunum. Ak je to technicky možné žalúdok je orgán voľby, pretože esofago žalúdočné anastomózy bolo preukázané, že predstavujú nižší výskyt komplikácií (tj netesnosti). Hrubého čreva alebo jejunum môže byť použitý u pacientov predtým podstúpili k čiastočnej resekcia žalúdka alebo totálnej gastrektómii. To potvrdzuje aj našich skúseností: v 112 pacientov (90%) s primárnej rakoviny pažeráka, rekonštrukcie tráviaceho traktu bolo dosiahnuté pomocou esofago-žalúdočné anastomózy. Rekonštrukcia bola vykonaná za použitia hrubého čreva v 10 (8%) prípadov a jejunum v 2 (2%). Jeden pacient podstúpil predchádzajúce čiastočnú gastrektómii a prejavuje nižšou hrudnej karcinóm pažeráka. Dvojfázové medzisúčtu esophagectomy bola vykonaná rekonštrukcia a bolo dosiahnuté použitím ostatku žalúdok, bez mikro-cievne anastomózy. Túlajú prečo žalúdočné ostatok u pacientov, ktorí užívali čiastočnú resekcii žalúdka nebola široko používaný a ak je to je chirurgický axióma alebo je nesporne preukázané, že nie je technicky možné [1, 2].
Kazuistika
a 60-ročný muž, beloch, bol prijatý do našej katedre v januári 2003 kvôli dysfágie a odinophagia. Pacientovho anamnéza zahrnuté perforovanou benígna žalúdočný vred spracovaného v roku 1965 prostredníctvom distálnej gastrektómii a ante koliky koncom na stranu gastrojejejunostomy (Polya anastomózy). Ezofagoskopie potvrdila ulcerované nádor dolnej tretine pažeráka s hornom okraji sa nachádza na 35 cm od zubnej pasáž; karcinómu dlaždicových buniek bol identifikovaný na biopsiu. Interval medzi predchádzajúcim distálnej gastrektómii a esophagectomy bolo 38 rokov. Prehĺtacie vykazovali objemnú zvyškové žalúdok účinné funkciu vyprázdňovanie prostredníctvom širokého gastrojejunostomy. Veľkosť zvyškového žalúdka bola meraná pred operáciou s kontrastnou prehĺtacie x-ray: 8 cm na dĺžku v menšom zakrivením a 11 cm na preťatie telesa (obrázok 1). Vzhľadom k tomu žiadny dôkaz o liečbu metastáz a uspokojivé všeobecné zdravotný stav pacienta bol naplánovaný na resekciu rakoviny pažeráka. Obrázok 1 Predoperačné prehĺtacie ukazuje objemnú zvyškové žalúdok účinné funkciu vyprázdňovanie prostredníctvom širokého gastrojejunostomy.
Dvojfázové medzisúčtu esophagectomy cez brušnú (bilaterálne subcostal rez) spojená s 5. pravou thorakotomií s dvoma poľami lymfadenektómia bola vykonaná , V pravej hornej časti brucha duodenum pahýľ, priečneho tračníka, a spodný povrch pečene boli pevne priľnavé. Skúmanie hrudníka a brucha vylúčená prítomnosť vzdialených metastáz a potvrdila širokú gastrojejunal anastomózy. Pravá gastroepiploic pasáž bola rozdelená v čase predchádzajúceho gastrektómia. Zvyškové žalúdka, aferentné a eferentných kľučky jejuna boli plne mobilizoval periférnych cohesions. Krátke žalúdočné nádoby neboli zachované a ľavá žalúdočné tepna bola rozdelená; no jejunálnu nádoba bola usmrtená. Aferentných slučka prerezať veľmi blízko k gastrojejunal anastomózy a žalúdočné koniec bol uzavretý. Druhý koniec bol pokrytý gázou a uzavreté. Pripravený žalúdok valec sa zastavil v kontinuite s efferentného slučky až k zadnej mediastinálneho trasy do pravého emithorax. Horný koniec pažeráka bola vykonaná resekcia 5 cm nad nádoru. Vzorka bol odstránený po starostlivom rukáve resekcii menšie krivky. Proximálnej a distálnej resekcie marže boli testované mrazené sekcie posúdenie histológie. Ostatok Žalúdok sa objavil ružový s dostatočnou krvavou dodávok pravdepodobne efferentného jejunálnu klapky s širokým gastrojejunal anastomózy (toto bolo kontrolované presvetlovacích mezenterické cievy). Pažerák bol mechanicky anastomosed s kruhovým zošívačkou pomocou prednej gastrotomy k vysokému bodu zbytkového žalúdka (fundus) na úrovni azygos pasáže. Nie micro cievne anastomózy bola vykonaná. Na záver bola neprítomnosť napätia v anastomóze (obrázok 2). Aferentných slučka sa vrátil do odvodného okruhu asi 60 cm pod pôvodnú gastrojejunostomy metódou Roux-en-Y (obrázok 3). Kŕmny jejejunostomy bola vyrobená a brušné rez bola prišitá. Obrázok 2 pažerák je anastomosed sa k ostatkom žalúdku.
Obrázok 3 Schéma resekčné plochy zvyškového žalúdka a pažeráka (predoperačnej situácie) a rekonštrukcia orgánov (pooperačné).
patologické vyšetrenie odhalilo spinocelulárny nádor 23 mm v priemere PT3, pN0, M0, R0, G2 (Stage IIA). Žiadne koexistujúce nádorové lézie bola nájdená v resekcii pažeráka. Dôkazy oblastí mierne dysplázia a ezofagitídy z nenádorové sliznice pažeráka obklopujúce léziu rakoviny a na križovatke esophagogastric bola náhodne pozorovaný. Žiadny z 15 lymfatických uzlín pitvali boli zapojené. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií. O ďalších krokoch, dva roky po operácii, pacient bol nažive bez známok recidívy. Pacient mal zlepšený príjem potravy, najmä riadenie polotuhý diétu s priemerným príjmom za jedlu bola 400-500 ml. Endoskopia nálezy, prehĺtacie kontrast skúška a Angio-CT skenovanie potvrdilo dobré prekrvenie jejunálnu klapky a žalúdka.
Záver
vzťah medzi predchádzajúcim gastrektómii a následnému vzniku primárneho malígneho nádoru pažeráka zostáva kontroverzné. Maeta hlásil, že zo 129 pacientov operovaných pre karcinóm pažeráka 12 (9%) predtým prešiel čiastočnou gastrektómii [1]. Možným vysvetlením je, že vývoj rakoviny pažeráka po gastrektómii súvisí s post-gastrektómii nutričných zmien a /alebo post-operačnej gastroezofageálny reflux [1, 2]. Zvyčajne sa interval medzi gastrektómii a esophagectomy je kratšia u pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii pre karcinóm žalúdka v porovnaní s tými, ktorí podstúpili gastrektómii pre peptický vred [2]. Okrem toho je interval medzi gastrektómii a rozvoj rakoviny pažeráka u pacientov, ktorí podstúpili rekonštrukciu Billroth Aj uvádza sa, že kratšie v porovnaní s tými, ktorí podstúpili Billroth II rekonštrukcia [2]. Rekonštrukcia po medzisúčtu esophagectomy by mohlo predstavovať vážny problém, kedy bola vykonaná predchádzajúca resekcii žalúdka. Hrubého čreva alebo jejunum sú častejšie používané. Niekoľko technickej správy boli popísané v literatúre o využitie zvyškového žalúdka rekonštrukcii k medzisúčtu esophagectomy nasledujúceho po distálnu gastrektómii [3, 4]. Predstavili sme prípad pacienta s distálnej rakoviny pažeráka predtým liečených s čiastočným gastrektómii. Rekonštrukcia bolo dosiahnuté použitím ostatku žalúdok, bez mikro-cievne anastomózy. Na konci tohto postupu sa makroskopické aspekt zvyškov žalúdka sa zdá mať dostatočný prívod krvavé; Takto boli vykonávané žiadne iné možnosti, ako napríklad krátka časti jejuna vložením alebo priamym Roux-y esophagojejunostomy. Okrem toho, nezriedka je zistené, že marginálne artérie za nedostatočný kaliber na udržanie životaschopnosti vykonaná hrubého čreva
Niekoľko hypotézu
možno vykonať :. rekonštituovanú dodávku mikrovaskulárna z anastomosed efferentného jejunálnu slučka s širokým gastrojejunal anastomózy prispeli na udržiavanie žalúdočnej cievnej integrity ako jeho intramurální siete. Cievne adaptácia je väčšia pravdepodobnosť, hypotéza pre dostatočný prísun krvi, než jejunálnu plavidiel: Reavis preukázané, že oneskorenie účinku je spojená ako s vazodilatáciou a angiogenézy a vedie k zvýšenej toku krvi do žalúdka fundusu pred esophagogastric anastomózy u zvierat: oneskorené spoje majú nižšiu anastomotická depozície kolagénu a ischemické poškodenie ako tie, ktoré podstupujú okamžitú resekcii [5]. Klinická aplikácia spomaľovacie účinok u pacientov podstupujúcich esophagogastrectomy môže viesť k zníženiu výskytu úniku a tvorby striktúr.
Na tretí pooperačný mesiac, čo je Angio-CT skenovanie, preukázal výbornú prekrvenie jejunálnu klapky a zostatkovej žalúdkom akákoľvek cievna vrodená abnormalita aorty a jej pobočiek. Pripravený žalúdok valec sa zastavil v kontinuite s efferentného slučkou s zadnou mediastína cestou, lebo je najkratšia vzdialenosť medzi brucha a hrudníka. Musí byť potrebné dostatočné dlhé jejunálnu klapka. Predoperačnej a intra-operatívne hodnotenie odhalilo žalúdok mal dostatočnú dĺžku. Predchádzajúce gastrektómia často spôsobuje prísne zrasty medzi mesocolon a okolitých orgánov, robiť obtiažnym použitie hrubého čreva pre rekonštrukciu. Zníženie počtu chirurgických manévrov pod priečneho tračníka a pár črevných anastomosies predstavujú skutočnú výhodu. Chen a Lu navrhol resekcii nádoru pomocou ľavej torakotomie, pri zachovaní ľavú krátke žalúdočné tepny a transport zvyškové žalúdok, slezinu a chvost pankreasu do ľavej hrudnej dutine, a za použitia zvyškového žalúdok rekonštruovať zažívací trakt a zachovať vaskulárne integrity žalúdka [3]. Matsubara navrhovaný micro-cievne anastomóza [4]. Ešte stále existujú niektoré otázky: za prvé, predchádzajúce žalúdočné postup s ďalšie uzlového rozrábke môže mať za následok zmenu vzor lymfatických uzlín šírenie na distálnej karcinómu pažeráka. Po druhé, je dôležité získať dostatočné jasné okraja pomocou pozostatok žalúdok ako náhrada pažeráka. Ostatok žalúdok po čiastočnej gastrektómii by nemali byť používané ako náhrada pažeráka, ak pretent vykonať krčnej anastomózy. Neexistuje žiadne údaje k dispozícii v literatúre mikro-vaskularizácia zo zvyšku žalúdka a role efferentného pahýľa a dĺžky gastrojejunal anastomóze na udržanie podpory krvi do žalúdka [6]. Periodický dozor je povinná u pacientov, ktorí mali čiastočnú gastrektómii a, ak je prítomná rakovina pažeráka, musí byť jej umiestnenie a etape určiť.
A konečne, v skúsenostiach autorov, táto technika sa ukázala byť účinná bez pooperačné komplikácie a dlhodobom sledovaní záber. Technika musí byť vykonaná v inštitúciách s dobre vyškolených lekárov a veľkoobjemových postupov Ugi. Odporúčame ďalšie správy overiť vhodnosť navrhovanej metódy
Skratky
UGI :.
Horné časti tráviaceho
CT:
počítačová tomografia

deklarácia
Poďakovanie
Autori ďakujú profesora S. Michaela Griffina a pána S. Preston, Northern Oesophago žalúdočné Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (Veľká Británia) na všeobecné podpora, technická pomoc a užitočné diskusie.
autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súbory pre obrazy. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg autorského 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru na pôvodnom súboru Obrázok 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg autorského na obrázku 3 protichodnými záujmami
Autor (ri) vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Analýza krvných plynov rutinné neposkytuje informácie o regionálnej metabolizmus žalúdka získané žalúdočné tonometricky u pacientov so zlyhaním ľavej komory
• Heterotopická slinivka vo vylúčených žalúdka diagnostikovaná po žalúdočnej bypass