Genopbygning efter esophagectomy hos patienter med [delvis] gastrisk resektion. Case rapport og gennemgang af litteraturen af ​​brugen af ​​rest stomach

Genopbygning efter esophagectomy hos patienter med [delvis] gastrisk resektion. Case rapport og gennemgang af litteraturen af ​​brugen af ​​rest mave
Abstract
Baggrund
tarm genopbygning efter subtotal esophagectomy udgør et problem, når en tidligere distal gastrektomi blev udført:. Normalt colon eller jejunum bruges
Metoder
i en 10-årig periode 126 patienter med primær kræft i spiserøret undergik esophageal resektion i vores -afdeling. Kirurgiske procedurer var 57% tofaset subtotal øsofagektomi, 23% transhiatal, 9% stripping, 10 trefasede samlede esophagectomy og 2 endoskopiske resektioner.
Resultater Salg In 112 patienter genopbygning fordøjelseskanalen blev opnået ved hjælp af esophago- gastrisk anastomose. Genopbygning blev udført ved hjælp af kolon i 10 tilfælde og jejunum i 2. Vi beskriver de tekniske aspekter af esophagectomy og gastrisk genopbygning i en patient med tidligere antrektomi og Billroth II genopbygning. Proceduren blev udført via en kombineret laparotomi og torakotomi med anastomose på niveau med azygous vene ved hjælp af den rest mave.
Konklusion
få tekniske rapporter er blevet rapporteret i litteraturen om brugen af ​​rest mave i genopbygningen for subtotal esophagectomy efter distal gastrektomi. Adskillige hypoteser er lavet til at forklare opretholdelsen af ​​den gastriske vaskulær integritet som sin murene netværk uden mikro-kar anastomose.
Baggrund
I en periode på 10 ° årene mellem 1994 og 2004, 126 patienter med primær kræft i spiserøret gennemgik esophageal resektion i vores Department of Surgery. Kirurgiske procedurer var: 74 (57%) tofaset subtotal øsofagektomi, 30 (23%) transhiatal, 10 (9%) stripning, 10 trefaset subtotal esophagectomy og 2 andre procedurer (endoskopiske resektioner). Efter esophageal resektion for carcinoma rekonstruktion af fordøjelseskanalen kan opnås under anvendelse mave, colon eller jejunum. Når det er teknisk muligt maven er det organ af valg, da øsofago-gastrisk anastomose er blevet påvist at præsentere en lavere forekomst af komplikationer (dvs. lækager). Colon eller jejunum kan anvendes til patienter, der tidligere gennemgået til delvis gastrisk resektion eller total gastrektomi. Dette bekræftes af vores erfaring: i 112 patienter (90%) med primær kræft i spiserøret, blev rekonstruktion fordøjelseskanalen opnås ved hjælp af øsofago-gastrisk anastomose. Genopbygning blev udført under anvendelse colon i 10 (8%) tilfælde og jejunum i 2 (2%). En patient havde tidligere undergået partiel gastrektomi og manifesteret en lavere thorax esophageal carcinoma. To-fase subtotal esophagectomy blev udført og genopbygning blev opnået ved hjælp af den rest mave uden mikro-kar anastomose. Vi vandre hvorfor gastrisk rest hos patienter, som tidligere har fået delvis gastrisk resektion ikke er blevet udbredt, og hvis dette er en kirurgisk aksiom eller det er uden tvivl vist, at det ikke er teknisk muligt [1, 2].
Case rapport
En 60-årig hvid mand blev indlagt på vores -afdeling i januar 2003 på grund af dysfagi og odinophagia. Patientens sygehistorie inkluderet perforeret godartet mavesår behandlet i 1965 ved hjælp af distal gastrektomi og ante kolik ende til side gastrojejejunostomy (Polya anastomose). En esophagoscopy bekræftet et sår tumor i nederste tredjedel spiserøret med den øverste margin placeret 35 cm fra dental arkade; en pladecellecarcinom blev identificeret på biopsier. Intervallet mellem tidligere distal gastrektomi og esophagectomy var 38 år. Barium måltid viste en rummelig resterende maven med en effektiv tømning funktion gennem en bred gastrojejunostomy. Størrelsen af ​​det tilbageværende maven blev målt før drift med kontrast barium måltid røntgen: 8 cm i længden på mindre krumning og 11 cm ved overskæring af legemet (figur 1). På grund af ingen tegn på metastatisk sygdom og tilfredsstillende generelle sundhedsmæssige forhold patienten var planlagt til resektion af øsofageal cancer. Figur 1 Præoperativ barium måltid viser en rummelig resterende maven med en effektiv tømning funktion gennem en bred gastrojejunostomy.
To fase subtotal esophagectomy via abdominal (bilateral subcostal snit) i forbindelse med 5. højre torakotomi med to field lymfeknude dissektion blev udført . I højre øvre abdomen duodenum stump, tværgående tyktarm, og nedre overflade af leveren var fastsiddende,. Udforskning af thorax og abdomen udelukket tilstedeværelse af fjerne metastaser og bekræftet bred gastrojejunal anastomose. Den højre gastroepiploic arcade blev delt ved tidligere gastrektomi. De resterende mave, afferente og efferente sløjfer af jejunum var fuldt mobiliseret fra perifere cohesions. Korte gastrisk fartøjer blev ikke bevaret og venstre gastrisk arterie blev delt; ingen jejunal Fartøjet blev ofret. Den afferente loop blev overskåret meget tæt på gastrojejunal anastomose, mavens ende blev lukket. Den anden ende blev dækket med gaze og lukket. Den forberedte mave roll blev trukket op i kontinuitet med den efferente løkke gennem den bageste mediastinal rute i den rigtige emithorax. Den øvre ende af spiserøret blev reseceret 5 cm over tumoren. Prøven blev fjernet efter omhyggelig ærme resektion af den mindre kurve. Proksimale og distale resektionsmarginer blev testet ved frosne snit histologi vurdering. Den rest mave optrådte rosenrødt med tilstrækkelig blodige levering formentlig den efferente jejunum klap med sin brede gastrojejunal anastomose (dette blev kontrolleret ved transilluminating de mesenteriske fartøjer). Spiserøret blev anastomoseret mekanisk med en cirkulær hæftemaskine med en forreste gastrotomy til højdepunktet af rest mave (fundus) på niveau med azygos arkade. Ingen mikro vaskulær anastomose blev udført. I slutningen var der mangel på spænding i anastomosen (figur 2). Den afferente sløjfen blev genforenet til efferente loop på omkring 60 cm under den oprindelige gastrojejunostomy af Roux-en-Y-metoden (figur 3). Foderautomat jejejunostomy blev foretaget, og den abdominale indsnit blev syet. Figur 2 Spiserøret anastomoseres til rest maven.
Figur 3 Plan af resektion område af rest maven og spiserøret (præoperative situation), og genopbygning af de organer (postoperativ).
Patologisk undersøgelse afslørede en planocellulært tumor på 23 mm i diameter pT3, PN0, M0, R0, G2 (Stage IIA). Ingen sameksisterende neoplastisk læsion blev fundet i resekterede spiserøret. Bevis for områder af mild dysplasi og esophagitis af noncancerous esophageal slimhinden omkring kræft læsion og på esophagogastric krydset blev tilfældigt observeret. Ingen af ​​de 15 lymfeknuder dissekeret var involveret. Postoperativ kursus var begivenhedsløs. På opfølgning, to år efter operationen, at patienten var i live uden tegn på tilbagefald. Patienten havde en forbedret indtagelse af fødevarer, hovedsageligt administrere en halvfast kost med en gennemsnitlig indtagelse per måltid var 400-500 ml. Endoskopi resultater, barium måltid kontrast eksamen og angio-CT scanning bekræftede god vaskularisering af jejunum klap og mave.
Konklusion
Forholdet mellem tidligere gastrektomi og efterfølgende forekomst af primær ondartet esophageal tumor stadig kontroversielt. Maeta rapporterede, at af 129 patienter kirurgisk behandlet for kræft i spiserøret 12 (9%) havde tidligere undergået partiel gastrektomi [1]. En mulig forklaring er, at udviklingen af ​​kræft i spiserøret efter gastrektomi er relateret til post-gastrektomi ernæringsmæssige ændringer og /eller postoperativ gastroøsofageal reflux [1, 2]. Normalt intervallet mellem gastrektomi og esophagectomy forkortes i patienter, som gennemgik gastrektomi for mavekræft sammenlignet med dem, der undergik gastrektomi for mavesår [2]. Endvidere er intervallet mellem gastrektomi og udvikling af øsofageal cancer hos patienter, som gennemgik Billroth I genopbygning rapporteret til at være kortere i forhold til dem, der undergik Billroth II genopbygning [2]. Genopbygning efter subtotal esophagectomy kunne udgøre et alvorligt problem, når en tidligere gastrisk resektion er udført. Colon eller jejunum er hyppigere anvendt. Kun få tekniske rapporter er blevet rapporteret i litteraturen om brugen af ​​rest mave i genopbygningen efter subtotal esophagectomy efter distal gastrektomi [3, 4]. Vi præsenterede et tilfælde af en patient med distal øsofageal cancer tidligere var behandlet med partiel gastrektomi. Genopbygning er opnået ved hjælp af den rest mave uden mikro-kar anastomose. Ved afslutningen af ​​proceduren, den makroskopiske aspekt af den rest mave syntes at have en tilstrækkelig blodig forsyning; således ingen andre muligheder, såsom korte segment jejunal indskydning eller direkte Roux-y esophagojejunostomy blev udført. Desuden er det ikke sjældent, er den marginale arterie sig at være utilstrækkelig kaliber til at opretholde levedygtigheden af ​​en gennemført kolon
Flere hypotese
kan foretages:. Den rekonstituerede mikrovaskulære forsyning fra anastomoserede efferente jejunum loop med sin brede gastrojejunal anastomose bidraget til opretholdelse af mavens vaskulære integritet som sin intramuralt netværk. Vaskulær tilpasning er en mere sandsynlig hypotese for tilstrækkelig blodforsyning end jejunale fartøjer: Reavis viste, at forsinkelsen effekt er forbundet med både vasodilatation og angiogenese og resulterer i øget blodgennemstrømning til mavens fundus før esophagogastric anastomose i dyr: forsinkede operationer har mindre anastomotiske kollagenafsætning og iskæmisk beskadigelse end dem, der gennemgår umiddelbar resektion [5]. Klinisk anvendelse af forsinkelsen effekt hos patienter esophagogastrectomy kan føre til en formindsket forekomst af lækage og forsnævring. Dele på den tredje postoperative måned, en angio-CT-scanning, demonstrerede god vaskularisering af jejunal klap og resterende mave uden enhver vaskulær medfødt anomali af aorta og dens grene. Den forberedte mave roll blev trukket op i kontinuitet med den efferente loop med bageste mediastinal rute, da det giver den korteste afstand mellem maven og brystkassen. skal være behov for en tilstrækkelig lang jejunal flap. Præoperativ og intra-operative vurderinger afslørede maven havde en tilstrækkelig længde. Forrige gastrektomi ofte forårsager strenge sammenvoksninger mellem mesocolon og de tilstødende organer, hvilket gør det vanskeligt at bruge kolon til genopbygning. Reduktionen i antallet af kirurgiske manøvrer beneath den tværgående tyktarm og få tarm anastomosies udgør en reel fordel. Chen og Lu foreslog resektion af tumoren gennem venstre torakotomi, bevare venstre korte gastrisk arterie og transportere den resterende maven, milten og hale i bugspytkirtlen i det venstre brysthulen, og anvender den resterende maven at rekonstruere fordøjelsesorganer og bevare vaskulær integritet i maven [3]. Matsubara foreslåede mikro-kar anastomose [4]. Der er stadig nogle spørgsmål: først, kan en tidligere gastrisk procedure med ekstra nodal dissektion resultere i at ændre mønstret for lymfeknude spredning af en distal kræft i spiserøret. For det andet er det vigtigt at opnå tilstrækkelige klare margener ved hjælp af den rest mave som en spiserøret erstatning. Den rest mave efter delvis gastrektomi bør ikke bruges som esophageal erstatning, hvis du pretent at udføre cervikal anastomose. Der er ingen data tilgængelige i litteraturen af ​​mikro-vaskularisering af rest mave og rolle efferente stub og længden gastrojejunal anastomose med at opretholde støtte blod til maven [6]. Periodisk overvågning er obligatorisk i patienter, som havde delvis gastrektomi, og hvis spiserøret kræft er til stede, skal bestemmes dets placering og scene.
Endelig forfatternes erfaring, denne teknik vist sig at være effektiv med nogen postoperative komplikationer og lang opfølgning -op. Teknikken skal udføres i institutioner med veluddannede kirurger og høj lydstyrke UGI procedurer. Vi anbefaler yderligere rapporter for at kontrollere, nytten af ​​den foreslåede teknik
Forkortelser
UGI:.
Øvre gastrointestinal
CT:
computer tomografi

erklæringer
Tak Salg The Authors er taknemmelige for professor S. Michael Griffin og Mr. S. Preston, Northern Oesophago Gastric Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (Storbritannien) til generel støtte, teknisk bistand og nyttige diskussion.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
forfatter (e) erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Rutinemæssig blodgasanalyse ikke give oplysninger om regional metabolisme af maven opnået ved gastrisk tonometri hos patienter med venstre ventrikel svigt
• Heterotope bugspytkirtel i udelukket mave diagnosticeret efter gastrisk bypass operation