Gjenoppbygging etter esophagectomy hos pasienter med [delvis] gastrisk reseksjon. Kasuistikk og gjennomgang av litteraturen om bruk av rest stomach

Rekonstruksjon etter esophagectomy hos pasienter med [delvis] gastrisk reseksjon. Kasuistikk og gjennomgang av litteraturen om bruk av rest magen
Abstract
Bakgrunn
tarm gjenoppbygging etter delsum esophagectomy representerer et problem når en tidligere distal gastrektomi ble utført. Vanligvis tykktarmen eller jejunum brukes
Metoder
i en periode på 10 år 126 pasienter med primær kreftfaren gikk esophageal reseksjon i vår avdeling. Kirurgiske prosedyrer var 57% to-fase delsum øsofagusreseksjon, 23% Transhiatal, 9% stripping, 10 tre-fase total esophagectomy og 2 endoskopiske stasjonsberegninger.
Resultater
I 112 pasienter fordøyelseskanalen rekonstruksjon ble oppnådd ved hjelp av esophago- mage anastomose. Rekonstruksjon ble utført ved hjelp av kolon i 10 tilfeller og jejunum i 2. Vi beskriver de tekniske aspektene ved esophagectomy og mage gjenoppbygging i en pasient med tidligere antrectomy og Billroth II gjenoppbygging. Prosedyren ble utført via en kombinert laparotomi og Thoracotomi med anastomose på nivå med azygous venen med rest magen.
Konklusjon
få tekniske rapporter har blitt rapportert i litteraturen om bruk av rest magen i rekonstruksjon for delsum esophagectomy etter distal gastrektomi. Flere hypoteser er laget for å forklare vedlikehold av vaskulær mage integritet som sin egenutført nettverk uten mikro-vaskulære anastomose.
Bakgrunn
I en 10 ° års periode mellom 1994 og 2004, 126 pasienter med primær kreftfaren gikk esophageal reseksjon i vår Kirurgisk avdeling. Kirurgiske prosedyrer var: 74 (57%) to-fase delsum øsofagusreseksjon, 30 (23%) Transhiatal, 10 (9%) stripping, 10 tre-fase delsum esophagectomy og 2 andre prosedyrer (endoskopiske reseksjoner). Etter esophageal reseksjon for karsinom rekonstruksjon av fordøyelses-kanalen kan oppnås ved hjelp mage, tykktarm eller jejunum. Når teknisk mulig magen er organ for valg, siden esophago-gastrisk anastomose er vist å presentere en lavere forekomst av komplikasjoner (dvs. lekkasjer). Colon eller jejunum kan brukes hos pasienter som tidligere har gjennomgått til delvis mage reseksjon eller total gastrektomi. Dette bekreftes av vår erfaring: i 112 pasienter (90%) med primær spiserørskreft, ble fordøyelseskanalen rekonstruksjon oppnås ved hjelp av esophago-mage anastomose. Rekonstruksjon ble utført ved hjelp av kolon i 10 (8%) tilfeller og jejunum i to (2%). En pasient hadde tidligere gjennomgått delvis gastrektomi og manifestert en lavere thorax esophageal carcinoma. To-fase delsum esophagectomy ble utført og gjenoppbygging ble oppnådd ved bruk av rest magen uten mikro-vaskulære anastomose. Vi vandrer hvorfor mage rest hos pasienter som tidligere har fått delvis mage reseksjon har ikke blitt mye brukt, og hvis dette er et kirurgisk aksiom eller det er utvilsomt vist at det ikke er teknisk mulig [1, 2].
Sak rapport
En 60 år gammel hvit mann ble innlagt på vår avdeling i januar 2003 på grunn av dysfagi og odinophagia. Pasientens medisinske historie inkludert perforert godartet magesår behandlet i 1965 ved hjelp av distal gastrektomi og ante kolikk ende til side gastrojejejunostomy (Polya anastomose). En esophagoscopy bekreftet en sårdannelse svulst i nedre tredjedel av spiserøret med den øvre marg ligger 35 cm fra tann arcade; en plateepitelkarsinom ble identifisert på biopsier. Intervallet mellom forrige distal gastrektomi og esophagectomy var 38 år. Barium måltid viste en rommelig rest mage med effektiv tømming funksjon gjennom et bredt gastrojejunostomi. Størrelsen av den gjenværende magen ble målt før operasjon kontrast med barium måltid røntgen: 8 cm i lengde på mindre krumning og 11 cm ved transeksjon av legemet (figur 1). På grunn av ingen bevis for metastatisk sykdom og tilfredsstillende generell helsetilstand pasienten ble planlagt for reseksjon av kreft i spiserøret. Figur 1 Preoperativ barium måltid som viser en rommelig rest mage med effektiv tømming funksjon gjennom et bredt gastrojejunostomi
. To-fase delsum esophagectomy via mage (bilateral subcostal innsnitt) forbundet med femte riktig thorakotomi med to felt lymfeknute disseksjon ble utført . I den høyre øvre del av magen i tolvfingertarmen stubben, tverrgående kolon, og den nedre overflate av leveren var godt forankret. Utforskning av thorax og abdomen utelukket tilstedeværelsen av fjernmetastaser og bekreftet bredt gastrojejunal anastomose. Retten gastroepiploic arcade ble delt ved forrige gastrektomi. De resterende mage, afferente og efferente ledd av jejunum var fullt mobilisert fra perifere cohesions. Korte mage skip ble ikke bevart og venstre mage arterie ble delt; ingen jejunal Fartøyet ble avlivet. Den afferent sløyfen ble transektert meget nær den gastrojejunal anastomosen og det gastriske slutt ble lukket. Den andre ende ble dekket med gas og lukket. Den forberedt magen roll ble trukket opp i kontinuitet med efferent sløyfe gjennom bakre mediastinum rute inn i høyre emithorax. Den øvre ende av spiserøret ble resected 5 cm over tumoren. Prøven ble fjernet etter nøye ermet reseksjon av mindre kurve. Proksimale og distale reseksjonskanten ble testet av frossen-seksjonen histologi vurdering. The rest magen dukket rosenrød med tilstrekkelig blodig forsyning sannsynligvis av efferent jejunal klaff med sitt brede gastrojejunal anastomose (dette ble sjekket av å gjennom mesenteric fartøy). Spiserøret ble anastomoseres mekanisk med en sirkulær stiftemaskin av en anterior gastrotomy til høydepunktet i den rest magen (fundus) på nivå med den azygos arkade. Ingen micro vaskulære anastomosen ble utført. På slutten var der fraværet av spenninger i anastomosen (figur 2). Den afferent loop ble sluttet til efferent sløyfe på ca 60 cm under den opprinnelige gastrojejunostomi av Roux-en-Y-metoden (figur 3). En fôring jejejunostomy ble gjort og abdominal snitt ble sydd. Figur 2 Spiserøret er anastomoseres til levningen magen.
Figur 3 Scheme av reseksjon område som er tilbake magen og spiserøret (pre-operative situasjon), og gjenoppbyggingen av organer (postoperativ).
patologisk undersøkelse avslørte en plateepitelkarsinom svulst på 23 mm i diameter pT3, pN0, M0, R0, G2 (Stage IIA). Ingen kjøl neoplastisk lesjon ble funnet i resected spiserøret. Bevis på områder av mild dysplasi og øsofagitt av noncancerous esophageal slimhinnene rundt kreft lesjon og på esophagogastric krysset ble tilfeldig observert. Ingen av de 15 lymfeknuter dissekert var involvert. Postoperativ kurset var begivenhetsløs. På oppfølging, to år etter operasjonen, pasienten var i live uten tegn på tilbakefall. Pasienten hadde en forbedret inntak av mat, hovedsakelig håndtering av en halvfast diett med en gjennomsnittlig inntak per måltid ble 400-500 ml. Endoskopi funn, barium måltid kontrast eksamen og angio-CT scan bekreftet god vaskulariteten av jejunal klaff og magen.
Konklusjon
Forholdet mellom tidligere gastrektomi og påfølgende forekomst av primær ondartet esophageal svulst fortsatt kontroversielt. Maeta rapporterte at av 129 pasienter kirurgisk behandlet for esophageal kreft 12 (9%) hadde tidligere gjennomgått delvis gastrektomi [1]. En mulig forklaring er at utviklingen av spiserørskreft etter gastrektomi er relatert til post-gastrektomi ernæringsmessige endringer og /eller postoperativ gastroøsofageal refluks [1, 2]. Vanligvis intervallet mellom gastrektomi og esophagectomy er kortere hos pasienter som gjennomgikk gastrektomi for magekreft sammenlignet med dem som gjennomgikk gastrektomi for magesår [2]. Videre er intervallet mellom gastrektomi og utvikling av kreft i spiserøret hos pasienter som gjennomgikk Bill I rekonstruksjon rapportert å være kortere sammenlignet med dem som gjennomgikk Billroth II rekonstruksjon [2]. Gjenoppbygging etter delsum esophagectomy kunne representere et alvorlig problem når en tidligere gastrisk reseksjon er utført. Colon eller jejunum blir oftere brukt. Det er rapportert om noen tekniske rapporter i litteraturen om bruk av rest magen i rekonstruksjon for delsum esophagectomy etterkant distal gastrektomi [3, 4]. Vi presenterte et tilfelle av en pasient med distal spiserørskreft som tidligere er behandlet med delvis gastrektomi. Rekonstruksjon er oppnådd ved bruk av rest magen uten mikro-vaskulære anastomose. På slutten av prosedyren, den makroskopiske aspekt av den rest magen syntes å ha en tilstrekkelig blodtilførsel; derfor ingen andre alternativer som for eksempel kort segment jejunal inter eller direkte Roux-y esophagojejunostomy ble utført. Dessuten, ikke sjelden blir marginal arterien funnet å være utilstrekkelig kaliber for å opprettholde levedyktigheten til en transponert kolon
Flere hypotese
kan gjøres. Rekonstituert microvascular forsyningen fra anastomoserte efferent jejunal sløyfe med sitt brede gastrojejunal anastomose bidratt til opprettholdelse av vaskulær integritet gastrisk som dens utført nettverk. Vaskulær tilpasning er en mer sannsynlig hypotese for tilstrekkelig blodtilførsel enn jejunale fartøy: Reavis viste at forsinkelseseffekten er forbundet med både vasodilatasjon og angiogenese, og resulterer i økt blodstrøm til den gastriske fundus før esophagogastric anastomose i dyr: forsinkede operasjoner har mindre anastomotic kollagen deponering og iskemisk skade enn de som gjennomgår umiddelbar reseksjon [5]. Klinisk anvendelse av forsinkelseseffekten hos pasienter som gjennomgår esophagogastrectomy kan føre til en redusert forekomst av lekkasje og strikturdannelse.
På tredje postoperative måned, en angio-CT-skanning, viste god vaskulariteten av jejunal klaff og rest mage uten alle vaskulære medfødt abnormitet av aorta og dens grener. Den forberedt magen roll ble trukket opp i kontinuitet med efferent sløyfe med bakre mediastinum ruten som det gir korteste avstand mellom magen og brystkassen. En tilstrekkelig lang jejunal klaffen skal være nødvendig. Preoperativ og intra-operative vurderinger avslørte magen hadde en tilstrekkelig lengde. Forrige gastrektomi fører ofte strenge sammenvoksninger mellom mesocolon og de tilstøtende organer, noe som gjør vanskelig bruk av tykktarmen for gjenoppbygging. Reduksjonen i antall kirurgiske manøvrer under tverrgående tykktarmen og noen tarm anastomosies representerer en reell fordel. Chen og Lu foreslått reseksjon av tumoren gjennom venstre torakotomi, bevare den venstre kort gastrisk arterie og transportere rest mage, milt og hale av bukspyttkjertelen inn i venstre brysthulen, og ved hjelp av den gjenværende magen for å rekonstruere i fordøyelseskanalen og bevare vaskulær integritet av magen [3]. Matsubara foreslått mikrovaskulær anastomose [4]. Det er fortsatt noen spørsmål: For det første, kan en tidligere mage prosedyre med ekstra nodal disseksjon resultere i å endre mønsteret av lymfeknute spredning av en distal kreft i spiserøret. For det andre er det viktig å få tilstrekkelig klare marginer ved hjelp av rest magen som en spiserørs erstatning. The rest magen etter delvis gastrektomi bør ikke brukes som esophageal erstatning hvis du pretent å utføre cervical anastomose. Det er ingen data tilgjengelig i litteratur av mikro-vaskularisering av rest magen og rollen til efferent stubben og lengden gastrojejunal anastomose i å opprettholde blod støtte til magen [6]. Periodisk overvåking er obligatorisk hos pasienter som hadde delvis gastrektomi, og hvis spiserørskreft er til stede, må beliggenheten og scene skal fastsettes.
Slutt, i forfatternes erfaring, denne teknikken viste seg å være effektiv uten postoperative komplikasjoner og lang oppfølging -opp. Teknikken må utføres i institusjoner med godt trente kirurger og høyt volum UGI prosedyrer. Vi anbefaler ytterligere rapporter å verifisere nytten av den foreslåtte teknikken
Forkortelser
UGI.
Øvre gastrointestinal
CT:
datamaskin tomografi

Erklæringer
Takk
Forfatterne er takknemlige til professor S. Michael Griffin og Mr. S. Preston, Nord Oesophago Gastric Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (UK) for generell support, teknisk assistanse og nyttig diskusjon.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
forfatteren (e) erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Rutinemessig blodgassanalyse gir ikke informasjon om regional metabolismen av magen oppnås ved gastrisk Tonometri hos pasienter med venstre ventrikkel svikt
• Heterotop bukspyttkjertel i utelukkes magen diagnostisert etter gastric bypass operasjon