La ricostruzione dopo esofagectomia in pazienti con [parziale] resezione gastrica. Caso clinico e revisione della letteratura dell'uso di stomaco residuo

La ricostruzione dopo esofagectomia in pazienti con [parziale] resezione gastrica. Caso clinico e revisione della letteratura dell'uso di stomaco residuo
Abstract
sfondo
ricostruzione intestinale dopo esofagectomia subtotale rappresenta un problema quando un precedente gastrectomia distale è stata eseguita:. solito colon o del digiuno viene utilizzato
Metodi
in un periodo di 10 anni 126 pazienti con cancro esofageo primario sottoposti a resezione esofagea nel nostro. Le procedure chirurgiche sono stati 57% in due fasi esofagectomia subtotale, il 23% transiatale, 9% strippaggio, 10 a tre fasi totale esofagectomia e 2 resezioni endoscopiche.
Risultati
in 112 pazienti la ricostruzione del tratto alimentare è stato raggiunto per mezzo di esophago- anastomosi gastrica. La ricostruzione è stata effettuata utilizzando i due punti in 10 casi e digiuno in 2. Si descrivono gli aspetti tecnici di esofagectomia e ricostruzione gastrico in un paziente con precedente antrectomia e ricostruzione Billroth II. La procedura è stata eseguita tramite una laparotomia combinato e toracotomia con anastomosi a livello della vena azygos con lo stomaco residuo.
Conclusione
relazioni tecniche Pochi sono stati riportati in letteratura circa l'uso di stomaco residuo nella ricostruzione per esofagectomia subtotale successivamente alla gastrectomia distale. Diverse ipotesi sono fatti per spiegare il mantenimento dell'integrità vascolare gastrica come la sua rete intramurale senza micro-vascolare anastomosi.
Sfondo
In un periodo di 10 ° anno tra il 1994 e il 2004, 126 pazienti con cancro esofageo primario sottoposti a resezione esofagea nel nostro Dipartimento di Chirurgia. Le procedure chirurgiche sono state: 74 (57%) a due fasi esofagectomia subtotale, 30 (23%) transiatale, 10 (9%) stripping, 10 trifase esofagectomia subtotale e altri 2 procedure (resezioni endoscopiche). Dopo la resezione esofagea per la ricostruzione carcinoma del tratto alimentare può essere realizzato utilizzando stomaco, colon o digiuno. Quando tecnicamente possibile lo stomaco è l'organo della scelta, dal momento che anastomosi esofago-gastrica è stato dimostrato per presentare una minore incidenza di complicanze (cioè PERDITE). Colon o digiuno possono essere utilizzati in pazienti precedentemente sottoposti a resezione gastrica parziale o gastrectomia totale. Ciò è confermato dalla nostra esperienza: in 112 pazienti (90%) con cancro esofageo primario, ricostruzione tratto alimentare è stato ottenuto mediante anastomosi esofago-gastrica. La ricostruzione è stata effettuata utilizzando colon in 10 casi (8%) e nel digiuno a 2 (2%). Un paziente aveva precedentemente sottoposto a gastrectomia parziale e si manifesta un carcinoma dell'esofago toracico inferiore. Bifase esofagectomia subtotale è stata effettuata e la ricostruzione è stata ottenuta utilizzando lo stomaco residuo, senza micro-vascolare anastomosi. Ci aggiriamo residuo perché gastrico nei pazienti che hanno ricevuto in precedenza resezione gastrica parziale non è stato ampiamente usato e se questo è un assioma chirurgica o si è senza dubbio dimostrato che non è tecnicamente possibile [1, 2].
Caso
a 60 anni, maschio bianco è stato ammesso al nostro nel gennaio 2003 a causa di disfagia e odinophagia. storia medica del paziente incluso perforato ulcera gastrica benigna trattati nel 1965 per mezzo di gastrectomia distale e fine coliche ante a lato gastrojejejunostomy (Polya anastomosi). Un esofagoscopia confermato un tumore ulcerata del terzo dell'esofago inferiore con il margine superiore situato a 35 cm da dentale; un carcinoma a cellule squamose è stato identificato su biopsie. L'intervallo tra precedente gastrectomia distale e esofagectomia era di 38 anni. pasto di bario ha mostrato uno stomaco capiente residua con funzione di svuotamento efficiente attraverso un ampio gastrodigiunostomia. La dimensione dello stomaco residuo è stato misurato prima operazione con farina di x-ray bario contrasto: 8 cm di lunghezza alla piccola curvatura e 11 cm in transezione del corpo (Figura 1). A causa di nessuna evidenza di malattia metastatica e le condizioni generali di salute soddisfacenti il ​​paziente era prevista per la resezione del cancro esofageo. Figura 1 pasto di bario pre-operatoria che mostra uno stomaco capiente residua con funzione di svuotamento efficiente attraverso una vasta gastrodigiunostomia
. Esofagectomia bifase subtotale via addominale (bilaterale subcostale incisione) associata a 5 ° toracotomia destra con due campo dissezione linfonodale è stata effettuata . Nella parte superiore destra del moncone duodeno, colon trasverso, e la superficie inferiore del fegato erano aderente. Esplorazione del torace e dell'addome presenza escluso di metastasi a distanza e hanno confermato un'ampia anastomosi gastro. Il porticato gastroepiploica destra era diviso al momento della gastrectomia precedente. I residui di stomaco, afferenti ed efferenti loop di digiuno sono stati pienamente mobilitate da coesioni periferici. vasi gastrici brevi non sono stati conservati e l'arteria gastrica sinistra è stato diviso; nessuna nave digiunale è stato sacrificato. L'ansa afferente stato sezionato molto vicino al anastomosi gastro e l'estremità gastrico è stato chiuso. L'altra estremità è stata coperta con una garza e chiuso. Il rotolo stomaco preparato è stato tirato su in continuità con il ciclo efferente attraverso il percorso del mediastino posteriore nella emithorax destra. L'estremità superiore dell'esofago stato asportato 5 cm sopra il tumore. Il campione è stato rimosso dopo manicotto un'attenta resezione della piccola curva. margini di resezione prossimale e distale sono stati testati per la valutazione istologica frozen-sezione. Lo stomaco residuo è apparso roseo con adeguato approvvigionamento sanguinosa probabilmente entro il lembo digiunale efferente con la sua vasta anastomosi gastro (questo è stato controllato da transilluminating vasi mesenterici). L'esofago è stato anastomizzato meccanicamente con una cucitrice circolare da un gastrotomia anteriore al punto più alto dello stomaco residuo (fondo) a livello della galleria azygos. No anastomosi vascolare micro è stata eseguita. Alla fine c'era assenza di tensione nel anastomosi (Figura 2). L'ansa afferente stato ricongiunto al efferente a circa 60 cm sotto il gastrodigiunostomia originale metodo Roux-en-Y (Figura 3). Un jejejunostomy alimentazione è stata fatta e l'incisione addominale è stata suturata. Figura 2 L'esofago è anastomizzato allo stomaco residuo.
Figura 3 Schema dell'area di resezione dello stomaco residuo e l'esofago (situazione pre-operatoria), e la ricostruzione degli organi (postoperatorio).
esame patologico ha rivelato un tumore a cellule squamose di 23 mm di diametro pT3, pN0, M0, R0, G2 (stadio IIA). Nessuno coesistente lesione neoplastica è stato trovato nell'esofago resecato. La prova di aree di displasia lieve e esofagite della mucosa esofagea non cancerosa che circonda la lesione cancro e alla giunzione esofago-gastrica è stata casualmente osservato. Nessuno dei 15 linfonodi sezionati sono stati coinvolti. decorso post-operatorio è stato regolare. Su di follow-up, due anni dopo l'intervento, il paziente era vivo senza evidenza di recidiva. Il paziente aveva una migliore assunzione di cibo, la gestione principalmente una dieta semi-solida, con un consumo medio per pasto è stato 400-500 ml. risultati per endoscopia, bario esame contrasto pasto e scansione angio-TC hanno confermato una buona vascolarizzazione del lembo digiunale e lo stomaco.
Conclusione
Il rapporto tra precedente gastrectomia e la successiva comparsa di primaria del tumore esofageo maligno rimane controverso. Maeta ha riferito che dei 129 pazienti trattati chirurgicamente per il cancro esofageo 12 (9%) erano stati precedentemente sottoposti a gastrectomia parziale [1]. Una possibile spiegazione è che lo sviluppo del cancro esofageo dopo gastrectomia è legato al post-gastrectomia cambiamenti nutrizionali e /o post-operatorio reflusso gastroesofageo [1, 2]. Di solito l'intervallo tra gastrectomia e esofagectomia è più breve nei pazienti sottoposti a gastrectomia per carcinoma gastrico rispetto a coloro che sono stati sottoposti a gastrectomia per ulcera peptica [2]. Inoltre, l'intervallo tra gastrectomia e lo sviluppo del cancro esofageo in pazienti sottoposti a Billroth I ricostruzione è segnalato per essere più brevi rispetto a quelli sottoposti a Billroth II ricostruzione [2]. La ricostruzione dopo esofagectomia subtotale potrebbe rappresentare un serio problema quando è stata eseguita una precedente resezione gastrica. Colon o digiuno sono più frequentemente utilizzati. relazioni tecniche Pochi sono stati riportati in letteratura circa l'uso di stomaco residuo nella ricostruzione per subtotale esofagectomia successiva alla gastrectomia distale [3, 4]. Abbiamo presentato un caso di un paziente con cancro esofageo distale precedentemente trattati con gastrectomia parziale. La ricostruzione è stato realizzato utilizzando lo stomaco residuo, senza micro-vascolare anastomosi. Al termine della procedura, l'aspetto macroscopico stomaco residuo sembrava avere un adeguato approvvigionamento sanguinante; in tal modo sono state eseguite altre opzioni, come breve segmento interposizione digiunale o diretta Roux-y esofagodigiunale. Inoltre, non di rado, l'arteria marginale è risultato essere di calibro insufficiente per mantenere la vitalità di un colon trasposto
Diversi ipotesi
può essere fatta:. La fornitura microvascolare ricostituita dal efferente ansa digiunale anastomizzate con la sua vasta anastomosi gastro contribuito al mantenimento dell'integrità vascolare gastrica come la sua rete intramurale. adattamento vascolare è un'ipotesi più probabile per l'adeguato apporto di sangue che i vasi del digiuno: Reavis ha dimostrato che l'effetto ritardo è associata sia con la vasodilatazione e l'angiogenesi e si traduce in un aumento del flusso di sangue al fondo gastrico prima di anastomosi esofago-gastrica negli animali: le operazioni di ritardo hanno meno deposizione di collagene anastomotica e danno ischemico rispetto a quelli sottoposti a resezione immediata [5]. Applicazione clinica dell'effetto di ritardo nei pazienti sottoposti a esophagogastrectomy può portare ad una ridotta incidenza di perdita e la formazione di stenosi.
Al terzo mese post-operatorio, una scansione angio-TC, ha dimostrato una buona vascolarizzazione del lembo digiunale e lo stomaco residuo senza qualsiasi anomalia congenita vascolare dell'aorta e dei suoi rami. Il rotolo stomaco preparato è stato tirato su in continuità con il ciclo efferente con percorso del mediastino posteriore in quanto fornisce la distanza più breve tra l'addome e il torace. deve essere necessario un lembo digiuno lungo sufficiente. Pre-operatorio e valutazioni intra-operatorie rivelato stomaco aveva una lunghezza adeguata. gastrectomia Precedente spesso causa severe aderenze tra mesocolon e gli organi adiacenti, rendendo difficile l'uso di colon per la ricostruzione. La riduzione del numero di manovre chirurgiche sotto il colon trasverso e pochi anastomosies intestinali rappresentano un vantaggio reale. Chen e Lu proposto la resezione del tumore attraverso toracotomia sinistra, preservando fianco breve arteria gastrica e trasportare lo stomaco residua, la milza e coda del pancreas nella cavità toracica sinistra, e usando lo stomaco residua di ricostruire il tratto alimentare e preservare integrità vascolare dello stomaco [3]. Matsubara proposto micro-vascolare anastomosi [4]. Ci sono ancora alcune domande: in primo luogo, una procedura gastrica precedente con l'aggiunta di dissezione linfonodale potrebbe comportare modifica dei modelli di linfonodo diffusione di un cancro esofageo distale. In secondo luogo, è importante ottenere margini liberi adeguate tramite lo stomaco residuo come sostituto esofagea. Lo stomaco residuo dopo gastrectomia parziale non deve essere utilizzato come sostituto esofageo se si pretent per effettuare anastomosi cervicale. Non ci sono dati disponibili in letteratura del micro-vascolarizzazione dello stomaco residuo e il ruolo del moncone efferente e la lunghezza anastomosi gastro nel mantenere il sostegno sangue allo stomaco [6]. sorveglianza periodica è obbligatoria in pazienti che avevano gastrectomia parziale e, se il cancro esofageo è presente, la sua posizione e la fase devono essere determinati.
Infine, nell'esperienza degli autori, questa tecnica si è rivelata efficace con nessuna complicazione post-operatoria e lungo follow -su. La tecnica deve essere eseguita in istituzioni con i chirurghi ben addestrati e procedure UGI ad alto volume. Si consiglia di ulteriori relazioni per verificare l'utilità della tecnica proposta
Abbreviazioni
UGI:.
Gastrointestinale superiore
CT:
tomografia computerizzata

Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori sono grati al professor S. Michael Griffin e il signor S. Preston, Nord esofago gastrico Unità, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne (Regno Unito) per generale supporto, assistenza tecnica e disponibile discussione.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12956_2006_41_MOESM2_ESM.jpeg Autori 12956_2006_41_MOESM1_ESM.jpeg autori file originale per il file originale figura 2 12956_2006_41_MOESM3_ESM.jpeg degli autori per la figura 3 interessi concorrenti
L'autore (s) dichiarano di non avere interessi in gioco.

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