Torzija tankega črevesa - Diagnoza akutnega trebuha

Večina teh torzij, opisanih v literaturi, se pojavi okoli mezenterija osi, črevesne zanke pa se najpogosteje obrnejo v smeri urinega kazalca za različno število stopinj.

Na kirurškem oddelku bolnišnice Lenin so opazili torzije na 180 °, na 360 ° in celo na 540 °. Pri takšni raznolikosti obsega rotacije črevesnih zank okoli osi mezenterije mora hrana omejenih mezenterij in črevesja trpeti daleč ne v enaki meri. Vendar pa upoštevanje kazuistike kaže, da popolna odvisnost gangrene od razpona hitrosti in stopnje zanemarjanja torzije ne obstaja. V literaturi (I. P. Sklyarov, I. M. Perelman, V. I. Rozov itd.) je mogoče najti navodila, da se gangrena zavitih zank pri črevesnih torzijah pojavlja manj kot pri sigma torziji. Vendar pa statistika II Grekova priča o drugem, in sicer:v bolnišnici Obuhovsk (Leningrad) so od 61 primerov črevesnih torzij opazili gangreno v 19 in od 120 primerov torzij sigme - v 34. Očitno količinska razlika v resnici ni bistvena, in zaključkov za zdaj ni mogoče narediti.
Glede pogostosti torzij ločenih zank črevesja pla vseh zank tankega črevesa tudi v digitalnem materialu ni podobnosti. Medtem ko je bilo pri Mack-Kekni in Priestley od 37 primerov torzij tankega črevesa samo 3 torzij, jejunuma - 2 in ilealnega črevesja - 32, je S. I. Spasokukotsky opazil prevlado skupnih torzij (dve tretjini); polovica črevesja je bila redkeje zavita in zelo redko - ena zanka.

Anamneza.

Iz pregleda zgodovine bolnikov s torzijo tankega črevesa je razvidno, da so kirurgi med operacijami precej pogosto našli različne intratrebušne spojine v večji ali manjši količini (po podatkih kirurškega oddelka bolnišnice Mečnikova v sindikat se je sestal v 7 primerih od 15). Del teh sindikatov je bilo enostavno razložiti s prejšnjimi operacijami. Ta okoliščina, omenjena in drugi avtorji, pravi, da so v anamnezi teh bolnikov lahko operacije ali kateri koli lokalni vnetni procesi z nejasno etiologijo. Nekateri kirurgi pripisujejo kile veliko vrednost.
Naslednja anamneza pogosto ne daje nič dragocenega; zgodba pacientov o napakah v prehrani, o uporabi podstandardnih izdelkov ne prinaša nič novega v kompleksu simptomov.
Zdravnik mora biti pri povpraševanju bolnikov o bolečinah najbolj pozoren.
Zelo redko so bolečine na začetku bolezni odsotne, čeprav nekateri avtorji menijo, da torzija tankega črevesa pri 17,1% ne povzroča bolečin na samem začetku bolezni. Malo verjetno je. Običajno se pritožbe zaradi bolečin pojavijo že ob začetku bolezni.
Primer je lahko naslednji nadzor.
Pacient, star 27 let, je prišel na kliniko ob 16. uri 22/II 1937 g. diagnoza - perforirana razjeda na želodcu.
Leta 1933 prenesena prva herniotomija, leta 1934 - druga, istega leta - apendektomija; leta 1935 operiran zaradi razjede na želodcu.
Ached 22/II ob desetih. Nenadoma so se pojavile bolečine v krogu popka. Bolečine so bile tako hude, da je bil bolnik prisiljen ležati. Prvotno so bile bolečine shvatkoobrazne. Bruhanja ni bilo.
Ob prejemu v kliniko je že bolel želodec, še posebej desno od popka in v desnem ilealnem predelu. Ob 22. uri je v ambulanti prišla hrana za bruhanje.
Objektivno. Splošno stanje bolnika težko, leži na vrtenju. Bled obraz, moker jezik. Pulz 56. Krvni tlak 125/75 mm. Stangejev test - 20 sekund. Temperatura 36,8 °. Na koži trebuha štirje pooperativni robovi. Na povprečnem oddelku je trebuh nekoliko napihnjen. Vermikularno gibanje črevesja ni vidno. Pri poslušanju ropotanje v črevesju ni opredeljeno. Čisti timpaniti okoli popka so opredeljeni s tolkala. Trebušna stena je nekoliko trda. Kapotementa ni. Pri palpaciji se odkrije ostra obolevnost v popkovnem krogu (Tevenarjev simptom). Shchetkinov simptom - Blyumberg je jasno pozitiven okoli popka. Rektum je rahlo razširjen. Rentgensko nejasen simptom Kloyberja. Zadnje bruhanje je jasno naslikano z žolčem. Diagnoza - Ilheus. Določena je nujna operacija.
Pri laparotomiji najdemo torzijo tankega črevesa na dveh mestih združitve črevesnih zank s peritoneumom sprednje trebušne stene. Komisure so odklopljene. Narejeno je odvijanje. Bolnik je okreval.
Opisani primer spada v svežo črevesno torzijo. V začetih primerih bolečine se skoraj nikoli ne zgodi shvatkoobrazno, in imajo lastnost konstant. Mondor, ki jih opisuje, imenuje takšne bolečine "globoke, predvretenčne, ki spominjajo na ločitev, dajejo naprej, na stran nadchrevya, v popek in nazaj - v hrbet in pasu".
Eden od naših pacientov nam je zagotovil, da je čutiti, "kot v želodcu zavito črevesje".
Bruhanje je vedno satelit bolečine, opazimo ga skoraj pri 3\4 bolnikih. Zakasnitev stola in plinov ni vedno opažena.

Objektivna raziskava.

Pri pregledu želodca pri bolnikih z delno torzijo tankega črevesa v prvih urah bolezni je mogoče opaziti lokalni meteorizem, o katerem je pisal E. Wal. Pri totalnih zasukah Walov simptom, saj so vsa tanka črevesja zadržana in posledično napihnjena, določa vsa trebušna votlina, zato v podobnih primerih ni treba govoriti o lokalnem meteorizmu, seveda, kar je razvidno iz naslednjega nadzor.
Pacient, 58 let, je 6. dan od začetka akutne bolezni odpeljan v bolnišnico Mečnikova 4/III 1934 g. Pritožuje se zaradi ostrih vseh bolečin v trebuhu. 3 dni, ko je ustavil otkhozhdeniye kala in plinov. Pred 3 dnevi se je začelo tudi bruhanje.
Objektivno. Pulz 84. Ves želodec je napihnjen, zlasti v zgornji polovici. Pri palpaciji je trebuh še posebej boleč v popku (Tevenarjev simptom). Ni vermikularnega gibanja. Rektuma, ki je padel navzdol. V urinu ni ne sladkorja ne beljakovin. Po sifonskem klistirju s terpentinom kcal in plinov ni odšel.
Z diagnozo - akutna črevesna neprehodnost bolniku se opravi operacija. Po laparotomiji je postalo jasno, da ima bolnik popolno torzijo celotnega tankega črevesa. Naredita se odvijanje in jejunostomija. Bolnik je okreval.
Vprašanje približno opredelitve črevesnega gibanja je izredno pomembno.
Od 15 primerov torzije tankega črevesa, ki je šel skozi kirurški oddelek bolnišnice Mechnikov, le v 3 so bili namigi na to. V drugih primerih v zgodovini bolezni peristaltika bodisi ni omenjena absolutno ali kategorično trdi, da ni vermikularnega gibanja. Ta okoliščina si zasluži popolno pozornost, saj je precej stalen simptom, ki bistveno loči zadavljenje črevesja od drugih oblik črevesne neprehodnosti.
V zgoraj navedenih zgodovinah primerov je opažen Tevenarjev simptom. ki jih je po avtorju treba obravnavati kot specifične za torzije tankega črevesa. Ta simptom je tudi dejstvo, da pri pritisku na povprečno črto trebuha, na dva križna prsta pod popkom, bolniki vztrajno čutijo akutno, kruto bolečino.
Vendar se v nekaterih primerih najbolj ostra obolevnost ne koncentrira v popku pri vse, in, na primer, v desni ilealni votlini, in bolečine v krogu popka se umaknejo daleč v ozadje. Potrditev je naslednja anamneza.
Pacient, 57 let, je prišel v bolnišnico Mečnikova 23. VIII. 1935 g. Zdravnik nezgodnega oddelka je postavil diagnozo - perforativni apendicitis. Bolelo ob desetih zvečer 22/VIII, 4 ure po tem, ko sem pojedel gobe. Bolezen se je začela z bruhanjem in najhujšimi bolečinami v trebuhu.
Objektivno. Pulz 50. Temperatura 36,5 °. Jezik je suh, položen. Želodec je napihnjen. Pri palpaciji se trebušna stena napne. Palpatorna obolevnost je koncentrirana v desnem ilealnem predelu, manj ostra obolevnost se čuti na levi strani.
23/VIII. Levkocitoza - 23 000. Diagnoza kirurga - akutni apendicitis. Še isti dan ga pregleda terapevt; diagnoza — zastrupitev s hrano.
24. VIII. Ponovno ga pregleda kirurg. Pulz 100. Želodec je napihnjen in intenziven. Palpatorna obolevnost na celotni trebušni steni, zlasti na desni in spodaj. Bruhanje gob. Po klistirju je odšla minutna količina kala in plinov. Pacientu že drugič ponudijo operacijo, ki jo je zavrnil.
Ob 11. uri 30 minut ga ponovno pregleda kirurg. Soglaša z operacijo bolnika. Pri operaciji najdemo torzijo ilealnega črevesa skoraj za 270 °. Odvijanje je narejeno.
Opravljena je hemotransfuzija 28/VIII in jejunostomija.
30/VIII je bolnik umrl.
Iz bolezni je vidno, da so prevladovale bolečine v desnem ilealnem predelu. V celoti kot da bi spominjal na peritonitis apendikularnega izvora in s to diagnozo bolnika in je bil operiran.
Kopičenje eksudata v trebušni votlini zaradi hitre transudacije iz zategnjenega črevesja je težko obravnavati kot patognomonični simptom. , poleg tega pa ni konstanten. Laboratorijske raziskave. V 1. ali 2. dnevu bolezni levkocitov je lahko 15 000-20 000. Neštevilne krvne analize kažejo na kloride, da v prvih dneh od
začetka bolezni ni opaziti dokazane hipokloremije; nadalje je hipokloremija precej pokazna.

Trenutno.

Bolezen lahko traja od nekaj ur do nekaj dni (8-10). Odvisno je od dolžine zavitega dela črevesja; polne torzije potekajo najtežje, delne - lažje. Pri delni torziji je višina velikega pomena. Visoke torzije so veliko težje kot nizke. Ker v večini primerov prevladujejo torzije ilealnega črevesa, je pogosto trajanje bolezni opredeljeno z dnevi, ne pa z urami. Poleg dolžine in višine zavitega koščka črevesja na trajanje in težo poteka bolezni vplivata še stopnja preluma živcev in krvnih žil v zavitem koščku črevesja ter splošno stanje obolelega.
Diagnoza. Diagnoza torzije tankega črevesa je težka. Mack-Kekni in Priestley navajata, da je bila od 37 primerov operacij za to bolezen domnevna diagnoza postavljena le v 3. Vendar pa je podoben pogled na prepoznavanje črevesnih torzij ne za vse razdeljen na diagnostične težave. I. P. Sklyarov je menil, da "diagnoza v svežih, nezačetih primerih običajno ne predstavlja težav". Pri enem od 15 bolnikov, ki so bili operirani na kirurškem oddelku bolnišnice Mečnikov in v kliniki, ki sem jo vodil, ni bila postavljena natančna diagnoza.
Diagnostične napake v veliki večini primerov:nastanejo, ker je skoraj nemogoče narediti diferencialna diagnoza med zadavljenjem in torzijo. Vsa slika bolezni se najpogosteje zmanjša na mehansko črevesno neprehodnost s hemostazo.

• Mehanska neprehodnost s hemostazo - Diagnoza akutnega trebuha
• Trzija cekuma - Diagnoza akutnega trebuha