Torção de intestino delgado - Diagnóstico de abdome agudo

A maioria dessas torções descritas na literatura ocorre em torno de um mesentério eixo, e as alças intestinais giram mais frequentemente no sentido horário pelo diferente número de graus.

No escritório cirúrgico do hospital de Lenin torsions em 180 °, em 360 ° e até em 540 ° observaram-se. Em tal variedade do ponto da rotação de laços de intestinos em volta de um bryzheyka a comida de eixo dos bryzheyka contidos e tripas tem de sofrer longe não ao mesmo ponto. No entanto, a consideração da casuística mostra que a dependência completa da gangrena da variedade de velocidades e do grau de negligência da torção não existe. É possível encontrar instruções na literatura (I. P. Sklyarov, I. M. Perelman, V. I. Rozov, etc.) que na gangrena de zavorot entérica dos laços envolvidos se encontra menos do que em zavorot de sigma. Contudo a estatística de II Grekov testemunha ao outro, a saber:no hospital de Obukhovsk (Leningrado) de 61 casos de torsions entéricos a gangrena observou-se em 19, e de 120 casos de torsions de sigma — em 34. Ao que parece, a diferença quantitativa não é realmente essencial, e as conclusões não podem fazer-se por enquanto.
Acerca da frequência de zavorot de laços separados de intestinos de um pla de todos os laços de um pequeno intestino também não há semelhança no material digital. Enquanto em Mack-Kekni e Priestley de 37 casos de zavorot de um pequeno intestino de zavorot total foi só 3, tripa magra — 2, e tripa podvzdoshny — 32, S. I. Spasokukotsky observou a prevalência de zavorot total (dois terços); meio de intestinos menos muitas vezes embrulhava-se e é muito raro — um laço.

Anamnese.

Da visão de registros clínicos de pacientes com zavorot de um pequeno intestino é visível que um tanto muitas vezes durante as operações os cirurgiões encontraram várias uniões de barriga intra na quantidade maior ou mais pequena (segundo o escritório cirúrgico do hospital de Mechnikov de um sindicato reuniu-se em 7 casos de 15). A parte destes sindicatos explicava-se facilmente pelas operações anteriores. Esta circunstância observada e a outros autores, diz que na anamnese desses pacientes pode haver operações ou quaisquer processos inflamatórios locais sem etiologia clara. Alguns cirurgiões atribuem grande valor às hérnias.
A próxima anamnese nada de valioso é frequente dá; a história de pacientes sobre erros em uma dieta, sobre o uso de produtos abaixo do padrão não traz nada de novo em um complexo de sintomas.
O médico tem que prestar a maior atenção nas consultas de pacientes a dores.
Muito raramente as dores no início de uma doença ausentam-se embora alguns autores acreditem que um zavorot de pequenos intestinos em 17,1% não dê dores no mesmo começo de uma doença. É um pouco provável. Normalmente as queixas de dores aparecem já no início da doença.
A seguinte supervisão pode ser um exemplo.
O paciente, 27 anos, veio à clínica às 16 horas 22/II 1937 g com o diagnóstico — úlcera de estômago perfurada.
Em 1933 transferiu o primeiro herniotomia, em 1934 — o segundo, o mesmo ano — apendicectomia; em 1935 é operado sobre úlcera de estômago.
Dolorido 22/II às dez horas. De repente, houve dores em um círculo do umbigo. As dores eram tão fortes que o paciente foi forçado a se deitar. Originalmente as dores foram skhvatkoobrazny. Não foi vômito.
No recibo na clínica todo o estômago, especialmente à direita de um umbigo e na área podvzdoshny direita já doeu. Às 22 horas, na clínica, veio vomitando comida.
Objetivamente. A condição geral do paciente pesado, está de costas. Rosto pálido, língua molhada. Pulso 56. Pressão arterial de 125/75 mm. Um teste de Stange — 20 segundos. Temperatura 36,8 °. Em pele de estômago quatro bainhas posoperativas. O estômago dinamita-se um pouco no departamento médio. O movimento vermicular de tripas não é visível. Ao ouvir estrondo nas entranhas não se define. O timpanita claro sobre um umbigo define-se pela percussão. A parede abdominal é um pouco rígida. Não há capote. Em uma palpação a morbidez aguda em um círculo de umbigo (o sintoma de Tenar) encontra-se. O sintoma de Shchetkin — Blyumberg claramente positivo em volta de um umbigo. O reto é ligeiramente expandido. Roentgenoscopic não sintoma claro de Kloyber. As últimas massas eméticas pintam-se claramente pelo bile. O diagnóstico — Ilhéus. A operação urgente é designada.
Em um zavortomy de laparotomia de um pequeno intestino em dois lugares de uma união de laços intestinais com um peritônio de uma parede de barriga avançada encontra-se. As comissuras são desconectadas. A destorção é feita. O paciente se recuperou.
O caso descrito é de torção entérica fresca. Nos casos de dor começados quase nunca acontecem skhvatkoobrazny e têm a propriedade de constantes. Mondor, descrevendo-os, chama tais dores "profundas, prevertebral, lembrando uma separação, dando para a frente, à parte nadchrevya, em um umbigo e atrás — em umas costas e uma cintura".
Um de nossos pacientes assegurou-nos que ele sentiu, "como em um estômago de uma tripa embrulhou-se".
O vômito é sempre o satélite de dores, observa-se quase em 3\4 pacientes. O atraso de uma cadeira e gases observa-se não sempre.

Pesquisa objetiva.

Na pesquisa de um estômago em pacientes com zavorot parciais de pequenos intestinos durante as primeiras doenças de horas é possível observar um meteorizm local sobre o qual E. Wal escreveu. Em torções totais o sintoma de Wal como todos os pequenos intestinos se restringem e consequentemente, e se dinamita determina-se por toda a cavidade abdominal, e por isso não é necessário falar em casos semelhantes de um meteorizm local, naturalmente, que é visível do seguinte supervisão.
O paciente, 58 anos, leva-se ao hospital de Mechnikov de 4/III 1934 g, para o 6o dia do começo de uma doença aguda. Queixa-se de todas as dores de estômago agudas. 3 dias como parou um otkhozhdeniye um calla e gases. Os vômitos também começaram há 3 dias.
Objetivamente. Pulso 84. Todo o estômago dinamita-se, especialmente na parte superior. Em uma palpação o estômago é especialmente doloroso em um umbigo (o sintoma de Tenar). Não há movimento vermicular. O reto que caiu. Na urina não há açúcar, nem proteína. Depois que um enema de sifão com terebintina de kcal e gases não partiu.
Com o diagnóstico — impassability intestinal agudo ao paciente faz-se a operação. Em uma laparotomia ficou claro que o paciente tinha um zavorot cheio de todo o pequeno intestino. Destorção e uma jejunostomia são feitas. O paciente se recuperou.
A pergunta da definição aproximadamente de um movimento vermicular intestinal representa-se extremamente importante.
De 15 casos de um zavorot dos pequenos intestinos que passaram pelo escritório cirúrgico do hospital de Mechnikov só em 3 houve sugestões sobre ele. Em outros casos na história de uma doença um movimento peristáltico ou não se menciona absolutamente, ou categoricamente afirmado que não há movimento vermicular. Esta circunstância merece a atenção cheia como é um sintoma bastante constante que distingue consideravelmente os estrangulamentos entéricos de outras formas de impassability intestinal. Nos registros de caso declarados em cima o sintoma de Tevenar observa-se. que, segundo o autor, deve ser considerado como específico para torções de intestino delgado. Este sintoma também é o fato que pressionando a linha média de um estômago, em dois dedos cruzados em baixo de um umbigo, os pacientes constantemente sentem a dor aguda, cruel.
Contudo em certos casos a morbidez mais aguda concentra-se não em um umbigo em tudo, e, por exemplo, na cavidade ilealny direita, e as dores em um círculo de um umbigo retrocedem longe no fundo. A confirmação contada é a seguinte história clínica.
O paciente, 57 anos, veio ao hospital de Mechnikov de 23/VIII 1935 g. O doutor de uma ala de acidentes fez o diagnóstico — apendicite perfurante. Dolorido às dez da noite 22/VIII, durante 4 horas depois comeu cogumelos. A doença começou com vômitos e dores abdominais mais agudas.
Objetivamente. Pulso 50. Temperatura 36,5 °. A língua é seca, deitada. O estômago é explodido. Em uma palpação as tensões de parede de barriga. A morbidade palpatória está concentrada na área ileal direita, a morbidade menos acentuada é sentida no lado esquerdo.
23/VIII. leykotsitoz — 23.000. O diagnóstico do cirurgião — um apendicite agudo. No mesmo dia é examinado pelo terapeuta; o diagnóstico — intoxicação alimentar.
24/VIII. É novamente examinado pelo cirurgião. Pulso 100. O estômago dinamita e é intenso. Morbidez palpatorny em toda a parede de barriga, especialmente à direita e em baixo. Cogumelos vomitando. Depois de enemas uma quantidade diminuta um calla e gases partiram. Para a segunda operação de tempo que recusou oferece-se ao paciente.
Às 11 horas e 30 minutos é novamente examinado pelo cirurgião. Acordado com a operação do paciente. No momento de um zavorot de operação de uma tripa podvzdoshny quase em 270 ° encontra-se. A destorção é feita.
28/VIII hemotransfusão e uma jejunostomia são feitas.
30/VIII o paciente faleceu.
Da doença é visível que as dores prevaleceram na área ileal direita. Em total como se lembrasse a peritonite de uma origem apendicular, e com este diagnóstico do paciente e se fez funcionar.
A acumulação em uma cavidade abdominal de exudate devido a transuding rápido das tripas contidas dificilmente pode considerar-se como um sintoma patognomônico , e, além disso, não é constante. Pesquisa laboratorial. No 1o ou 2o dia de uma doença de leucócitos pode haver 15.000 — 20.000. Não análises de sangue numerosas indicam cloretos que durante os primeiros dias de
o começo de uma doença de uma hipocloremia demonstrativa não se observa; além disso, a hipocloremia é bastante demonstrativa.

Atual.

A doença pode prosseguir de várias horas a vários dias (8 — 10). Depende do comprimento do pedaço de intestino embrulhado; torsions cheios prosseguem o mais difícil, parcial — é mais fácil. Na altura de torção parcial é de grande importância. Altas torções são muito mais pesadas do que baixas. Como um zavorot de uma tripa podvzdoshny na maioria dos casos prevalece, um tanto muitas vezes a duração de uma doença define-se por dias, mas não horas. Além do comprimento e altura da parte embrulhada de intestinos, a duração e o peso de um curso de uma doença ainda são influenciados pelo grau de um sdavleniye de nervos e vasos sanguíneos na parte embrulhada de intestinos e a condição geral do doente.
/> Diagnóstico. O diagnóstico de um zavorot de um pequeno intestino é difícil. Mack-Kekni e Priestley especificam que de 37 casos de operações desta doença o diagnóstico presumível só se fez em 3. Contudo a visão semelhante no momento do reconhecimento de zavorot entéricos não por todos se divide em dificuldades diagnósticas. I. P. Sklyarov considerou que "o diagnóstico em casos frescos, não iniciados, normalmente não representa dificuldades". Em um dos 15 pacientes operados no departamento cirúrgico do hospital de Mechnikov e na clínica administrada por mim, o diagnóstico exato não se fez.
Erros de diagnóstico na grande maioria dos casos:ocorrem porque é quase impossível fazer o diagnóstico diferencial entre estrangulamento e torção. Todo o quadro de uma doença reduz-se muitas vezes a impassability intestinal mecânico com um hemostasis.

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