Plonosios žarnos sukimas – ūminio pilvo diagnozė

Dauguma šių literatūroje aprašytų sukimų atsiranda aplink mezenterijos ašį, o žarnyno kilpos dažniausiai sukasi pagal laikrodžio rodyklę skirtingu laipsnių skaičiumi.

Lenino ligoninės chirurgijos skyriuje buvo pastebėti sukimai 180 °, 360 ° ir net 540 °. Esant tokiai žarnyno kilpų sukimosi aplink mezenterinę ašį mastų įvairovei, suvaržytų žarnų ir žarnų maistas turi nukentėti toli gražu ne taip. Tačiau atsižvelgiant į kazuistiją matyti, kad visiška gangrenos priklausomybė nuo greičių diapazono ir sukimo nepaisymo laipsnio neegzistuoja. Literatūroje galima rasti nurodymų (I. P. Sklyarovas, I. M. Perelmanas, V. I. Rozovas ir kt.), kad ties enteriniais sukimais apvyniotų kilpų gangrena susitinka mažiau nei prie sigmos sukimo. Tačiau II Grekovo statistika liudija ir kitą, būtent:Obuchovsko ligoninėje (Leningrade) iš 61 enterinės torsijos atvejo gangrena buvo pastebėta 19, o iš 120 sigmos sukimo atvejų – 34. Matyt, kiekybinis skirtumas nėra esminis, ir išvadų šiuo metu daryti negalima.
Kalbant apie plonosios žarnos visų kilpų pla atskirų žarnų kilpų sukimosi dažnumą, skaitmeninėje medžiagoje taip pat nėra panašumo. Nors Mack-Kekni ir Priestley iš 37 plonosios žarnos sukimo atvejų buvo tik 3, tuščiosios žarnos - 2 ir klubinės žarnos - 32, S. I. Spasokukotsky pastebėjo bendrų sukimų dominavimą (du trečdalius); rečiau buvo apvyniota pusė žarnų ir labai retai – viena kilpa.

Anamnezė.

Peržiūrėjus pacientų, sergančių plonosios žarnos susisukimu, istorijas, matyti, kad gana dažnai operacijų metu chirurgai didesniais ar mažesniais kiekiais aptikdavo įvairių pilvo ertmių (mechnikovo ligoninės chirurginio skyriaus duomenimis). sąjunga susirinko 7 atvejais iš 15). Šių sąjungų dalis nesunkiai paaiškinama ankstesnėmis operacijomis. Ši aplinkybė pastebėta ir kiti autoriai teigia, kad šių pacientų anamnezėje gali būti operacijų ar bet kokių neaiškios etiologijos vietinių uždegiminių procesų. Kai kurie chirurgai labai vertina išvaržas.
Kita anamnezė nieko vertingo dažnai duoda; pacientų pasakojimas apie mitybos klaidas, apie nekokybiškų produktų vartojimą simptomų komplekse nieko naujo neatneša.
Gydytojas turi skirti didžiausią dėmesį pacientų užklausoms dėl skausmų.
Labai. retai skausmų ligos pradžioje nėra, nors kai kurie autoriai mano, kad 17,1 proc. plonųjų žarnų sukimas nesukelia skausmo pačioje ligos pradžioje. Tai šiek tiek tikėtina. Dažniausiai nusiskundimai dėl skausmų atsiranda jau prasidėjus ligai.
Pavyzdys gali būti tokia priežiūra.
Pacientė, 27 m., atvyko į kliniką 16 val. 22/II 1937 g. diagnozė – perforuota skrandžio opa.
1933 metais perkelta pirmoji išvarža, 1934 metais – antra, tais pačiais metais – apendektomija; 1935 m. operuota dėl skrandžio opos.
Skaudėjo 22/2 dešimtą valandą. Staiga atsirado skausmai bambos apskritime. Skausmai buvo tokie stiprūs, kad pacientas buvo priverstas gulėti. Iš pradžių skausmai buvo skhvatkoobrazny. Vėmimas nebuvo.
Gavus į kliniką, jau skaudėjo visą skrandį, ypač bambos dešinėje ir dešinėje klubinėje srityje. 22 valandą į polikliniką atėjo vėmęs maistas.
Objektyviai. Bendra paciento būklė sunki, guli ant sukimosi. Blyškus veidas, kalba šlapia. Pulsas 56. Kraujospūdis 125/75 mm. Stange'o testas – 20 sekundžių. Temperatūra 36,8 °. Ant skrandžio odos keturi pooperaciniai apsiuvai. Vidutinio skyriaus skrandis yra šiek tiek išpūstas. Vermikulinis žarnų judėjimas nematomas. Klausantis, ūžimas žarnyne neapibrėžiamas. Aiškūs bambos tympanai yra nusakomi perkusija. Pilvo siena yra šiek tiek standi. Kapotacijos nėra. Palpuojant nustatomas aštrus sergamumas bambos apskritime (Tevenaro simptomas). Ščetkino simptomas - Blyumberg aiškiai teigiamas aplink bambą. Tiesioji žarna yra šiek tiek išplėsta. Rentgenoskopinis neaiškus Kloyberio simptomas. Paskutinės vėmimo masės aiškiai nudažytos tulžimi. Diagnozė – Ilheusas. Paskirta skubi operacija.
Atliekant laparotomiją, randamas plonosios žarnos sukimas dviejose žarnyno kilpų jungties su priekinės pilvo sienelės pilvaplėve vietose. Komisūros atjungtos. Atsukimas atliekamas. Pacientas pasveiko.
Aprašytas atvejis priklauso šviežiam enteriniam sukimui. Prasidėjusiais skausmo atvejais skhvatkoobrazny beveik niekada neatsiranda ir turi konstantų savybę. Mondoras, apibūdindamas juos, tokius skausmus vadina „giliais, priešslanksteliniais, primenančiais atsiskyrimą, pasiduodantį į priekį, šalin nadchrevya, bamboje, o nugaroje – nugaroje ir juosmenyje“.
Vienas iš mūsų pacientų patikino, kad jis. jaučiamas, "kaip žarnos skrandyje buvo apvyniotas".
Vėmimas visada yra skausmų palydovas, stebimas beveik 3\4 pacientų. Kėdės ir dujų vėlavimas pastebimas ne visada.

Objektyvus tyrimas.

Tiriant skrandį pacientams, kuriems pirmosiomis valandomis susirgo dalinis plonosios žarnos susisukimas, galima pastebėti vietinį meteorizmą, apie kurį rašė E. Wal. Esant totaliniams sukimams, Wal simptomas, nes visos plonosios žarnos yra suvaržytos ir dėl to susprogdintos, lemia visa pilvo ertmė, todėl apie vietinį meteorizmą panašiais atvejais kalbėti, žinoma, kuris matomas iš toliau pateiktų dalykų, nereikia. priežiūra.
58 metų pacientas 6-tą dieną nuo ūmios ligos pradžios paguldytas į 1934 g. 4/III Mechnikovo ligoninę. Skundžiasi aštriais visais skrandžio skausmais. 3 dienas kaip sustojo otkhozhdeniye a kalla ir dujos. Vėmimas taip pat prasidėjo prieš 3 dienas.
Objektyviai. Pulsas 84. Išpūstas visas skrandis, ypač viršutinė. Palpuojant skrandį ypač skauda bambą (Tevenar simptomas). Vermikuliarinio judėjimo nėra. Nukritusi tiesioji žarna. Šlapime nėra nei cukraus, nei baltymų. Po sifono klizma su kcal terpentinu ir dujomis nepaliko.
Nustačius diagnozę – ūminis žarnyno nepraeinamumas pacientui atliekamas operacija. Laparotomijos metu paaiškėjo, kad pacientas turi visą plonosios žarnos susisukimą. Atliekamas atsukimas ir jejunostomija. Pacientas pasveiko.
Žarnyno vermikuliarinio judėjimo apibrėžimo klausimas yra labai svarbus.
Iš 15 plonųjų žarnų sukimo atvejų, perėjusių per Mečnikovo ligoninės chirurginį skyrių, tik 3 buvo užuominų apie tai. Kitais atvejais ligos istorijoje peristaltika arba ji nėra absoliučiai paminėta, arba kategoriškai teigiama, kad vermikuliarinio judėjimo nėra. Ši aplinkybė nusipelno viso dėmesio, nes tai gana pastovus simptomas, gerokai skiriantis enterinį pasismaugimą nuo kitų žarnyno nepraeinamumo formų.
Aukščiau nurodytose ligos istorijose yra pažymėtas Tevenar simptomas. kurie, autoriaus nuomone, turėtų būti laikomi būdingais plonųjų žarnų sukimui. Šis simptomas yra ir tai, kad spaudžiant vidurinę skrandžio liniją dviem kryžminiais pirštais žemiau bambos pacientai nuolat jaučia ūmų, žiaurų skausmą.
Tačiau tam tikrais atvejais ryškiausias sergamumas koncentruojasi ne bamboje ties visi, ir, pavyzdžiui, dešinėje klubinės žarnos įduboje, o skausmai bambos apskritime atsitraukia toli į foną. Patvirtinama tokia ligos istorija.
Pacientas, 57 m., pateko į Mechnikovo ligoninę 1935 m. VIII 23 d. Nelaimingų atsitikimų skyriaus gydytoja nustatė diagnozę – perforacinis apendicitas. Skaudėjo dešimtą valandą vakaro 22/VIII, per 4 valandas po valgio grybų. Liga prasidėjo nuo vėmimo ir aštriausių pilvo skausmų.
Objektyviai. Pulsas 50. Temperatūra 36,5 °. Kalba išdžiūvusi, nuklota. Susprogdintas skrandis. Palpacijos metu pilvo siena įtempiama. Palpatorinis sergamumas koncentruojasi dešinėje klubinėje srityje, mažiau aštrus sergamumas juntamas kairėje pusėje.
23/VIII. Leukocitozė – 23 000. Chirurgo diagnozė – ūminis apendicitas. Tą pačią dieną jį apžiūri terapeutas; diagnozė – apsinuodijimas maistu.
VIII/24. Ją vėl apžiūri chirurgas. Pulsas 100. Skrandis išpūstas ir intensyvus. Palpatorny sergamumas visoje pilvo sienelėje, ypač dešinėje ir apačioje. Vemti grybai. Po klizmų pasišalino minutė kalla ir dujos. Antrą kartą pacientui siūloma operacija, kurios jis atsisakė.
Po 11 valandų 30 minučių jį vėl apžiūri chirurgas. Sutiko su paciento operacija. Operacijos metu randamas klubinės žarnos sukimasis beveik 270 °. Atsukimas atliekamas.
Atliekama 28/VIII hemotransfuzija ir jejunostomija.
30/VIII pacientas mirė.
Iš ligos matyti, kad skausmai vyravo dešinėje klubinėje srityje. Iš viso tarsi priminė apendikulinės kilmės peritonitą, o su šia diagnoze pacientė ir buvo operuota.
Eksudato susikaupimas pilvo ertmėje dėl greito išsiliejimo iš suvaržytų žarnų vargu ar gali būti laikomas patognomoniniu simptomu , be to, jis nėra pastovus. Laboratoriniai tyrimai. 1 ar 2 ligos dieną leukocitų gali būti 15 000 – 20 000. Nedaug kraujo tyrimų rodo chloridus, kad pirmosiomis dienomis nuo
ligos pradžios nepastebima parodomosios hipochloremijos; toliau hipochloremija yra gana demonstratyvi.

Dabartinė.

Liga gali tęstis nuo kelių valandų iki kelių dienų (8–10). Tai priklauso nuo apvynioto žarnyno gabalo ilgio; pilni sukimai vyksta sunkiausiai, daliniai - lengviau. Dalinio sukimo aukštis yra labai svarbus. Aukšti sukimai vyksta daug sunkesni nei žemi. Kadangi daugeliu atvejų vyrauja klubinės žarnos sukimai, gana dažnai ligos trukmė apibrėžiama dienomis, bet ne valandomis. Be apvynioto žarnos gabalo ilgio ir aukščio, ligos eigos trukmei ir svoriui įtakos dar turi nervų ir kraujagyslių prelum laipsnis apvyniotame žarnyno gabale bei bendra sergančiojo būklė.
Diagnozė. Plonosios žarnos sukimo diagnozė yra sunki. Mack-Kekni ir Priestley patikslina, kad iš 37 šios ligos operacijų atvejų spėtina diagnozė nustatyta tik 3. Tačiau panašus požiūris į enterinių sukimų atpažinimą ne visų skirstomas į diagnostinius sunkumus. I. P. Sklyarovas manė, kad „diagnozė naujais, nepradėtais atvejais paprastai nesukelia sunkumų“. Vienam iš 15 pacientų, operuotų Mečnikovo ligoninės chirurgijos skyriuje ir mano vadovaujamoje klinikoje, tiksli diagnozė nebuvo nustatyta.
Diagnostinės klaidos didžiąja dalimi atvejų:atsiranda dėl to, kad beveik neįmanoma diferencinė diagnozė tarp smaugimo ir sukimo. Visas ligos vaizdas dažniausiai sumažinamas iki mechaninio žarnyno nepraeinamumo su hemostaze.

• Mechaninis nepraeinamumas esant hemostazei – ūminio pilvo diagnozė
• Aklosios žarnos sukimas – ūminio pilvo diagnozė