Torzia tenkého čreva – Diagnóza akútneho brucha

Väčšina týchto torzií opísaných v literatúre sa vyskytuje okolo mezentéria os a črevné kľučky sa otáčajú najčastejšie v smere hodinových ručičiek o rôzny počet stupňov.

Na chirurgickom oddelení Leninovej nemocnice boli pozorované torzie na 180°, 360° a dokonca aj na 540°. Pri takejto rozmanitosti rozsahu rotácie slučiek čriev okolo osi mezentéria musí potrava obmedzených mezentérií a čriev trpieť zďaleka nie v rovnakej miere. Posúdenie kazuistiky však ukazuje, že úplná závislosť gangrény od rozsahu rýchlostí a stupňa zanedbania torzie neexistuje. V literatúre je možné nájsť návody (I. P. Sklyarov, I. M. Perelman, V. I. Rozov atď.), že pri enterických torziách sa gangréna obalených slučiek stretáva menej ako pri torziách sigma. Štatistika II Grekova však svedčí o inom, a to:v Obukhovskej nemocnici (Leningrad) zo 61 prípadov enterickej torznej gangrény bola pozorovaná v 19 a zo 120 prípadov torzií sigmy — v 34. Zdá sa, že kvantitatívny rozdiel nie je skutočne podstatný, a v súčasnosti nie je možné vyvodiť závery.
Pokiaľ ide o frekvenciu torzií oddelených slučiek čriev pla všetkých slučiek tenkého čreva, neexistuje ani žiadna podobnosť v digitálnom materiáli. Zatiaľ čo u Mack-Kekniho a Priestleyho z 37 prípadov torzií tenkého čreva boli celkové torzie len 3, jejunum — 2 a ileálne črevo — 32, S. I. Spasokukotsky pozoroval dominanciu celkových torzií (dve tretiny); polovica čriev sa balila menej často a je to veľmi zriedkavé – jedna slučka.

Anamnéza.

Z prezerania anamnéz pacientov s torziami tenkého čreva je zrejmé, že pomerne často chirurgovia pri operáciách nachádzali rôzne vnútrobrušné zväzky vo väčšom či menšom množstve (podľa chirurgického oddelenia nemocnice Mečnikov v r. odbor sa zišiel v 7 prípadoch z 15). Časť týchto odborov bola ľahko vysvetlená predchádzajúcimi operáciami. Táto zaznamenaná okolnosť a ďalší autori hovoria, že v anamnéze týchto pacientov môžu byť operácie alebo akékoľvek lokálne zápalové procesy s nejasnou etiológiou. Niektorí chirurgovia pripisujú herniám veľkú hodnotu.
Ďalšia anamnéza nič cenné nie je častá; príbeh pacientov o chybách v diéte, o používaní neštandardných produktov neprináša v komplexe symptómov nič nové.
Najväčšiu pozornosť musí lekár venovať pri dotazoch pacientov na bolesti.
Veľmi zriedkavo chýbajú bolesti na začiatku ochorenia, hoci niektorí autori sa domnievajú, že torzia tenkého čreva u 17,1 % nespôsobuje bolesti na samom začiatku ochorenia. Je to trochu pravdepodobné. Sťažnosti na bolesti sa zvyčajne objavujú už na začiatku choroby.
Príkladom môže byť nasledujúci dozor.
Pacient, 27 rokov, prišiel na kliniku o 16. hodine 22/II 1937 g s diagnóza — perforovaný žalúdočný vred.
V roku 1933 prenesená prvá herniotómia, v roku 1934 — druhá, v tom istom roku — apendektómia; v roku 1935 sa operuje na žalúdočný vred.
Bol som 22/II o desiatej. Zrazu sa objavili bolesti v kruhu pupku. Bolesti boli také silné, že pacient bol nútený ľahnúť si. Pôvodne boli bolesti skhvatkoobrazny. Zvracanie nebolo.
Pri príjme na kliniku už bolí celé brucho, najmä vpravo od pupka a v oblasti pravého ilea. O 22:00 na klinike prišlo zvracanie jedla.
Objektívne. Celkový stav pacienta je ťažký, leží na spine. Bledá tvár, mokrý jazyk. Pulz 56. Krvný tlak 125/75 mm. Stangeov test – 20 sekúnd. Teplota 36,8 °. Na koži žalúdka štyri pooperačné lemy. Na priemernom oddelení je žalúdok trochu nafúknutý. Vermikulárny pohyb čriev nie je viditeľný. Pri počúvaní dunenie v útrobách nie je definované. Jasné tympanity okolo pupka sú definované perkusiou. Brušná stena je trochu tuhá. Neexistuje žiadny kapoment. Pri palpácii sa zistí ostrá morbidita v kruhu pupka (Tevenarov príznak). Shchetkinov príznak — Blyumberg jasne pozitívny okolo pupka. Rektum je mierne rozšírený. Röntgenoskopický nejasný symptóm Kloybera. Posledné vracajúce sa masy sú jasne vymaľované žlčou. Diagnóza - Ilheus. Naliehavá operácia je vymenovaná.
Pri laparotómii sa zistí torzia tenkého čreva na dvoch miestach spojenia črevných kľučiek s pobrušnicou prednej brušnej steny. Komisúry sú odpojené. Robí sa rozkrútenie. Pacient sa uzdravil.
Opísaný prípad patrí k čerstvej enterickej torzii. V začatých prípadoch bolesti sa takmer nikdy nestane skhvatkoobrazny a majú vlastnosti konštant. Mondor, ktorý ich opisuje, nazýva takéto bolesti „hlboké, prevertebrálne, pripomínajúce odlúčenie, dávajúce sa dopredu, bokom nadchrevya, v pupku a späť — v chrbte a v páse“.
Jeden z našich pacientov nás uistil, že cítil, "ako v žalúdku čreva boli zabalené".
Vracanie je vždy satelitom bolesti, je pozorované takmer u 3\4 pacientov. Oneskorenie stoličky a plynov nie je vždy pozorované.

Objektívny výskum.

Pri prieskume žalúdka u pacientov s čiastočnými torziami tenkého čreva počas prvých hodín chorôb je možné zaznamenať lokálny meteorizmus, o ktorom písal E. Wal. Pri totálnych torziach je Walov príznak, ako sú všetky tenké črevá zadržané a následne vyfúknuté, determinovaný celou brušnou dutinou, a preto nie je potrebné v podobných prípadoch hovoriť o lokálnom meteorizme, samozrejme, ktorý je viditeľný z nasledujúceho dozor.
Pacient, 58 rokov, je prevezený do nemocnice Mečnikov 4/III 1934 g, na 6. deň od začiatku akútneho ochorenia. Sťažuje sa na ostré všetky bolesti žalúdka. 3 dni, ako sa zastavil otkhozhdeniye kala a plyny. Zvracanie začalo tiež pred 3 dňami.
Objektívne. Pulz 84. Celý žalúdok je nafúknutý, najmä v hornej polovici. Pri palpácii je žalúdok obzvlášť bolestivý v pupku (Tevenarov príznak). Nedochádza k vermikulárnemu pohybu. Rektum, ktorý je spadnutý. V moči nie je ani cukor, ani bielkovina. Po sifóne klystír s terpentínom kcal a plyny neodišli.
S diagnózou — akútna nepriechodnosť čreva pre pacienta je vykonaná operácia. Pri laparotómii sa ukázalo, že pacient mal úplnú torziu celého tenkého čreva. Urobí sa rozkrútenie a jejunostómia. Pacient sa uzdravil.
Otázka definície približne črevného vermikulárneho pohybu je mimoriadne dôležitá.
Z 15 prípadov torzie tenkého čreva, ktoré prešli chirurgickým oddelením nemocnice Mečnikov, boli len 3 náznaky. V iných prípadoch v histórii choroby a peristaltiky sa buď absolútne nespomína, alebo sa kategoricky tvrdí, že nedochádza k vermikulárnemu pohybu. Táto okolnosť si zasluhuje plnú pozornosť, pretože ide o celkom stály symptóm, ktorý výrazne odlišuje enterické uškrtenie od iných foriem nepriechodnosti čriev.
Vo vyššie uvedených kazuistikách je zaznamenaný Tevenarov symptóm. ktoré by sa podľa autora mali považovať za špecifické pre torzie tenkého čreva. Týmto príznakom je aj skutočnosť, že pri stlačení na priemernú líniu žalúdka na dvoch krížových prstoch pod pupkom pacienti neustále pociťujú akútnu, krutú bolesť.
V niektorých prípadoch sa však najostrejšia chorobnosť sústreďuje nie v pupku. všetko, a napríklad v pravej ileálnej dutine a bolesti v kruhu pupka ustupujú ďaleko do pozadia. Potvrdená je nasledujúca anamnéza.
Pacient, 57 rokov, prišiel do nemocnice Mečnikov 23/VIII 1935 g. Lekár úrazového oddelenia stanovil diagnózu — perforatívna apendicitída. Bolelo ma o desiatej večer 22/VIII., o 4 hodiny po zjedení húb. Choroba začala vracaním a najprudšími bolesťami brucha.
Objektívne. Impulz 50. Teplota 36,5 °. Jazyk je suchý, presýtený. Žalúdok je nafúknutý. Pri palpácii sa napína brušná stena. Palpatorná morbidita je sústredená v oblasti pravého ilea, menej ostrá je pociťovaná na ľavej strane.
23/VIII. A leukocytóza — 23 000. Diagnóza chirurga — akútna apendicitída. V ten istý deň ju vyšetruje terapeut; diagnóza — otrava jedlom.
24/VIII. Opäť ho vyšetruje chirurg. Pulz 100. Žalúdok je nafúknutý a intenzívny. Palpatorná chorobnosť na celej brušnej stene, najmä vpravo a dole. Vracanie húb. Po klystíre odišlo nepatrné množstvo kaly a plynov. Druhýkrát je pacientovi ponúknutá operácia, ktorú odmietol.
O 11. hodine 30. minúte ju znovu vyšetrí chirurg. Súhlas s operáciou pacienta. Pri operácii sa zistí torzia ileálneho čreva takmer o 270 °. Rozkrútenie sa robí.
Vykonáva sa hemotransfúzia 28/VIII a jejunostómia.
30/VIII pacient zomrel.
Z ochorenia je zrejmé, že bolesti prevládali v oblasti pravého ilea. Celkom akoby pripomínala peritonitídu appendikulárneho pôvodu a s touto diagnózou pacientka bola operovaná.
Hromadenie exsudátu v brušnej dutine v dôsledku rýchlej transudácie zo stiesnených čriev možno len ťažko považovať za patognomický symptóm a okrem toho nie je konštantná. Laboratórny výskum. V 1. alebo 2. dni choroby leukocytov ich môže byť 15 000 — 20 000. Nie početné rozbory krvi poukazujú na chloridy, že v prvých dňoch od
nie je pozorovaný začiatok choroby preukaznej hypochlorémie; ďalej je hypochlorémia celkom demonštratívna.

Aktuálne.

Choroba môže trvať niekoľko hodín až niekoľko dní (8 — 10). Závisí to od dĺžky zabaleného kusu čriev; plné krútenie prebieha najťažšie, čiastočné — je to jednoduchšie. Pri čiastočnom krútení má veľký význam výška. Vysoké krútenie prebieha oveľa ťažšie ako nízke. Keďže vo väčšine prípadov prevládajú torzie ileózneho čreva, trvanie ochorenia je často definované v dňoch, ale nie v hodinách. Okrem dĺžky a výšky obaleného kúska čriev je trvanie a hmotnosť priebehu ochorenia ovplyvnená ešte stupňom prelum nervov a ciev v obalenom kúsku čriev a celkovým stavom chorého. Diagnóza. Diagnóza torzie tenkého čreva je zložitá. Mack-Kekni a Priestley upresňujú, že z 37 prípadov operácií tohto ochorenia bola predpokladaná diagnóza stanovená len v 3. Podobný pohľad na rozpoznanie enterálnych torzií sa však nie vždy delí na diagnostické ťažkosti. I. P. Sklyarov sa domnieval, že „diagnostika v čerstvých, nezačatých prípadoch zvyčajne nepredstavuje ťažkosti“. U jedného z 15 pacientov operovaných na chirurgickom oddelení nemocnice Mečnikov a na mnou vedenej klinike nebola stanovená presná diagnóza.
Diagnostické chyby v obrovskej väčšine prípadov:vyskytujú sa, pretože je takmer nemožné urobiť diferenciálna diagnostika medzi uškrtením a torziou. Celý obraz choroby sa najčastejšie redukuje na mechanickú nepriechodnosť čreva s hemostázou.

• Mechanická nepriechodnosť s hemostázou - Diagnóza akútneho brucha
• Torzia slepého čreva - Diagnóza akútneho brucha