Torsione dell'intestino tenue - Diagnosi di addome acuto

La maggior parte di queste torsioni descritte in letteratura si verifica intorno a un mesentere asse e le anse intestinali ruotano il più delle volte in senso orario del diverso numero di gradi.

In ufficio chirurgico dell'ospedale di Lenin sono state osservate torsioni su 180°, su 360° e perfino su 540°. A una tale varietà di dimensione di rotazione di cappi di intestini attorno a un asse bryzheyka il cibo di bryzheyka limitato e intestini deve soffrire lontano non nella stessa misura. Tuttavia, la considerazione della casistica mostra che la completa dipendenza della cancrena dalla gamma di velocità e dal grado di negligenza della torsione non esiste. È possibile trovare istruzioni in letteratura (I. P. Sklyarov, I. M. Perelman, V. I. Rozov, eccetera) che a torsioni enteriche la cancrena dei cappi avvolti si incontra meno che a torsioni sigma. Tuttavia, le statistiche di II Grekov ne testimoniano un altro, vale a dire:nell'ospedale di Obukhovsk (Leningrado) da 61 casi di torsione enterica è stata osservata cancrena in 19 e da 120 casi di torsione di sigma — in 34. Apparentemente, la differenza quantitativa non è davvero essenziale, e le conclusioni non possono essere fatte per il momento.
Riguardo alla frequenza di torsioni di cappi separati di intestini di un pla di tutti i cappi di un intestino tenue non c'è anche alcuna somiglianza in materiale digitale. Mentre a Mack-Kekni e Priestley da 37 casi di torsioni di un intestino tenue di torsioni totali erano solo 3, un intestino magro — 2 e un intestino ileo — 32, S. I. Spasokukotsky ha osservato la prevalenza di torsioni totali (due terzi); la metà di intestini è stata avvolta meno spesso e è molto raro — un cappio.

Anamnesi.

Da visualizzazione di anamnesi di pazienti con torsioni di un intestino tenue è visibile che abbastanza spesso durante operazioni i chirurghi hanno trovato varie unioni di pancia intra in quantità maggiore o minore (secondo reparto chirurgico dell'ospedale di Mechnikov di un sindacato si è riunito in 7 casi da 15). La parte di questi sindacati è stata facilmente spiegata dalle operazioni precedenti. Questa circostanza ha notato e ad altri autori, dice che nell'anamnesi di questi pazienti possono esserci operazioni o qualsiasi processo infiammatorio locale con eziologia non chiara. Alcuni chirurghi attribuiscono grande valore alle ernie. la storia di pazienti su errori in una dieta, sull'uso di prodotti scadenti non porta niente di nuovo in un complesso sintomatico.
Il dottore deve fare la più grande attenzione all'atto di richieste di pazienti a dolori.
Molto di rado i dolori all'inizio di una malattia sono assenti sebbene alcuni autori credano che la torsione di intestini tenui nel 17,1% non dia dolori proprio all'inizio di una malattia. È un po' probabile. Di solito i reclami a dolori compaiono già all'inizio della malattia.
La supervisione seguente può essere un esempio.
Il paziente, 27 anni, è venuto in clinica a 16 ore 22/II 1937 g con la diagnosi — ulcera gastrica perforata.
Nel 1933 trasferì la prima erniotomia, nel 1934 — la seconda, lo stesso anno — appendicectomia; nel 1935 viene operato riguardo all'ulcera allo stomaco.
Ached 22/II alle dieci in punto. Improvvisamente ci furono dolori in un cerchio dell'ombelico. I dolori erano così forti che il paziente fu costretto a sdraiarsi. Originariamente i dolori erano skhvatkoobrazny. Il vomito no.
A ricevuta in clinica tutto lo stomaco, particolarmente a destra di un ombelico e nell'area ileale giusta fa già male. Alle 22, in clinica, è arrivato il vomito di cibo.
Obiettivamente. La condizione generale del paziente pesante, si trova su un dorso. Viso pallido, lingua bagnata. Polso 56. Pressione sanguigna di 125/75 mm. Un test di Stange:20 secondi. Temperatura 36,8°. Sulla pelle dello stomaco quattro orli postoperatori. Lo stomaco è gonfiato un po' su in reparto medio. Il movimento vermicolare degli intestini non è visibile. Quando si ascolta il brontolio nelle viscere non è definito. I timpaniti chiari su un ombelico sono definiti da percussione. La parete addominale è un po' rigida. Non c'è capotement. A una palpazione la morbilità affilata in un cerchio dell'ombelico (il sintomo di Tevenar) è trovata. Il sintomo di Shchetkin — Blyumberg chiaramente positivo intorno a un ombelico. Il retto è leggermente espanso. Sintomo non chiaro roentgenoscopico di Kloyber. Le ultime masse emetiche sono chiaramente dipinte dalla bile. La diagnosi — Ilheus. Viene nominato un intervento urgente.
A una laparotomia la torsione di un intestino tenue in due posti di un'unione di cappi intestinali con un peritoneo di una parete di pancia in avanti è trovata. Le commissioni sono disconnesse. La distorsione è fatta. Il paziente è guarito.
Il caso descritto appartiene a torsione enterica fresca. Nei casi di dolore iniziati quasi mai accadono skhvatkoobrazny e hanno la proprietà di costanti. Mondor, descrivendoli, chiama tali dolori «profondi, prevertebrali, che ricordano una separazione, cedendo in avanti, da parte nadchrevya, in un ombelico, e indietro — in una schiena e una vita».
Uno dei nostri pazienti ci ha assicurato che lui sentito, «come in uno stomaco di un intestino sono stati avvolti».
Il vomito è sempre il satellite di dolori, è osservato quasi a 3\4 pazienti. Il ritardo di una sedia e dei gas non si osserva sempre.

Ricerca oggettiva.

A indagine di uno stomaco a pazienti con torsioni parziali di intestini tenui durante le prime malattie di ore è possibile annotare un meteorizm locale su cui E. Wal ha scritto. A torsioni totali il sintomo di Wal come tutti gli intestini tenui sono trattenuti e di conseguenza, e sono fatti saltare in aria è determinato da tutta la cavità addominale, e quindi non è necessario parlare in casi simili di meteorismo locale, ovviamente, che è visibile da quanto segue supervisione.
Il paziente, 58 anni, è portato a ospedale di Mechnikov di 4/III 1934 g, durante il 6o giorno all'inizio di una malattia affilata. Si lamenta di tutti i dolori di stomaco acuti. 3 giorni come fermato un otkhozhdeniye un calla e gas. Anche il vomito è iniziato 3 giorni fa.
Obiettivamente. Polso 84. Tutto lo stomaco è fatto saltare in aria, particolarmente nella metà superiore. A una palpazione lo stomaco è particolarmente doloroso in un ombelico (il sintomo di Tevenar). Non c'è movimento vermicolare. Il retto che è caduto. In urina non c'è né zucchero, né proteine. Dopo un clistere a sifone con trementina di kcal e gas non partì.
Con la diagnosi — l'impassability intestinale affilato al paziente è fatta l'operazione. A una laparotomia è diventato chiaro che il paziente ha avuto una torsione piena di tutto l'intestino tenue. Vengono eseguiti untwisting e una digiunostomia. Il paziente è guarito.
La domanda di definizione approssimativamente di un movimento vermicular intestinale è rappresentata estremamente importante.
Da 15 casi di torsione degli intestini che sono passati attraverso ufficio chirurgico di ospedale di Mechnikov solo in 3 c'erano accenni su esso. In altri casi nella storia di una malattia una peristaltica o non è menzionata in modo assoluto, o ha affermato categoricamente che non c'è movimento vermicolare. Questa circostanza merita piena attenzione in quanto è un sintomo abbastanza costante che distingue considerevolmente gli strangolamenti enterici da altre forme di impassability intestinale.
Nei casi clinici sopra indicati il ​​sintomo di Tevenar è annotato. che, secondo l'autore, dovrebbe essere considerato specifico per le torsioni dell'intestino tenue. Questo sintomo è anche il fatto che premendo sulla linea media di uno stomaco, su due dita incrociate sotto un ombelico, i pazienti fermamente sentono il dolore acuto, crudele.
Comunque in casi certi la morbilità più affilata non si concentra in un ombelico a tutto, e, per esempio, nella cavità ileale destra, e i dolori in un cerchio di un ombelico si allontanano molto nello sfondo. La conferma raccontata è la storia clinica seguente.
Il paziente, 57 anni, venne all'ospedale di Mechnikov del 23/VIII 1935 g. Il dottore di un reparto di pronto soccorso ha fatto la diagnosi:l'appendicite perforante. Doleva alle dieci sere 22/VIII, in 4 ore dopo mangiato funghi. La malattia è iniziata con vomito e dolori addominali acuti.
Obiettivamente. Polso 50. Temperatura 36,5°. La lingua è secca, posata. Lo stomaco è gonfiato. A una palpazione le tensioni di parete di pancia. La morbilità palpatoria è concentrata nell'area ileale destra, la morbilità meno acuta si avverte sul lato sinistro.
23/VIII. leykotsitoz — 23 000. La diagnosi del chirurgo — un'appendicite acuta. Lo stesso giorno viene esaminato dal terapeuta; la diagnosi — intossicazione alimentare.
24/VIII. Viene nuovamente esaminato dal chirurgo. Polso 100. Lo stomaco è gonfio e intenso. Morbilità palpatoria su tutta la parete di pancia, particolarmente a destra e sotto. Funghi vomitando. Dopo clisteri una quantità minuto una calla e gas partirono. Per la seconda volta l'operazione che ha rifiutato è offerta al paziente.
A 11 ore e 30 minuti viene nuovamente esaminato dal chirurgo. Accettato a operazione del paziente. All'atto di operazione è trovata la torsione di un intestino ilealny quasi su 270 °. La distorsione è fatta.
Viene fatta l'emotrasfusione 28/VIII e una digiunostomia.
30/VIII il paziente è morto.
Da malattia è visibile che i dolori hanno prevalso nell'area ileale giusta. In totale come se ricordasse la peritonite di un'origine appendicular, e con questa diagnosi del paziente e fu operato.
L'accumulazione in una cavità addominale di exudate a causa di un rapido trasudamento dalle intestini trattenuti difficilmente può esser considerata come un sintomo patognomonico , e, inoltre, non è costante. Ricerca di laboratorio. Nel 1o o 2o giorno di una malattia di leucociti ci possono essere 15.000 — 20.000. Le analisi del sangue non numerose indicano cloruri che nei primi giorni da
l'inizio di una malattia di un'ipocloremia dimostrativa non è osservato; inoltre l'ipocloremia è abbastanza dimostrativa.

Attuale.

La malattia può protrarsi da parecchie ore a parecchi giorni (8 — 10). Dipende dalla lunghezza del pezzo di intestino avvolto; le torsioni complete procedono più dure, parziali — è più facile. Ad altezza di torsione parziale è di grande importanza. Le alte torsioni procedono molto più pesanti che basse. Siccome le torsioni di un intestino ilealny in la maggior parte casi prevalgono, piuttosto spesso la durata di una malattia è definita da giorni, ma non ore. Oltre a lunghezza e altezza del pezzo avvolto di intestini, la durata e il peso di un decorso di una malattia sono influenzati ancora da grado di uno sdavleniye di nervi e vasi sanguigni nel pezzo avvolto di intestini e la condizione generale del malato.
Diagnosi. La diagnosi di torsione di un intestino tenue è difficile. Mack-Kekni e Priestley specificano che da 37 casi di operazioni per questa malattia la diagnosi presunta è stata fatta solo in 3. Comunque la vista simile all'atto di riconoscimento di torsioni enteriche non da tutti è divisa in difficoltà diagnostiche. I. P. Sklyarov ha ritenuto che «la diagnosi in casi freschi, non iniziati, di solito non rappresenta difficoltà». Ad uno dei 15 pazienti operati nel reparto di chirurgia dell'ospedale di Mechnikov e nella clinica da me gestita, non è stata fatta la diagnosi esatta.
Errori diagnostici nella stragrande maggioranza dei casi:si verificano perché è quasi impossibile fare il diagnosi differenziale tra strangolamento e torsione. Tutto il quadro di una malattia è il più spesso ridotto a impassability intestinale meccanico con un hemostasis.

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