Dans la branche chirurgicale de l'hôpital de Lénine on observait les torsions sur 180°, sur 360° et même sur 540°. À une telle variété du degré de la rotation des anses de l'intestin autour de l'axe du mésentère l'alimentation des mésentères retenus et kichki doit souffrir loin pas au même degré. Cependant la considération de la casuistique montre que la dépendance complète de la gangrène de la gamme des vitesses et le degré de la négligence de la torsion n'existe pas. On peut trouver dans la littérature des indications (I. P. Sklyarov, I. M. Perelman, V. I. Rozov etc.) qu'aux torsions entériques la gangrène des noeuds enveloppés se rencontre moins qu'aux torsions sigma. Cependant la statistique de II Grekov témoigne d'une autre, à savoir :à l'hôpital Obukhovsk (Leningrad) de 61 cas de torsions entériques on observait la gangrène sur 19, et de 120 cas de torsions de sigma — sur 34. Apparemment, la différence quantitative n'est pas vraiment essentielle, et les conclusions ne peuvent pas être faites pour le moment.
En ce qui concerne la fréquence des torsions des anses séparées de l'intestin d'un pla de toutes les anses de l'intestin grêle, il n'y a pas non plus de similitude dans le document numérique. Pendant que chez Mack-Kekni et Priestley de 37 cas des torsions de l'intestin grêle les torsions totales était seulement 3, le jéjunum — 2, et l'iléon — 32, S. I. Spasokukotsky observait la prédominance des torsions totales (deux tiers); la moitié des intestins était enveloppée moins souvent et c'est très rare — un noeud.
De l'examen des histoires de cas des malades avec les torsions de l'intestin grêle, on voit qu'assez souvent pendant les opérations les chirurgiens ont découvert en quantité plus grande ou plus petite de diverses unions intraabdominales (selon le service chirurgical de l'hôpital Mechnikov de un syndicat rencontré dans 7 cas sur 15). La part de ces unions s'expliquait facilement par les opérations précédentes. Cette circonstance notée et à d'autres auteurs, dit que dans l'anamnèse de ces malades il peut y avoir des opérations ou n'importe quels procès locaux inflammatoires avec l'étiologie obscure. Certains chirurgiens attachent une grande valeur aux hernies.
La prochaine anamnèse n'est fréquente donne rien de précieux; l'histoire des patients sur les erreurs de régime, sur l'utilisation de produits de qualité inférieure n'apporte rien de nouveau dans un complexe de symptômes.
Le médecin doit accorder la plus grande attention aux demandes des patients sur les douleurs.
Très les douleurs au début de la maladie manquent rarement, bien que certains auteurs croient que la torsion de l'intestin grêle à 17,1 % ne donne pas les douleurs au tout début de la maladie. C'est un peu probable. Habituellement, les plaintes de douleurs apparaissent déjà au début de la maladie.
La surveillance suivante peut être un exemple.
Le patient, 27 ans, est venu à la clinique à 16 heures 22/II 1937 g avec le diagnostic — ulcère de l'estomac perforé.
En 1933 a transféré la première herniotomie, en 1934 — la deuxième, la même année — l'appendicectomie; en 1935 il est opéré au sujet de l'ulcère de l'estomac.
Aché le 22/II à dix heures. Il y avait soudain des douleurs dans le cercle du nombril. Les douleurs étaient si intenses que le patient a été obligé de s'allonger. À l'origine les douleurs étaient skhvatkoobrazny. Les vomissements ne l'étaient pas.
À l'entrée à la clinique tout le ventre, particulièrement à droite du nombril et dans l'iléon droit faisait déjà mal. A 22 heures, à la clinique, il est venu vomir de la nourriture.
Objectivement. L'état total du malade lourd, se trouve sur l'essorage. Visage pâle, langue humide. Pouls 56. Tension artérielle de 125/75 mm. Un test de Stange — 20 secondes. Température 36,8°. Sur la peau du ventre quatre ourlets postopératoires. Le ventre est un peu gonflé en moyenne département. Le mouvement vermiculaire kichki n'est pas visible. Lors de l'écoute grondement dans les tripes n'est pas défini. Les tympans clairs autour du nombril sont définis par la percussion. La paroi abdominale est un peu rigide. Il n'y a pas de capotage. À la palpation on découvre une maladiveté aiguë dans la circonférence du nombril (le symptôme de Tevenar). Le symptôme de Chchetkin — Blyumberg nettement positif autour du nombril. Le rectum est légèrement élargi. Symptôme non clair radioscopique de Kloyber. Les dernières masses vomitives sont clairement peintes par la bile. Le diagnostic — Ilheus. L'opération urgente est désignée.
À la laparotomie on découvre la torsion de l'intestin grêle à deux places de la jonction des anses intestinales avec le péritoine du mur de devant abdominal. Les commissions sont déconnectées. La détorsion est faite. Le patient a récupéré.
Le cas décrit appartient à la torsion entérique fraîche. Dans les cas commencés douloureux n'arrivent presque jamais skhvatkoobraznyj, et ont la propriété des constantes. Mondor, en les décrivant, appelle de telles douleurs "profond, prévertébral, rappelant la séparation, donnant en avant, de côté nadchrevya, dans le nombril, et de dos — dans le dos et la taille".
Un de nos patients nous a assuré qu'il senti, "comme dans l'estomac kichki étaient enveloppés".
Le vomissement est toujours le satellite des douleurs, il est observé presque chez 3\4 malades. Le retard de la chaise et les gaz n'est pas toujours observé.
À la visite de l'estomac chez les malades avec les torsions partielles de l'intestin grêle pendant les premières heures des maladies on peut marquer le météorisme local, sur qui E. Wal a écrit. Aux torsions totales le symptôme de Wal, puisque tous les intestins grêles sont retenus et par conséquent, et sont gonflés, est déterminé par toute la cavité abdominale, et c'est pourquoi il ne faut pas dire dans les cas semblables sur le météorisme local, certes, qu'est visible de suivant surveillance.
Le malade, 58 ans, est transporté à l'hôpital de Mechnikov de 4/III 1934 g, pour le 6-ème jour dès le début de la maladie aiguë. Se plaint de vives toutes douleurs d'estomac. 3 jours comme s'est arrêté otkhozhdeniye par calla et les gaz. Les vomissements ont commencé aussi il y a 3 jours.
Objectivement. Le pouls 84. Tout le ventre est enflé, particulièrement dans la moitié supérieure. À la palpation le ventre est particulièrement douloureux au nombril (le symptôme de Tevenar). Il n'y a pas de mouvement vermiculaire. Le rectum qui est tombé. Dans l'urine il n'y a ni sucre, ni protéine. Après un lavement au siphon avec de la térébenthine de kcal et des gaz ne partait pas.
Avec le diagnostic — l'impraticabilité aiguë intertinale au patient est opérée. À la laparotomie s'est révélé que le malade avait une torsion complète de tout l'intestin grêle. Un détorsion et une jéjunostomie sont pratiqués. Le patient a récupéré.
La question de la définition environ du mouvement vermiculaire intertinal est représentée extrêmement importante.
De 15 cas de la torsion de l'intestin grêle, qui ont traversé la branche chirurgicale de l'hôpital de Mechnikov, seulement à 3 il y avait des allusions à cela. Dans d'autres cas dans l'histoire de la maladie péristaltique ou n'est pas absolument mentionné, ou affirme catégoriquement qu'il n'y a pas de mouvement vermiculaire. Cette circonstance mérite toute l'attention, puisque c'est le symptôme assez constant qui distingue considérablement les strangulations entériques des autres formes de l'impraticabilité intertinale.
Dans les histoires de cas indiquées ci-dessus s'enregistre le symptôme de Tevenar. ce qui, selon l'auteur, doit être considéré comme spécifique aux torsions de l'intestin grêle. Ce symptôme est aussi ce qu'à la pression sur une moyenne ligne du ventre, sur deux doigts croisés en dessous du nombril, les malades sentent régulièrement la douleur aiguë cruelle.
Cependant dans certains cas la maladiveté la plus aiguë se concentre non dans le nombril à tout, et, par exemple, dans le creux droit de l'iléon, et les douleurs dans la circonférence du nombril reculent loin au fond. La confirmation racontée est l'histoire de cas suivante.
Le malade, 57 ans, est entré à l'hôpital de Mechnikov le 23/VIII 1935 g. Le médecin du service des accidents a posé le diagnostic — l'appendicite perforante. Ached à dix heures du soir 22/VIII, dans 4 heures après avoir mangé des champignons. La maladie a commencé par des vomissements et les douleurs abdominales les plus aiguës.
Objectivement. Pouls 50. Température 36,5 °. La langue est sèche, couchée. L'estomac est gonflé. À la palpation, la paroi abdominale se tend. La morbidité palpatornique est concentrée dans la région iléale droite, une morbidité moins aiguë est ressentie du côté gauche.
23/VIII. La leucocytose — 23 000. Le diagnostic du chirurgien — l'appendicite aiguë. Le même jour, il est examiné par le thérapeute; le diagnostic — intoxication alimentaire.
24/VIII. Il est à nouveau examiné par le chirurgien. Pouls 100. L'estomac est gonflé et intense. La maladiveté palpatornye selon tout le mur abdominal, particulièrement à droite et en bas. Champignons à vomir. Après les lavements, une quantité infime de calla et de gaz est partie. Pour la deuxième fois l'opération qu'il a refusée est proposée au patient.
A 11 heures 30 minutes, il est de nouveau examiné par le chirurgien. Convenu à l'opération du patient. À l'opération on découvre la torsion de l'iléon presque sur 270 °. La détorsion est faite.
28/VIII une hémotransfusion et une jéjunostomie sont faites.
30/VIII le patient est décédé.
De la maladie on voit que les douleurs prédominaient dans l'iléon droit. Au total comme rappelait la péritonite de l'origine appendiculaire, et avec ce diagnostic du malade et était opéré. , et de plus elle n'est pas constante. Recherche en laboratoire. Au 1-er ou 2-ème jour de la maladie des leucocytes il peut y avoir 15 000—20 000. Les analyses de sang peu nombreuses indiquent aux chlorures que dans les premiers jours dès
on n'observe pas le début de la maladie de l'hypochlorémie démonstrative ; de plus l'hypochlorémie est assez démonstrative.
La maladie peut se prolonger de quelques heures à quelques jours (8 — 10). Cela dépend de la longueur du morceau d'intestin enveloppé; les torsions complètes passent le plus difficilement, partiel — c'est plus facile. À hauteur de torsion partielle est d'une grande importance. Les torsions élevées sont beaucoup plus lourdes que les basses. Puisque les torsions de l'iléon prédominent dans la plupart des cas, assez souvent la durée de la maladie est définie par les jours, et non par les heures. En plus de la longueur et la hauteur du morceau enveloppé de l'intestin, la durée et le poids du cours de la maladie sont encore influencés par le degré du serrement des nerfs et les vaisseaux sanguins dans le morceau enveloppé de l'intestin et l'état total du malade.
Diagnostic. Le diagnostic de torsion de l'intestin grêle est difficile. Mack-Kekni et Priestley indiquent que de 37 cas des opérations pour cette maladie le diagnostic présomptif était posé seulement dans 3. Cependant le point de vue semblable à la reconnaissance des torsions entériques n'est pas du tout divisé en difficultés diagnostiques. I. P. Sklyarov trouvait que «le diagnostic dans les cas frais, non commencé, ne représente pas d'habitude les difficultés». Chez l'un des 15 patients opérés dans le service chirurgical de l'hôpital de Mechnikov et dans la clinique dirigée par moi, le diagnostic exact n'a pas été posé.
Les erreurs de diagnostic dans l'énorme majorité des cas :se produisent car il est presque impossible diagnostic différentiel entre strangulation et torsion. Tout tableau de la maladie se réduit le plus souvent à l'impraticabilité mécanique intertinale avec l'hémostase.
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