В хирургическом отделении больницы им. Ленина наблюдались завороты на 180°, на 360° и даже на 540°. При таком разнообразии степени ротации петель кишечника вокруг оси брыжейки питание ущемленных брыжейки и кишок должно страдать далеко не в одинаковой степени. Однако рассмотрение казуистики показывает, что полной зависимости гангрены от диапазона скоростей и степени запущенности кручения не существует. В литературе можно найти указания (И. П. Скляров, И. М. Перельман, В. И. Розов и др.), что при тонкокишечных заворотах гангрена завернутых петель встречается реже, чем при сигма-заворотах. Однако статистика И. И. Грекова свидетельствует о другом, а именно:в Обуховской больнице (Ленинград) из 61 случая кишечных заворотов гангрена наблюдалась в 19, а из 120 случаев заворотов сигмы — в 34. По-видимому, количественная разница не очень существенна, и выводы пока сделать нельзя.
В отношении частоты заворотов отдельных петель кишечника пли всех петель тонкой кишки также нет сходства в цифровом материале. В то время как у Мак-Кекни и Пристли из 37 случаев заворотов тонкой кишки тотальных заворотов было всего 3, тощей кишки — 2, а подвздошной кишки — 32, С. И. Спасокукоцкий наблюдал преобладание тотальных заворотов (две трети); реже заворачивалась половина кишечника и очень редко — одна петля.
Из просмотра историй болезни больных с заворотами тонкой кишки видно, что достаточно часто во время операций хирурги обнаруживали различные внутрибрюшные сращения в большем или меньшем количестве (по данным хирургического отделения больницы им. Мечникова им. союз встречался в 7 случаях из 15). Часть этих союзов легко объяснялась предыдущими операциями. Это обстоятельство, отмеченное и другими авторами, говорит о том, что в анамнезе этих больных могут быть операции или какие-либо местные воспалительные процессы с неясной этиологией. Некоторые хирурги придают большое значение грыжам.
Часто ближайший анамнез ничего ценного не дает; рассказы больных об ошибках в диете, об употреблении недоброкачественных продуктов не вносят ничего нового в симптомокомплекс.
Наибольшее внимание врач должен обращать при расспросах больных на боли.
Очень редко боли в начале заболевания отсутствуют, хотя некоторые авторы полагают, что заворот тонких кишок в 17,1% не дает болей в самом начале заболевания. Это мало вероятно. Обычно жалобы на боли появляются уже в начале болезни.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больной, 27 лет, обратился в клинику в 16 часов 22/II 1937 г. с диагноз — прободная язва желудка.
В 1933 г. перенесена первая грыжесечение, в 1934 г. — вторая, в том же году — аппендэктомия; в 1935 г. оперирован по поводу язвы желудка.
Болело 22/II в десять часов. Внезапно появились боли в области пупка. Боли были настолько сильными, что больной был вынужден лечь. Первоначально боли были схваткообразными. Рвоты не было.
При поступлении в клинику болел уже весь живот, особенно справа от пупка и в правой подвздошной области. В 22 часа, в клинику, пришла рвота пищей.
Объективно. Общее состояние больного тяжелое, лежит на спине. Бледное лицо, язык влажный. Пульс 56. Артериальное давление 125/75 мм. Проба Штанге — 20 секунд. Температура 36,8°. На коже живота четыре послеоперационных рубца. Живот несколько вздут в среднем отделе. Перистальтика кишок не видна. При выслушивании урчание в кишках не определяется. Перкуторно определяется отчетливый тимпанит около пупка. Брюшная стенка немного ригидна. Капотирования нет. При пальпации обнаруживается резкая болезненность в области пупка (симптом Тевенара). Симптом Щеткина — Блюмберга отчетливо положительный в районе пупка. Прямая кишка несколько расширена. Рентгеноскопически неясный симптом Клойбера. Последние рвотные массы отчетливо окрашены желчью. Диагноз — илеус. Назначена срочная операция.
При лапаротомии обнаружен заворот тонкой кишки в двух местах сращения кишечных петель с брюшиной передней брюшной стенки. Спайки разъединены. Производится раскручивание. Пациент выздоровел.
Описанный случай относится к свежему кишечному завороту. В запущенных случаях боли почти никогда не бывают схваткообразными, а имеют свойство постоянных. Мондор, описывая их, называет такие боли «глубокими, предпозвоночными, напоминающими отрыв, отдающими вперед, в сторону надчревья, в пупок, а назад — в спину и поясницу».
Один из наших пациентов уверял нас, что у него чувствовали, «как в желудке кишки завернулись».
Рвота всегда является спутником болей, она наблюдается почти у 3\4 больных. Задержка стула и газов наблюдается не всегда.
При осмотре желудка у больных с частичными заворотами тонкой кишки в первые часы заболевания можно отметить локальный метеоризм, о котором писал E. Wal. При тотальных заворотах определяется симптом Валя, поскольку все тонкие кишки ущемлены, а следовательно, и вздуты по всей брюшной полости, и поэтому о локальном метеоризме в подобных случаях говорить, конечно, не приходится, что видно из следующего наблюдения.
Больной, 58 лет, доставлен в больницу им. Мечникова 4/III 1934 г., на 6-й день от начала острого заболевания. Жалуется на резкие боли во всем животе. 3 дня как прекратилось отхождение кала и газов. Рвота тоже началась 3 дня назад.
Объективно. Пульс 84. Весь живот вздут, особенно в верхней половине. При пальпации живот особенно болезнен в области пупка (симптом Тевенара). Отсутствует перистальтика. Прямая кишка спавшаяся. В моче нет ни сахара, ни белка. После сифонной клизмы со скипидаром кал и газы не отходили.
С диагнозом — острая кишечная непроходимость больному произведена операция. При лапаротомии выяснилось, что у больного полный заворот всей тонкой кишки. Произведены раскручивание и еюностомия. Пациент выздоровел.
Вопрос определения ориентировочно кишечной перистальтики представляется чрезвычайно важным.
Из 15 случаев заворота тонкой кишки, прошедших через хирургическое отделение больницы им. Мечникова, только в 3 были намеки на него. В других случаях в истории болезни перистальтика либо не упоминается совсем, либо категорически утверждается, что перистальтика отсутствует. Это обстоятельство заслуживает пристального внимания, так как является довольно постоянным симптомом, значительно отличающим тонкокишечные странгуляции от других форм кишечной непроходимости.
В приведенной выше истории болезни отмечается симптом Тевенара. который, по мнению автора, следует рассматривать как специфический для заворотов тонкой кишки. Этим симптомом является еще и то, что при надавливании по средней линии живота, на два скрещенных пальца ниже пупка, больные устойчиво ощущают острую, жестокую боль.
Однако в некоторых случаях наиболее резкая болезненность концентрируется не в области пупка при все, а, например, в правой подвздошной впадине, и боли в области пупка отступают далеко на задний план. Подтверждением сказанного является следующая история болезни.
Больной, 57 лет, поступил в больницу им. Мечникова 23/VIII 1935 г. Врач приемного покоя поставил диагноз — перфоративный аппендицит. Заболел в 10 часов вечера 22/VIII, через 4 часа после того, как съел грибы. Заболевание началось с рвоты и резчайших болей в животе.
Объективно. Пульс 50. Температура 36,5°. Язык суховатый, обложенный. Желудок вздут. При пальпации брюшная стенка напрягается. Пальпаторная болезненность сосредоточена в правой подвздошной области, менее резкая болезненность ощущается слева.
23/VIII. Лейкоцитоз — 23 000. Диагноз хирурга — острый аппендицит. В этот же день осмотрен терапевтом; диагноз — пищевое отравление.
24/VIII. Его снова осматривает хирург. Пульс 100. Живот вздут и напряжен. Пальпаторная болезненность по всей брюшной стенке, особенно справа и внизу. Рвота грибами. После клизм отходило незначительное количество кала и газов. Больному вторично предложена операция, от которой он отказался.
В 11 часов 30 минут снова осмотрен хирургом. Согласен на операцию больного. При операции обнаружен заворот подвздошной кишки почти на 270°. Произведена раскрутка.
28/VIII произведено переливание крови и еюностомия.
30/VIII больной умер.
Со стороны заболевания видно, что боли преобладали в правой подвздошной области. Все как бы напоминало перитонит аппендикулярного генеза, и с этим диагнозом больной и был оперирован.
Скопление в брюшной полости экссудата вследствие быстрого пропотевания из ущемленных кишок вряд ли можно расценивать как патогномоничный симптом , и, кроме того, она не постоянна. Лабораторное исследование. В 1-й или 2-й день заболевания лейкоцитов может быть 15 000—20 000. Немногочисленные анализы крови на хлориды указывают на то, что в первые дни от
начала заболевания манифестной гипохлоремии не наблюдается; далее гипохлоремия весьма показательна.
Болезнь может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (8—10). Это зависит от длины заворачиваемого отрезка кишечника; полные завороты протекают наиболее тяжело, частичные — легче. При частичном закручивании большое значение имеет высота. Высокие кручения протекают значительно тяжелее, чем низкие. Поскольку в большинстве случаев преобладают завороты подвздошной кишки, достаточно часто продолжительность заболевания определяется днями, а не часами. Помимо длины и высоты укутываемого отрезка кишки, на продолжительность и тяжесть течения болезни влияют еще степень сдавления нервов и сосудов в укутываемом отрезке кишки и общее состояние больного.
Диагностика. Диагноз заворота тонкой кишки затруднен. Mack-Kekni и Priestley указывают, что из 37 случаев операций по поводу этого заболевания предположительный диагноз был поставлен только в 3. Однако подобный взгляд при распознавании кишечных заворотов не всеми разделяется на диагностические трудности. И. П. Скляров считал, что «диагноз в случаях свежих, не запущенных, обычно не представляет затруднений». У одного из 15 больных, оперированных в хирургическом отделении больницы Мечникова и в руководимой мной клинике, точный диагноз поставлен не был.
Диагностические ошибки в огромном большинстве случаев:дифференциальная диагностика странгуляции и перекрута. Вся картина заболевания чаще всего сводится к механической кишечной непроходимости с гемостазом.
Мало доказательств наличия тромбоцитопении, связанной с мРНК COVID-19,
предлагает новое исследование FDA Несмотря на то, что для противодействия пандемии коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) было выпущено множество вакцин, Сообщалось о некоторых серьезных побочных э
Новое испытание показывает улучшение выживаемости пациентов с распространенным колоректальным мутантным раком BRAF
Результаты нового клинического исследования опубликованы сегодня в Медицинский журнал Новой Англии показывают, что использование комбинации трех препаратов, нацеленных на конкретную мутацию гена BRA
Как лечить и предотвращать обострения язвенного колита естественным путем
Связь между нашим физическим и психическим состоянием настолько сильна, что эксперты фактически классифицировали язвенный колит как психосоматическое заболевание в 1930-х годах. Это причина того, что
