Torsión de intestino delgado - Diagnóstico de abdomen agudo

La mayoría de estas torsiones descritas en la literatura ocurren alrededor de un mesenterio El eje y las asas intestinales giran con mayor frecuencia en el sentido de las agujas del reloj en un número diferente de grados.

En la sección quirúrgica del hospital de Lenin se observaban las torsiones en 180 °, en 360 ° y hasta en 540 °. A tal variedad del grado del giro de los nudos del intestino alrededor del eje del mesenterio la alimentación de los mesenterios retenidos y los intestinos debe sufrir ni mucho menos en la misma medida. Sin embargo el examen de la casuística muestra que la dependencia completa de la gangrena de la gama de velocidades y el grado de descuido de la torsión no existe. En la literatura es posible encontrar las instrucciones (I.P.Sklyarov, I.M.Perelman, V.I.Rozov etc.) que a las torsiones entéricas la gangrena de los nudos envueltos se encuentra menos que a las torsiones sigma. Sin embargo la estadística de IIGrekova testimonia otra, a saber:en el hospital Obukhovsk (Leningrado) de 61 casos de las torsiones entéricas se observaba gangrena en 19, y de 120 casos de las torsiones sigma — en 34. Aparentemente, la diferencia cuantitativa no es realmente esencial, y las conclusiones no pueden ser hechas por el momento.
En cuanto a la frecuencia de torsiones de los nudos separados del intestino del plano de todos los nudos del intestino delgado, no hay semejanza en el material digital. Mientras que a Mack-Kekni y Priestley de 37 casos torziv del intestino delgado total torziv era solamente 3, el yeyuno — 2, y el intestino ilíaco — 32, S. I. Spasokukotsky observaba la predominancia total torziv (dos tercios); la mitad del intestino se envolvía más raramente y es muy raro — un nudo.

Anamnesis.

De la presentación de las historias clínicas de los pacientes con las torsiones del intestino delgado se ve que relativamente a menudo durante las operaciones los cirujanos han descubierto las concrescencias distintas intraceliacas en bolshee o la cantidad menor (según la sección quirúrgica del hospital de Mechnikov de un sindicato se reunió en 7 casos de 15). La parte de estas uniones se explicaba fácilmente por las operaciones anteriores. Esta circunstancia, notada ya otros autores, dice que en la anamnesia de estos enfermos pueden encontrarse operaciones o procesos cualesquiera locales inflamatorios sin etiología clara. Algunos cirujanos conceden gran valor a las hernias.
La anamnesia siguiente nada valiosa es frecuente da; la historia de los enfermos sobre las faltas en el régimen, sobre el uso de los productos de mala calidad no aporta nada nuevo en el complejo sintomático.
El médico debe prestar la atención máxima a las interpelaciones de los enfermos sobre los dolores.
Muy raramente los dolores a principios de la enfermedad faltan, aunque algunos autores creen que la torsión del intestino delgado en 17,1 % no da los dolores a principios de la enfermedad. Es un poco probable. Habitualmente las quejas de los dolores aparecen ya en el comienzo de la enfermedad.
La siguiente observación puede ser un ejemplo.
La paciente, de 27 años, llegó a la clínica a las 16 horas 22/II 1937 g con el diagnóstico:úlcera de estómago perforada.
En 1933 transfirió la primera herniotomía, en 1934 — segundo, el mismo año — appendektomii; en 1935 es operado de úlcera de estómago.
Ached 22/II a las diez. De repente hubo dolores en un círculo del ombligo. Los dolores eran tan intensos que el paciente se vio obligado a acostarse. Originalmente los dolores eran skhvatkoobraznye. No se vomitaron.
Al ingreso en la clínica duele ya todo el estómago, especialmente a la derecha del ombligo y en la ijada derecha. A las 22, en la clínica, vino vómitos de comida.
Objetivamente. El estado general del enfermo pesado, está sobre la espalda. Rostro pálido, lengua húmeda. Pulso 56. Presión arterial de 125/75 mm. Prueba de Stange:20 segundos. Temperatura 36,8 °. En la piel del vientre cuatro cicatrices postoperacionales. El vientre es inflado un poco por el departamento medio. El movimiento vermicular de las tripas no es visible. Al escuchar un estruendo en las tripas no se define. Los tímpanos claros sobre el ombligo están determinados por la percusión. La pared abdominal es un poco rígida. No hay capote. A la palpación es descubierto el estado enfermizo agudo en el círculo del ombligo (el síntoma de Tevenara). El síntoma de Shchetkina — Blyumberg claramente positivo alrededor del ombligo. El recto está ligeramente expandido. La radiografía no aclara el síntoma de Kloyber. Las últimas masas eméticas están claramente pintadas por la hiel. El diagnóstico — Ilheus. Se designa operación urgente.
A la laparotomía es descubierta la torsión del intestino delgado en dos lugares de la unión de los nudos intestinales con el peritoneo de la pared delantera celiaca. Las comisuras están desconectadas. Se realiza el desenroscado. El paciente se recuperó.
El caso descrito corresponde a torsión entérica fresca. En los casos iniciados del dolor pasan casi nunca skhvatkoobraznyy, y tienen la propiedad de las constantes. Mondor, describiéndolos, llama tales dolores "profundos, prevertebrales, que recuerdan la separación, que dan adelante, a un lado nadchrevya, en el ombligo y atrás — en la espalda y la cintura".
Uno de nuestros pacientes nos aseguró que él sentían, "como en el vientre del intestino eran envueltos".
El vómito es siempre el satélite de los dolores, se observa casi a 3\4 enfermos. La demora de la silla y los gases no siempre se observa.

Investigación objetiva.

Al examen del estómago a los enfermos con las enfermedades parciales torsionadas del intestino delgado durante las primeras horas es posible notar el meteorismo local, sobre que escribía E.Wal. A las torsiones totales el síntoma de Wal, puesto que todos los intestinos delgados son restringidos y por lo tanto, y se hinchan está determinado por toda la cavidad abdominal, y por eso no debe hablar en los casos semejantes sobre el meteorismo local, claro, que se ve de lo siguiente la observación.
La enferma, 58 años, es llevada en el hospital Mechnikov 4/III 1934, para 6 día del comienzo de la enfermedad aguda. Se queja de dolores de estómago agudos. 3 días como ha cesado othozhdeniya kala y los gases. Los vómitos también comenzaron hace 3 días.
Objetivamente. Pulso 84. Todo el estómago está hinchado, especialmente en la mitad superior. A la palpación el vientre es especialmente doloroso en el ombligo (el síntoma de Tevenara). No hay movimiento vermicular. El recto que está caído. En la orina no hay ni azúcar, ni proteína. Después de un enema de sifón con trementina de kcal y los gases no salían.
Con el diagnóstico — la impracticabilidad aguda intestinal al enfermo es hecha la operación. A la laparotomía se ha aclarado que el enfermo tenía completo torsionamiento de todo el intestino delgado. Se realiza destorsión y yeyunostomía. El paciente se recuperó.
La pregunta de la definición aproximadamente del movimiento vermicular intestinal se presenta extremadamente importante.
De 15 casos de la torsión del intestino delgado, que pasaban por la sección quirúrgica del hospital de Mechnikov, solamente en 3 había unas insinuaciones sobre esto. En otros casos en la historia de la enfermedad la peristalsis o no se menciona en absoluto, o afirman categóricamente que no existe el movimiento vermicular. Esta circunstancia merece la atención completa, puesto que es el síntoma bastante constante que distingue considerablemente los estrangulamientos entéricos de otras formas de la impracticabilidad intestinal.
En las historias clínicas indicadas más arriba se nota el síntoma de Tevenara. que, según el autor, debe considerarse como específico de las torsiones del intestino delgado. Este síntoma es también lo que a la presión sobre la línea media del vientre, sobre dos dedos cruzados debajo del ombligo, los enfermos sienten constantemente el dolor agudo, cruel.
Sin embargo en algunos casos el estado enfermizo más agudo se concentra no en el ombligo a todo, y, por ejemplo, en la cavidad ilíaca derecha, y los dolores en la circunferencia del ombligo retroceden lejos al fondo. La confirmación contada es la historia clínica siguiente.
La enferma, 57 años, ha obrado en el hospital Mechnikov 23/VIII 1935 g. El médico de la sala de accidentes ha hecho el diagnóstico — la apendicitis perforante. Dolía a las diez de la noche el 22/VIII, en 4 horas después de haber comido las setas. La enfermedad comenzó con vómitos y dolores abdominales muy agudos.
Objetivamente. Pulso 50. Temperatura 36,5 °. El lenguaje es seco, superpuesto. El estómago está inflado. A la palpación se tensa la pared abdominal. La morbilidad palpatoria se concentra en el área ileal derecha, la morbilidad menos aguda se siente en el lado izquierdo.
23/VIII. La leucocitosis — 23 000. El diagnóstico del cirujano — la apendicitis aguda. El mismo día es examinado por el terapeuta; el diagnóstico:intoxicación alimentaria.
24/VIII. Es nuevamente examinado por el cirujano. Pulso 100. El estómago está inflado e intenso. El estado enfermizo palpatorio en toda la pared abdominal, especialmente a la derecha y abajo. Vómitos de hongos. Después de los lavados salía la cantidad de un minuto la calla y los gases. Por segunda vez se le ofrece al paciente la operación que él rechazó.
A las 11 horas 30 minutos es examinado nuevamente por el cirujano. De acuerdo con la operación del paciente. A la operación hay una torsión del intestino ilíaco casi en 270 °. Se realiza el desenroscado.
28/VIII se realiza hemotransfusión y yeyunostomía.
30/VIII el paciente fallece.
De la enfermedad se ve que los dolores predominaban en la ijada derecha. En total como si recordara la peritonitis del origen apendicular, y con este diagnóstico del enfermo y era operado.
La acumulación en la cavidad abdominal del exudado a consecuencia de la transudación rápida de los intestinos restringidos puede ser apreciada poco probable como el síntoma patognomónico , y, además, no es constante. Investigación de laboratorio. En el 1 o 2 día de la enfermedad de los leucocitos pueden ser 15 000—20 000. Los análisis de sangre no numerosos indican los cloruros que en los primeros días de
no se observa el comienzo de la enfermedad de la hipocloremia demostrativa; además la hipocloremia es bastante demostrativa.

Actual.

La enfermedad puede pasar de algunas horas a algunos días (8—10). Depende de la longitud de la pieza de intestino envuelto; las torsiones completas pasan más penosamente, parcial — es más fácil. A torsión parcial la altura es de gran importancia. Las torsiones altas son mucho más pesadas que las bajas. Ya que predominan torsions del intestino ilíaco en la mayoría de los casos, relativamente a menudo la duración de la enfermedad está determinada por los días, y no las horas. Además de la longitud y la altura del trozo de intestino envuelto, la duración y el peso del curso de la enfermedad todavía están influenciados por el grado de la membrana de los nervios y los vasos sanguíneos en el trozo de intestino envuelto y el estado general del enfermo.
Diagnóstico. El diagnóstico de torsión del intestino delgado es difícil. Mack-Kekni y Priestley indican que de 37 casos de las operaciones por esta enfermedad el diagnóstico presumible era puesto solamente en 3. Sin embargo la opinión semejante al reconocimiento de las torsiones entéricas no todo se divide en las dificultades diagnósticas. I.P. Sklyarov consideraba que "el diagnóstico en los casos fresco, no iniciado, no presenta habitualmente las dificultades". A uno de 15 pacientes operados en el departamento quirúrgico del hospital de Mechnikov y en la clínica dirigida por mí, no se hizo el diagnóstico exacto.
Errores de diagnóstico en la gran mayoría de los casos:ocurren porque es casi imposible hacer el Diagnóstico diferencial entre estrangulamiento y torsión. Todo el cuadro de la enfermedad más a menudo se reduce a la impracticabilidad mecánica intestinal con la hemostasia.

• Impracticabilidad mecánica a la hemostasia - Diagnóstico de abdomen agudo
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