Torzija tankog crijeva - Dijagnoza akutnog abdomena

Većina ovih torzija opisanih u literaturi javlja se oko mezenterija osi, a crijevne petlje se najčešće okreću u smjeru kazaljke na satu za različit broj stupnjeva.

U kirurškom odjelu Lenjinove bolnice uočene su torzije od 180°, 360°, pa čak i 540°. U takvoj raznolikosti opsega rotacije crijevnih petlji oko osi mezenterija hrana ograničenih mezenterija i crijeva mora patiti daleko ne u istoj mjeri. Međutim, razmatranje kazuistike pokazuje da potpuna ovisnost gangrene o rasponu brzina i stupnju zanemarivanja torzije ne postoji. U literaturi je moguće pronaći upute (I. P. Sklyarov, I. M. Perelman, V. I. Rozov, itd.) da se kod enteričkih torzija gangrena omotanih petlji susreće manje nego kod sigma torzija. Međutim, statistika II Grekova svjedoči o drugome, naime:u bolnici Obuhovsk (Lenjingrad) od 61 slučaja enteričkih torzija gangrena je uočena u 19, a od 120 slučajeva torzije sigme — u 34. Očigledno, kvantitativna razlika nije stvarno bitna, i za sada se ne mogu donijeti zaključci.
Što se tiče učestalosti torzija odvojenih petlji crijeva pla svih petlji tankog crijeva također nema sličnosti u digitalnom materijalu. Dok je kod Mack-Keknija i Priestleya od 37 slučajeva torzija tankog crijeva ukupnih torzija bilo samo 3, jejunuma - 2 i ilealnog crijeva - 32, S. I. Spasokukotsky je uočio dominaciju ukupnih torzija (dvije trećine); rjeđe je omotana polovica crijeva i vrlo je rijetko - jedna petlja.

Anamneza.

Iz pregleda povijesti bolesti pacijenata s torzijom tankog crijeva vidljivo je da su kirurzi često tijekom operacija nalazili razne intratrbušne zarasline u većoj ili manjoj količini (prema kirurškom odjelu bolnice Mečnikov u sindikat se sastao u 7 slučajeva od 15). Dio ovih sindikata lako se objasnio prethodnim operacijama. Ova okolnost koju su primijetili i drugi autori, govori da u anamnezi ovih bolesnika mogu postojati operacije ili bilo koji lokalni upalni procesi nejasne etiologije. Neki kirurzi pridaju veliku vrijednost hernijama.
Sljedeća anamneza često ne daje ništa vrijedno; priča pacijenata o pogreškama u prehrani, o korištenju nekvalitetnih proizvoda ne donosi ništa novo u kompleksu simptoma.
Liječnik mora obratiti najveću pozornost na upite pacijenata na bolove.
Vrlo rijetko su bolovi na početku bolesti, iako neki autori smatraju da torzija tankog crijeva u 17,1% ne daje bolove na samom početku bolesti. Malo je vjerojatno. Obično se tegobe na bolove javljaju već na početku bolesti.
Primjer može biti slijedeći nadzor.
Bolesnik, 27 godina, došao je u ambulantu u 16 sati 22/II 1937 g. dijagnoza - perforirani čir na želucu.
1933 prenesena prva herniotomija, 1934 — druga, iste godine — apendektomija; 1935. operiran je zbog čira na želucu.
Ached 22/II u deset sati. Odjednom su se pojavili bolovi u krugu pupka. Bolovi su bili toliko jaki da je pacijent bio prisiljen ležati. Izvorno su bolovi bili shvatkoobrazni. Povraćanja nije bilo.
Pri primitku u kliniku je već bolio sav želudac, osobito desno od pupka i desno ilealno područje. U 22 sata u ambulanti je došla hrana koja povraća.
Objektivno. Opće stanje bolesnika teško, leži na spinu. Blijedo lice, jezik mokar. Puls 56. Krvni tlak 125/75 mm. Stangeov test - 20 sekundi. Temperatura 36,8°. Na koži trbuha četiri postoperativna ruba. Želudac je malo napuhan na prosječnom odjelu. Vermikularni pokret crijeva nije vidljiv. Prilikom slušanja tutnjava u crijevima nije definirana. Jasni timpaniti oko pupka definiraju se perkusijom. Trbušni zid je malo krut. Kapotementa nema. Prilikom palpacije nalazi se oštar morbiditet u pupčanom krugu (Tevenarov simptom). Shchetkinov simptom — Blyumberg jasno pozitivan oko pupka. Rektum je blago proširen. Rendgensko nejasan Kloyberov simptom. Posljednje emetičke mase jasno su oslikane žuči. Dijagnoza - Ilheus. Određena je hitna operacija.
Kod laparotomije nalazi se torzija tankog crijeva na dva mjesta spoja crijevnih petlji s peritoneumom prednje trbušne stijenke. Komisure su odspojene. Napravljeno je odvrtanje. Pacijent se oporavio.
Opisani slučaj pripada svježoj enteričkoj torziji. U započetoj boli slučajevi gotovo nikada ne događaju skhvatkoobrazny, i imaju svojstvo konstante. Mondor, opisujući ih, takve bolove naziva "dubokim, prevertebralnim, koji podsjećaju na odvajanje, dajući naprijed, u stranu nadchrevya, u pupku, a natrag - u leđa i struk".
Jedan od naših pacijenata uvjeravao nas je da on osjećao, "kao u želucu crijeva su omotani".
Povraćanje je uvijek satelit boli, opaženo je gotovo kod 3\4 bolesnika. Kašnjenje stolice i plinova se ne opaža uvijek.

Objektivno istraživanje.

Pri pregledu želuca u bolesnika s djelomičnim torzijama tankog crijeva tijekom prvih sati bolesti moguće je primijetiti lokalni meteorizam o kojem je pisao E. Wal. Kod totalnih torzija Walov simptom jer su sva tanka crijeva sputana, a samim time i napuhana određen je cijelom trbušnom šupljinom, pa stoga nije potrebno u sličnim slučajevima govoriti o lokalnom meteorizmu, naravno, vidljivom iz sljedećeg nadzor.
Bolesnik, 58 godina, odveden je u bolnicu Mechnikov od 4/III 1934 g., 6. dan od početka akutne bolesti. Žali se na oštre sve bolove u trbuhu. 3 dana kao zaustavljen otkhozhdeniye calla i plinove. Povraćanje je također počelo prije 3 dana.
Objektivno. Puls 84. Sav želudac je naduvan, posebno u gornjoj polovici. Prilikom palpacije trbuh je posebno bolan u pupku (Tevenarov simptom). Nema vermikularnog kretanja. Rektum koji je ispao. U urinu nema ni šećera, ni proteina. Nakon sifona klistir s terpentinom od kcal i plinova nije otišao.
Uz dijagnozu - akutna crijevna neprohodnost pacijentu se operira. Nakon laparotomije postalo je jasno da pacijent ima punu torziju tankog crijeva. Izrađuje se odvrtanje i jejunostomija. Pacijent se oporavio.
Pitanje približne definicije intestinalnog vermikularnog pokreta predstavlja izuzetno važno.
Od 15 slučajeva torzije tankog crijeva koji su prošli kroz kirurški odjel bolnice Mechnikov, samo u 3 bilo je naznaka o tome. U drugim slučajevima u povijesti bolesti peristaltika se ili ne spominje apsolutno, ili se kategorički tvrdi da nema vermikularnog pokreta. Ova okolnost zaslužuje punu pažnju jer je prilično konstantan simptom koji značajno razlikuje enteričke davljenosti od drugih oblika crijevne neprohodnosti.
U navedenim anamnezama bilježi se Tevenarov simptom. što se, prema autoru, treba smatrati specifičnim za torzije tankog crijeva. Ovaj simptom je i činjenica da pri pritisku na prosječnu liniju želuca, na dva ukrštena prsta ispod pupka, pacijenti stalno osjećaju akutnu, okrutnu bol.
Međutim, u određenim slučajevima najoštriji morbiditet se ne koncentrira u pupku kod sve, i, na primjer, u desnoj ilealnoj šupljini, a bolovi u krugu pupka povlače se daleko u pozadinu. Potvrda je sljedeća povijest bolesti.
Pacijent, 57 godina, došao je u bolnicu Mečnikova 23/VIII 1935 g. Liječnik odjela za nesreće postavio je dijagnozu - perforativni upala slijepog crijeva. Bolio u deset navečer 22/VIII, 4 sata nakon što je jeo gljive. Bolest je počela povraćanjem i najoštrijim bolovima u trbuhu.
Objektivno. Puls 50. Temperatura 36,5 °. Jezik je suhoparan, položen. Želudac je napuhan. Prilikom palpacije trbušni zid se napreže. Palpatorni morbiditet koncentriran je u desnom ilealnom području, manje oštar morbiditet se osjeća na lijevoj strani.
23/VIII. Leukocitoza - 23 000. Dijagnoza kirurga - akutna upala slijepog crijeva. Isti dan pregledava ga terapeut; dijagnoza — trovanje hranom.
24./VIII. Ponovno ga pregledava kirurg. Puls 100. Želudac je napuhan i intenzivan. Palpatorni morbiditet na cijeloj trbušnoj stijenci, osobito desno i ispod. Povraćanje gljiva. Nakon klistiranja minutna količina kala i plinova su otišli. Pacijentu se po drugi put nudi operacija koju je odbio.
U 11 sati i 30 minuta ponovno ga pregledava kirurg. Pristao na operaciju pacijenta. Prilikom operacije nalazi se torzija ilealnog crijeva gotovo na 270 °. Napravljeno je odvrtanje.
Napravljena je hemotransfuzija 28/VIII i jejunostomija.
30/VIII pacijent je umro.
Od bolesti je vidljivo da su bolovi prevladavali u desnom ilealnom području. Sveukupno kao da je podsjetio na peritonitis apendikularnog podrijetla, a uz ovu dijagnozu bolesnika i operiran je.
Nakupljanje eksudata u trbušnoj šupljini uslijed brzog izlaska iz stegnutih crijeva teško se može smatrati patognomoničnim simptomom , a osim toga, nije konstantan. Laboratorijsko istraživanje. U 1. ili 2. dan bolesti leukocita može biti 15 000 - 20 000. Nebrojene analize krvi ukazuju na kloride da u prvim danima od
početka bolesti pokazne hipokloremije nije promatrano; nadalje hipokloremija je prilično pokazna.

Trenutno.

Bolest može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana (8 — 10). Ovisi o duljini omotanog dijela crijeva; pune torzije se odvijaju najteže, djelomične - lakše je. Kod djelomične torzije visina je od velike važnosti. Visoke torzije su mnogo teže od niske. Kako torzije ilealnog crijeva u većini slučajeva prevladavaju, često se trajanje bolesti određuje danima, ali ne i satima. Osim duljine i visine omotanog dijela crijeva, na trajanje i težinu tijeka bolesti utječe još i stupanj preluma živaca i krvnih žila u omotanom komadu crijeva te opće stanje oboljelog.
Dijagnoza. Dijagnoza torzije tankog crijeva je teška. Mack-Kekni i Priestley navode da je od 37 slučajeva operacija za ovu bolest vjerojatna dijagnoza postavljena samo u 3. Međutim, sličan pogled na prepoznavanje crijevnih torzija ne dijeli sve na dijagnostičke poteškoće. I. P. Sklyarov je smatrao da "dijagnoza u svježim slučajevima, ne započeta, obično ne predstavlja poteškoće". Kod jednog od 15 pacijenata operiranih na kirurškom odjelu bolnice Mečnikov iu klinici kojom upravljam, nije postavljena točna dijagnoza.
Dijagnostičke greške u ogromnoj većini slučajeva:nastaju jer je gotovo nemoguće napraviti diferencijalna dijagnoza između davljenja i torzije. Sva slika bolesti najčešće se svodi na mehaničku crijevnu neprohodnost s hemostazom.

• Mehanička neprohodnost s hemostazom - Dijagnoza akutnog abdomena
• Torzija cekuma - Dijagnoza akutnog abdomena