Anamnese de invaginações intestinais - Diagnóstico de abdome agudo

As estatísticas de todos os autores, exceto as estatísticas de VA Krasin, incluem mais de 100 casos.

Leykhtenstern também doenças agudas, diretamente predshestvovavsh com intestinal a implementações (por exemplo danos de uma parede de barriga, um ponosa, frio e assim por diante), e doenças cronicamente prosseguem dão-se como a razão de invaginations do dano (lagostim, pólipos, etc.), mas a falta de qualquer instrução na anamnésia em casos de invaginations em sujeitos antes bastante sãos obviamente prevalece. Das doenças crônicas anteriores, deve-se notar:1) colite crônica, 2) úlceras intestinais crônicas (tuberculose) 3) appenditsita, 4) infiltrados inflamatórios crônicos na espessura das paredes intestinais, 5) tumores (lagostim, sarcomas, epiteliomas, adenomas , lipomas, miomas, fibromas, mixofibromas, papilomas, angiomas, cistos e outros novos crescimentos), 6) estenoses, 7) vermes.
Na história atenta que toma o registro destas doenças pode trazer, naturalmente, algum benefício, tendo investigando de maneira correta; mas em muitos casos de invaginations a anamnésia remota não dá nada como a introdução acontece no solo de várias predisposições congênitas e só do desconhecido por enquanto das razões. Consulte o número das anomalias que contribuem para implementações, como sabemos, extensão de bryzheyka, mobilidade de uma tripa cega (existência de mesokoecum), diverticulums mekkeleva, protrusão em um vislumbre de uma tripa cega da porta bauginiyevy mucosa e assim por diante.
É quase impossível distinguir estas anomalias nas condições de uma cirurgia urgente.
Além das doenças crônicas listadas, ao coletar a anamnésia remota é necessário considerar ainda todas as operações prévias. Estimando-os, deve ter-se em mente que recentemente os casos de entéricos invaginations em um estômago depois de vários gastroenterostomies feitos na frequência crescente descrevem:atrás, adiante, com laços curtos, com longo, com anastomoz interintestinal e sem eles; além disso, tais invaginations entéricos também descrevem-se depois de uma resseção de estômago. O primeiro caso de invaginação semelhante descreve-se por Steber em 1917 o Sr. Batman e Baldwin em 1933 descreveram 33 desses casos. Em 1936, o Sr. Gottesmen descreveu 40 casos. Em nós na União D. M. Gorodinsky, M. V. Zamoshchin, V. V. Uspensky e V. I. Sokolov, S. S. Penkevich, etc. informaram sobre estas invaginações. Segue-se desta lista que cresce o número de invaginações semelhantes. No entanto, por V. V. Uspensky e V. eu aproximo o cálculo. Sokolova, enterogastric invaginations não mais muitas vezes encontram-se do que 1 invagination em 1.500 gastroenterostomies feitos, mas, obviamente, com a multiplicação de casos da imposição de soustiya também aumentará o número de invaginations. Henshin aloca as seguintes formas de invaginations de uma tripa magra em um estômago:

1. a invaginação ascendente da alça de tripa descartável que consegue uma anastomose interintestinal, ou uma gastroenterostomia ou terminando a última em um estômago;
2. invaginações da alça de jejuno de trazer na alça de take-away, passando gastroenterostomoz;
3. avanço do laço de trazer invaginated em um estômago por uma abertura de gastroenterostomiya, passando uma enteroanastomoz Browniana;
4. realização de todo o anastomoz de trazer e levar embora laços de tripa magra em conjunto com uma espora em um estômago com a formação do tumor invaginatsionny firme, hidrópico contido em um estômago (é uma primeira forma de invaginations que pode seguir diretamente a operação da imposição de uma anastomose gastro intestinal);
5. implementação do laço de take-away em um gastroenterostomoza através de Ru;
6. invaginação do jejuno após ressecções estomacais (operação de Billroth II e suas modificações).

M. B. Zamoshchin a este esquema acrescenta ainda as seguintes formas:

1. a invaginação ascendente da alça de retirada em trazer, passando gastroenterostomoz;
2. a invaginação ascendente da alça de take-away a uma anastomose browniana e por ela em trazer (o caso de D. M. Gorodinsky) ou trazer ascendente da mesma maneira;
3. o invagination que ascende da tripa de viagem em um estômago em umas costas gastroenterostomoz.

V. V. Uspensky e VI Sokolov, provindo da supervisão já descrita, e também por razões teóricas, planejam uma quantidade maior de formas de implementações semelhantes.
O termo que provém do momento da imposição de um anastomoz antes da formação da implementação segundo a vários autores, faz de 6 dias a 16 anos. Contudo muitas vezes as invaginações observaram-se no 2o ano de uma corrente posoperativa. Depois de impor de costas soustiya de um invagination ocorre aproximadamente por 4 vezes mais muitas vezes do que depois de vestíbulos. A circunstância última, ao que parece, explica-se pelo fato que em geral costas anastomoz muito mais muitas vezes se faz do que vestíbulos.

Anamnese de uma doença.

Como já foi dito em cima, muitas vezes a implementação vem sem as razões visíveis. Entre os últimos descrevem tanto danos físicos, como mentais. A comunicação de uma ferida mental com invagination compõe-se no impacto de um susto, medo em um movimento vermicular que fortificação pode levar à implementação (Vortmann).
As invaginações de uma ferida física descrevem-se como depois de feridas por armas de fogo (LA Kirsn er, VN Pavlov-Silvansky, SL Timofeev, etc.), e com relação aos danos fechados de uma cavidade abdominal das razões diferentes.
O caso extremamente excepcional de um invagination depois de uma ferida de bala descreve-se por LA Kirsner.
8/VIII 1920 g o paciente com a ferida casual na metade direita de um estômago trouxe-se ao hospital. Ferimento aconteceu há 2 dias. A abertura de entrada é 3 dedos mais baixo do que um umbigo, em 2 cm da linha média; saída — na linha axillary avançada, é 3 cm mais alto do que um awn frontal. A ferida prosseguiu quase sem supuração. Condição geral do paciente pesado. Queixa-se de dores em todo o estômago. A cadeira após a ferida não era; gases também não partiram. O estômago é intenso, em uma parte meia dinamita-se. A área da ferida é fortemente dolorosa, tensa. A ferida de uma tripa (cega), possivelmente, do começo da peritonite local assume-se.
No dia seguinte no mesmo estado, está previsto o movimento das tripas; apesar disso, não há gás nem cadeira. Diante da instrução sobre um obstáculo local decidiu-se fazer a operação.
9/VIII operação (L. A. K e r com N e r) sob anestesia clorofórmica. Alguns coágulos encontram-se em uma cavidade peritoneal; laços de tripas são explodidos e soldados entre si; comissuras se separam facilmente. Quase na tripa cega educação não bastante clara — o tamanho de alcance de tumor quase de um punho, soldado a uma parede avançada de um estômago revela-se. O seu departamento começou-se de cima em uma tripa gorda, e assim a tripa cega fortemente modificada soldada a uma parede de barriga avançada de um estômago apenas se alocou. Segundo ele nele o grande defeito de uma cobertura serosa que consegue quase muscular encontrou-se. Toda a área circundante esteve em solderings e em coágulos depois da qual remoção ficou claro que houve introdução de uma tripa podvzdoshny no grosso. Faz-se a ressecção da última alça ileal e partes de um intestino grosso com implantação ileal em cólon cruzado.
O caso é muito demonstrativo, mostrando claramente a influência de dano.
Os danos mais simples (contusões, concussões, um natuzhivaniye, etc.) registram-se mais muitas vezes. O mecanismo de implementações intestinais de danos de uma cavidade abdominal compõe-se no espasmo primário da parte ferida de intestinos depois do qual a introdução já se desenvolve. Os espasmos de tripas de danos de uma cavidade abdominal descrevem-se por um número de autores. Exceto danos, como a razão de invaginations mencionam a recepção de laxantes, erros em uma dieta.
Recentemente descreva os invaginations que se desenvolveram depois de operações. Entre tal supervisão não numerosa as implementações, ao que parece, que não se unem com o impacto operacional observam-se. I. L. Bregadze dá a seguinte supervisão.
O paciente, 37 anos, foi operado 13/11 1933 sob raquianestesia. A resseção de estômago no caminho de Billroth — Hakena — Krenlayna — Eyzelsberg fez-se. No período posoperativo uma condição do paciente todo o tempo era pesada. 20/11, ou seja, no 7º dia de doença, o paciente faleceu.
Na abertura de um invagination de tripas podvzdoshny e cegas na ascensão grossa com a modificação gangrenosa de um invaginat encontrou-se.
O interessante caso de invaginação pós-operatória descreveu:
A. A. O de l sobre le N.
Paciente, 16 anos; no meio do dezembro de 1924 a operação de um appendektomiya fez-se. Para o 3o dia depois da operação, segundo o paciente, dores de cólica em um estômago, não semelhantes àqueles antes que a operação começasse. O estômago explodiu. Então as dores cessaram um pouco, mas não desapareceram. Para o 8o dia as costuras são removidas, a ferida cicatrizou em primeira intenção e o paciente foi escrito.
O paciente especifica que depois de uma saída do hospital ela se sentiu mal enquanto as dores prosseguiam, de vez em quando atingindo um grau considerável devido ao que em casa o paciente foi forçado a deitar e segurar constantemente uma bolsa de água quente em um estômago. Por causa da deterioração acumulada, ela foi capaz de 25/1 1925, o paciente é admitido na clínica.
Doente pálido e exausto. Temperatura 37,5 °. Pulso 90. Doente de vez em quando grita das dores de barriga que aparecem. O estômago dinamita-se moderadamente. Em baixo de um umbigo na borda do músculo direto direito uma bainha operacional de 10 cm de longitude. Por coberturas de barriga o movimento vermicular áspero de intestinos é evidente. O estômago durante um ataque de dores é intenso, doloroso. Em uma palpação durante os períodos do relaxamento de paredes de barriga ao nível de um umbigo a resistência que se cruza indo agudamente dolorosa uma forma de kolbasovidny define-se. Em percussão no campo de resistência um som estúpido, em cima e em baixo — timpanit. A palpação mais profunda de um estômago no campo da resistência causa fortes contrações de dores. A língua está molhada, não se põe. O vômito no dia do recebimento foi 2 vezes, uma cadeira 3 vezes, líquido, cor marrom. A reação de Weber no momento da pesquisa um calla agudamente positivo. Urina:peso específico — 1024; não contém proteína, açúcar; encontram-se microscopicamente — 7 — 10 leucócitos sob revisão, erythrocytes separado, células de um epitélio chato. Leucócitos — 13 125. Coração e pulmões sem modificações especiais.
O diagnóstico — implementação de tripas.
Na operação estabelece-se que "se arraigou em uma tripa zangada cega, a parte das tripas que ascendem e podvzdoshny, e um topo de um invaginat se definiu em uma esquina splenic de dois pontos. Resseção. Recuperação ". Ao estudar a medicina ficou claro, "que aquele lugar de uma parede de uma tripa cega onde o toco de uma caça remota tem de invaginat, corresponde a uma cabeça de um intussusceptum e se torna espesso consideravelmente, tendo a espessura de 3 cm em uma seção .
Resumindo o caso descrito, A. A. Ogloblin considera que o processo de implantação começou no 3º dia após a operação de apendicectomia. É necessário concordar com a opinião do autor.
O caso excepcional de invaginação posoperativa observou-se no escritório cirúrgico do hospital de Mechnikov.
O paciente, 46 anos, foi operado por PN Napalkov 16 /03 1933 referente à hérnia inguinal direita (sob anestesia local). Abrindo uma bolsa hernial revela-se que alguma caça oca (divertículo de Mekkel ou um diverticulum de tração) parte do topo do pequeno intestino que está em uma bolsa. A caça 5 — 6 cm de longitude e espessura sobre um dedo indicador uniram-se em todas as partes 3 — 3,5 cm com uma bolsa hernial. O operador dissecou um diverticulum de um laço intestinal, costurou uma abertura em uma tripa com uma costura kisetny e de cima pôs costuras cinzas e serosas de três andares. A parte dissecada foi removida juntamente com uma bolsa hernial. Em consequência da remoção de um diverticulum em todas as partes de um pequeno intestino o engrossamento nodoso causado pela imersão de um toco em uma bolsa de tabaco que entrou em uma tripa como um cogumelo resultou. Passability de uma tripa não sofreu. A hérnia foi costurada em um caminho de Ru — Oppelya.
No dia seguinte, às 11 horas da noite, dores perto de um umbigo e estrondo se desenvolveram. Logo depois disto explodiu a área de subcolher, e logo lá veio o vômito líquido ácido leve. Pulso foi depois disso 90. Na noite do paciente dormiu. Ao raiar do dia voltou a vomitar.
18/03. De manhã lá veio o vômito novamente. Temperatura 37 — 37,3 °.
Pulso 86. Não há apetite, não bebe. Estado geral satisfatório. O estômago leva-se ligeiramente, suave. Loops de coragem não konturirutsya.
Às 8 horas da noite voltou a vomitar:massa emética cor de café, ácido, inodoro. O enema com sifão não deu resultado. O estômago é suave, mas um pouco dinamitado, os laços de tripas não konturirutsya. Dores fortes no umbigo.
19/III. Temperatura 37,2 — 38,1 °. Pulso 86. De manhã vomitava cor de café. Dores graves em um estômago, estrondo, capotement, movimento vermicular. O enema com aguarrás é colocado. Uma cadeira abundante, muitos gases partiram. O estômago caiu, as dores enfraqueceram. À noite mesmo quadro de distensão abdominal, dores, movimento vermicular. Novamente o enema é feito, novamente houve melhora.
20/03. Mesmo estado, mesma terapia.
21/03. Mesmo estado. Enemas não funcionam. Todo o tempo deseja em um fundo, mas ineficaz. Pulso 86. Temperatura 37 °. Suspeita-se de invaginação do intestino delgado.
Às 8 horas da noite a operação (P. N. Napalkov) sob eterização é iniciada. Um invagination entérico em todas as partes de 15 cm encontra-se. O sítio de tripa com o "cogumelo" pristenochny invagina-se. Desinvagination faz-se e impõe-se anastomoz intestinal com apagamento incompleto unilateral de um laço afetado. O paciente se recuperou.
A atenção especial merece-se pelos invaginations que surgem em uma doença da disenteria e uma febre tifóide. É claro, que as dificuldades do reconhecimento de tais invaginations se agravam com a existência da doença principal que sintomas sombreiam sinais da introdução intestinal. Uma da supervisão de V. P. Arsenyev pode ser um exemplo de tal combinação de disenteria e invagination.
O paciente, 64 anos, chegou da aldeia com a disenteria de diagnóstico de cliente externo. Fica doente cerca de 6 dias com diarréia sanguinolenta e vômitos.
23/VII 1934 g. A temperatura está normal. O estômago é doloroso, suave, na sua metade direita um movimento vermicular áspero, "o tumor" tenta-se. Depois da consulta com o cirurgião o paciente transfere-se para a operação ao escritório cirúrgico. Antes da operação o tumor que ocupa a área direita de podvzdoshny tentou-se claramente. De vez em quando o movimento peristáltico era visível. Uma cadeira — lodo com sangue.
No momento da operação (sob o clorofórmio) a metade direita de um estômago foi a tripa que ascende inflada ocupada na qual as tripas cegas e podvzdoshny se invagined. A tentativa de desinvaginação não foi bem sucedida devido à hipóstase e abundância de comissuras. Abaixo de uma anestesia chloroformic em vista da condição séria geral e modificações de idade do coração o cirurgião não decidiu uma resseção. Impõe-se enterokoloanastomoz com uma tripa zangada. Todo o intussusceptum é envolto em um epiploon e cercado a uma parede lateral.
24/VII. A saúde é satisfatória. O estômago é macio, um pouco doloroso no campo da invaginação. Os gases partem, a linguagem é posta, seca. Em pulmões as batidas abundantes escutam-se. À noite havia uma cadeira independente com lodo e sangue.
25 e 26/VII. A saúde é satisfatória. O estômago é macio. Diarréia; partes de uma membrana mucosa partem.
27/VII lá veio a deterioração súbita no estado geral, e o paciente morreu nos fenômenos de peritonite, em uma temperatura de 36,8 — 37,8 °.
Abertura:enterokoloanastomoz forte, sem os fenômenos de reação inflamatória; em uma parede de fundo de um tubo externo de um invaginat — uma abertura perforative no lugar uma úlcera disentérica de uma tripa, tamanho aproximadamente uma moeda de cinco copeques; toda a membrana mucosa de tripas é coberta de úlceras disentéricas; peritonite.
O mecanismo de invaginations em disenteria e febre tifóide o general; assim e outra doença em todas as partes de intestinos há úlceras e facilmente há espasmos, como é o solo da aproximação de implementações. Além disso, deve ter-se em mente que também as matérias estrangeiras engolidas e vários parasitas de intestinos podem ser a causa da introdução intestinal.

Queixas de pacientes.

Geralmente em pacientes invaginações intestinais queixam-se da dor que se desenvolve no momento da introdução.
No caso acima indicado da invaginação entérica que complicou herniotomia foi possível rastrear o desenvolvimento da dor do logo no início da implementação e observar suas mudanças em 5 dias. A emergência de dores em um círculo de umbigo em um invagination entérico foi extremamente demonstrativa. A frequência das dores é muito indicativa. No início da implementação de uma pausa foi tão longa que o paciente, acalmando-se, dormiu, ao que parece, sem sofrer de ataques dolorosos.
A dor em invaginações gastrintestinais, ao que parece, não é típica no sentido da localização como em todos eles dores de estômago, e em implementações ileotsekalny a dor sente-se originalmente à direita na área de podvzdoshny, e logo já se estende em todo o estômago.
As dores em invaginations podem depender de duas razões:em - o primeiro, do fato de que no momento a introdução o bryzheyka intestinal restringe-se, e a parede de uma tripa na qual o invaginat avança, estende-se desarrazoadamente; em segundo lugar, de reduções convulsivas de departamentos intestinais sobrejacentes na tentativa de empurrar seus conteúdos através de um obstáculo. Devido a tal mecanismo duplo de dores em invaginations podem ser peculiares. Assim, um dos pacientes de I. G. Rufanov, por exemplo, assegurou que se sente "como o intestino entra no intestino"; MB Zamoshchina doente com uma tripa magra em um estômago (em um gastroterostomoza) informou que em um ataque da doença sentiu, "isto em um estômago algo quebrou", etc. Em qualquer caso as dores invaginatsionny consideravelmente diferenciam-se no caráter de dores em appenditsita agudo , anexos, isto é de dores no momento de modificações puramente inflamatórias das quais, ao que parece, em muitos casos podem diferenciar-se. Unlike the alternating pains, pains constants are sometimes observed. On Vortmanna, such constant pains are characteristic of quickly coming necrosis of the restrained intussusceptum.
Very often vomiting disturbs patients. At the beginning of a disease there can be purely reflex vomiting depending on infringement of a mesentery. Then, with advance of an intussusceptum in depth of an intestinal gleam, vomiting can renew again. In most cases the fecal vomit at invaginations happens only before a lethal outcome. Such invaginatsionny vomiting differs from kalopodobny vomiting markedly at cholelithic impassability at which this symptom happens quite frequent in initial stages.
In emetic masses there is nothing characteristic. But at enteric and gastric invaginations vomiting, on the contrary, is very characteristic because it almost always happens sharply bloody. The case history of the patient operated with Schukin can be an illustration to told.
"The patient, 38 years, 16/VII 1926 g is brought to surgical department of Staritsky hospital with complaints to cruel abdominal pains and frequent vomiting. It is sick 2 days. It is operated more than 3 flyings ago (in other hospital) concerning a duodenum ulcer; after operation felt absolutely healthy all the time; ate "what got" and worked the most hard work. The beginning of this disease dates for rise in weight after very plentiful food. Suddenly there was vomiting, at first dark green color, and then painted by blood. After drink vomiting amplified, and the number of emetic masses many times over exceeded the drunk liquid.
Under the diagnosis "impassability" 18/VII — operation (Schukin) under a chloroformic anesthesia. After opening of an abdominal cavity implementation of the taking-away loop of a small bowel throughout 8 — 10 cm in a pozadiobodochny anastomosis is revealed. The invaginated part of a gut of dark color, is edematous. It is easily extended from a stomach. From the former ulcer there is no trace left also. Deaf stitches are put. 20/VII the patient died".
In the given case history vomiting blood was once; at some patients the hematemesis repeats several times, at the same time emetic masses consists almost of pure blood. This symptom should be considered as for enteric and gastric invaginations a hematemesis very a patognomonichna.
Quite often patients complain of disturbance of the correct action of intestines. At invaginations there can be or complete cessation of an otkhozhdeniye a calla and gases, or, on the contrary, increase of a chair with an otkhozhdeniye of liquid excrements with slime and impurity of blood, or increase of a chair with liquid excrements, but without blood impurity.
Usually it is considered that at invaginations there has to be a bloody chair and if it is absent, then the diagnosis of invagination is called into question. It is incorrect. The statistics of frequency of a bloody chair at adults is heterogeneous. So, Weiss observed a bloody chair in 74%, Vortmann — in 38%, and I. G. Rufanov — only in 8 — 10%. In view of this distinction, follows, it seems to us, to reckon with this symptom when it happens, but not to wait for it emergence for confirmation of the diagnosis.
The tenesmus which are observed at invaginations are especially painful at colic invaginations and are absent at enteric.
It settles the main complaints of patients at intestinal invaginations. Other subjective symptoms — weakness, thirst, appetite loss, nausea, dryness in a mouth and so forth, are inherent in general to intestinal impassability and for intestinal implementation represent nothing specific.
Objective research. At the beginning of a disease at emergence of pains and vomitings at children shock is, as a rule, observed. At adult such general changes can not be. Pulse remains full, equal, normal or close to norm of frequency. At the very beginning of a disease pulse can be even slowed down. A little also temperature remaining subfebrile changes. In a further current pulse can become frequent considerably, reflecting weight of invagination and degree of intestinal impassability — full or relative.
Language, heart, lungs are not exposed to big changes. It is necessary to pay special attention to an abdominal cavity and to those changes in it which can be caught already in early stages of a course of a disease.

Research of an abdominal cavity.

The data obtained at usual clinical inspection can be heterogeneous that depends, clear, from a variety of forms of invaginations. It is easy to imagine that during the first hours even high implementation the stomach can be and it is not blown up as the intestinal piece lying over invagination kept still the tone, • its contents, however, hardly, but after all move ahead through an intussusceptum thanks to what gas exchange and sokoobmen throughout a digestive tract are still supported. The same can occur also at low invaginations when there is no full impassability.
We will give two case histories relating to two invaginations almost at the same level, but variously proceeding in dependence, apparently, on completeness of obstruction of an intestinal gleam. The first concerns the patient whom we observed in clinic (V. I. Ivankovich).
The patient, 45 years, is brought to clinic of 25/VIII 1936 g in 6 hours from the beginning of pains in the right ileal area. Ached suddenly, among full health. Pains were followed by vomiting. Similar pains happened earlier, proceeding for 2 — 3 days. Temperature 37,4 °. Pulse 76.
Objectively. The stomach is not blown up, participates in breath. The right half of an abdominal wall is a little strained and painful at palpation. Symptoms of Rovzinga, Shchetkin — Blyumberg poorly positive. In the field of a point Mack-Byorni is defined a swelling by size about egg. The swelling is a little mobile.
At urgent operation caecum invagination with a worm-shaped shoot in the ascending gut was found. Disinvagination, appendectomy and a typhlopexy are made. The patient recovered.
In the given case history it is specified that no abdominal distention existed. The general state was satisfactory. For invagination the acute beginning, pains in an abdominal cavity and existence of a tumor in 6 hours from the beginning of a disease was pathognomonic.
Absolutely the patient described by E. V. Vasilyevsky had other current.
The patient, 39 years, came to 8 o'clock in the evening 28/V 1913 g. Complains of the strongest abdominal pains. Good addition, satisfactory food. Hardly owing to severe pains in a stomach says that ached the day before, about 7 o'clock in the evening. Earlier similar attacks happened, but not in such degree. Since remembers himself from time to time there were attacks of abdominal pains, mainly in an anticardium or near a navel which kept sometimes till 2 days. Cannot connect with something emergence of pains. In the childhood of pain were less; especially often they were during stay of the patient on military service. Attacks happened
various force. Sometimes pains did not develop long, till some months. The chair always was correct; never noticed blood in excrements. There was several times vomiting. Is not a purgative.
Objectively. Two small tumors are determined by the white line above a navel, and one about large haricot, dense, is very painful (the patient does not allow to touch it). During stay served in the forces of the patient the pains reminding present once; to it then suggested to remove a tumor, but he did not agree.
The stomach is blown strongly up, at palpation is painful and strongly strains; at percussion — everywhere the tympanic sound which is slightly dulled in sloping places. Pulse 120, weak filling. Temperature 37,5 °. At urgent operation the tumor size about a fist which was implementation of a caecum in ascending and partly in cross colonic is found "at the lower surface of a liver. Disinvagination is made. The patient recovered.
The given E. V. Vasilyevsky's supervision on invagination height very reminds V. I. Ivankovich's supervision; they differ a little on disease terms; one patient suffered 6 hours, another — 25 hours. They are not similar at each other and on local and to the general symptoms. In case of V. I. Ivankovich the patient had a stomach of a normal configuration, the abdominal wall participated in breath; at sick E. V. Vasilyevsky the stomach was blown up, intense. The first patient had a pulse 76, at the second — 120! It is possible to explain various condition of patients not only terms of supervision, but also and degree of tightness of obturation on site to invagination as it is known that full of obturation proceed hard, incomplete — it is much easier.
The intestinal peristaltics seen through belly covers is of considerable interest. This phenomenon also depends on degree of tightness of obstruction, but, besides, and on height of implementation and terms of a disease. From a case history of the patient operated with P. N. Napalkov (p. 185) with postoperative invagination it is visible how the intestinal peristaltics gradually appeared, accruing with time and with impassability degree. It is clear, that emergence of the vermicular movement of intestinal loops seen through an abdominal wall requires existence over an intussusceptum of their some piece therefore very high enteric invaginations can proceed also without visible vermicular movement.
Enormous value for recognition of implementations has detection at palpation of an abdominal cavity of the pasty, mobile education similar sometimes to a sphere, at times on the roller, sausage and so forth. This tumor can vanish during research, and at a palpation in the period of painful attacks can be reduced in sizes. At palpation of such tumors can appear calmed down again there were pains; such tumors not in all cases of intestinal invaginations are probed; according to I. G. P at f and N about in at, at enteric implementations are found in 40% of cases, at colic — in 80%, and at thinly - colic — in 65 — 70%.

Fig. 27. A X-ray pattern at ileocecal invagination
(supervision of doctor O. O. D e N) (from a collection E. A. Pchelina).
The picture is made in vertical position of the patient. Research was made by means of inflation of air through a rectum. Against the large intestine inflated by gas with its characteristic topography and gaustralny protrusions of a wall in a gleam of a gut the horizontal level of liquid against a wing of the right ileal bone is visible. Over level the intensive shadow with a roundish contour — the intussusceptum head comprising an ileal gut acts. As a result of the applied manipulations — spontaneous disinvagination.

Feeling an abdominal cavity at invaginations, it is necessary to estimate a degree of admission of the right ileocecal area. At implementations of a small bowel in thick it is considered that the right ileal hollow becomes empty and this emptiness can be felt at a palpation. This symptom carries the name of a sign D and N with and, it is described, apparently, in all articles treating about invaginations including its pathognomonic for this disease. In my opinion, it is a little wrong. At ileocecal torsions the caecum is displaced, and on its place emptiness would have to be formed. Such point of view V. G. Ts e e - M adhered and to N of t e y f e l; he considered that emptiness in the right ileal hollow is characteristic of torsions of a gut and calls it O. G. Shiman's sign. There can be all this to some extent and fairly, but is absolutely unclear. Why at caecum shift the vacant place is not taken by other intestinal loops, and it has to remain by all means empty? This question is absolutely fairly raised by Vortmann, critically approaching Dans's sign.
When listening an abdominal cavity it is possible to catch the most various sounds (rumbling, gurgle, transfusion etc.), but in them there is nothing specific to invagination as they can meet at any relative impassability. Quite often determine by percussion existence in a free abdominal cavity of the moving liquid.
Finish clinical trial of the patient with obligatory survey of an anus with introduction of a finger to a rectum. Survey of an anus can give a valuable sign, find its gaping. The gaping appears because an intussusceptum, having reached an anus, mechanically slightly stretches it. When slipping an intussusceptum out of limits of an anal press diagnosis becomes simpler as the intussusceptum lies directly before eyes of investigating. However, despite, apparently, simplicity of diagnosis in similar cases, mistakes after all can be:the intussusceptum which sliped through an anal press is taken for the dropped-out rectum. In these cases the issue is resolved by manual research:at a prolapse of the rectum it is possible to enter a finger only into the center of the dropped-out tube, at loss of an intussusceptum it is possible to bypass it a finger but circles and, besides, to enter a finger into the center of an intussusceptum.
By means of manual research it is also possible to find the intussusceptum which stopped somewhere in a rectum and traces of the blood which is absent in excrements.

• Impassability de implementação de tripas - Diagnóstico de abdômen agudo
• Pesquisa laboratorial e corrente de invaginações intestinais - Diagnóstico de abdome agudo