Leyhtenstern también las enfermedades agudas, directamente predshestvovavsh con intestinal a las realizaciones (por ejemplo, las lesiones de la pared abdominal, la ponosa, el resfriado etc.), y las enfermedades crónicas que pasan son dadas como la causa de las invaginaciones del daño (el cangrejo de río, los pólipos etc.), pero predomina evidentemente la falta de cualesquiera instrucciones en la anamnesia de los casos de las invaginaciones a los sujetos antes bastante sano. De las enfermedades crónicas anteriores cabe señalar:1) colitis crónica, 2) úlceras intestinales crónicas (tuberculosis) 3) appenditsita, 4) infiltrados inflamatorios crónicos en el espesor de las paredes intestinales, 5) tumores (cangrejos de río, sarcomas, epiteliomas, adenomas , lipomas, miomas, fibromas, mixofibromas, papilomas, angiomas, quistes y otras neoplasias), 6) estenosis, 7) lombrices.
En un historial atento, el registro de estas enfermedades puede traer, por supuesto, algún beneficio, teniendo dirigido investigando en la forma correcta; pero en muchos casos de las invaginaciones la anamnesia lejana no da nada, puesto que la realización pasa en el suelo de las predisposiciones distintas connaturales y simplemente de desconocido por la actualidad de las causas. Se refieren al número de las anomalías que contribuyen a las realizaciones, como sabemos, el alargamiento de los mesenterios, la movilidad del intestino ciego (la presencia del mesocoecum), mekkeleva los divertículos, vybuhanie en el claro del intestino ciego mucoso bauginievoy de la puerta y así sucesivamente.
Distinguir estas anomalías en condiciones de la cirugía urgente es casi imposible.
Además de las enfermedades enumeradas crónicas, a la recogida de la anamnesia lejana es necesario todavía tomar en consideración todas las operaciones anteriores. Estimándolos, debe tener en cuenta que recientemente los casos de las invaginaciones entéricas en el estómago después de las gastroenterostomías hechas distintas describen con una frecuencia cada vez mayor:trasero, delantero, con los nudos cortos, con largo, con la anastomosis interintestinal y sin ellos; además, tales invaginaciones entéricas se describen también después de una resección del estómago. Steber describe el primer caso de invaginación similar en 1917. El Sr. Batman y Baldwin en 1933 describieron 33 casos de este tipo. En 1936, el Sr. Gottesmen describió 40 casos. A nosotros en la Unión D. M. Gorodinsky, M. V. Zamoshchin, V. V. Uspensky y V. I. Sokolov, S. S. Penkevich, etc. informaron sobre estas invaginaciones. De esta lista sale que crece el número de las invaginaciones semejantes. Sin embargo, por V. V. Uspensky y V. I cálculo aproximado. Sokolova, las invaginaciones enterogástricas se encuentran no más a menudo 1 invaginación a 1500 gastroenterostomii hecho, pero, evidentemente, con la multiplicación de los casos de la imposición soustiya aumentará el número de las invaginaciones. Henshin distingue las formas siguientes de las invaginaciones del yeyuno en el estómago:
M. B. Zamoshchin a este esquema agrega todavía las siguientes formas:
V. V. Uspensky y VISokolov, en vista de las observaciones descritas ya, también por razones teóricas, planean bolshee la cantidad de las formas de las realizaciones semejantes.
El término que sale del momento de la imposición de la anastomosis antes de la formación de la realización según a los autores distintos, compone de 6 das a 16 años. Sin embargo más a menudo las invaginaciones se observaban en 2 año de la corriente postoperacional. Después de la imposición de espalda soustiya de la invaginación pasan aproximadamente en 4 veces más a menudo que después de las antesalas. La última circunstancia, aparentemente, se explica por el hecho de que, en general, la anastomosis posterior se realiza con mucha más frecuencia que los vestíbulos.
Como ya se indicó más arriba, muy a menudo la implementación comienza sin causas visibles. Entre último describen las lesiones tanto físicas como psíquicas. El enlace de la lesión mental con la invaginación consiste en la influencia del susto, el miedo en la peristalsis, que reforzamiento puede llevar a la realización (Vortmann).
Las invaginaciones de la lesión física se describen como después de las heridas por las armas de fuego (LA Kirsn er, VN Pavlov-Silvansky, SLTimofeev etc.), y en relación a los daños cerrados de la cavidad abdominal por las causas diferentes.
El caso extremadamente excepcional de la invaginación después de la herida de bala es descrito por LAKirsner.
8/VIII 1920 en el hospital era llevado el enfermo con la herida casual en la mitad derecha del estómago. La herida ocurrió hace 2 días. La abertura de entrada — se encuentra a 3 dedos más abajo del ombligo, en 2 cm de la línea media; la salida — sobre la línea axilar delantera, es más alta de 3 cm que la arista delantera. La herida prosiguió casi sin supuración. Estado general del paciente pesado. Se queja de dolores en todo el estómago. La silla después de la herida no lo era; los gases tampoco salían. El estómago es intenso, en la parte media está hinchado. El área de la herida es muy dolorosa, tensa. Se supone una herida del intestino (ciego), tal vez, desde el comienzo de la peritonitis local.
Al día siguiente en el mismo estado, está previsto el movimiento de tripas; a pesar de ello, no hay gasolina, ni silla. En vista de la instrucción sobre un obstáculo local, se decidió hacer la operación.
Operación 9/VIII (L. A. K y r con N e r) bajo anestesia clorofórmica. Se encuentran algunos coágulos en una cavidad peritoneal; los bucles de tripas se inflan y se sueldan entre sí; las comisuras se separan fácilmente. Casi al ciego es descubierta la formación no completamente clara — el hinchazón que alcanza la dimensión casi del puño, soldado a la pared delantera del estómago. Su departamento era comenzado de arriba sobre el intestino gordo, y se separaba además fuerte cambiado ciego soldado a la pared delantera celiaca del estómago apenas se separaba. Según esto sobre esto era descubierto el defecto grande de la envoltura serosa que alcanza casi muscular. Toda la esfera circundante se encontraba en las comisuras y en los coágulos, después de que la desaparición se ha aclarado que había una implantación del intestino ilíaco en el espesor. Se realiza la resección del último asa ileal y partes de un intestino grueso con implantación ileal en un colon cruzado.
El cuerpo es muy demostrativo, mostrando claramente la influencia del daño.
Los daños más simples (los moretones, las conmociones cerebrales, natuzhivaniya etc.) se registran más a menudo. El mecanismo de las implantaciones intestinales de las lesiones de la cavidad abdominal consiste en el espasmo primario del trozo lesionado del intestino, después de que se desarrolla ya la implantación. Una serie de autores describen los espasmos de los intestinos de las lesiones de la cavidad abdominal. Excepto las lesiones, como la causa de las invaginaciones mencionan la recepción de los laxantes, las faltas en el régimen.
Recientemente describen las invaginaciones que se han desarrollado después de las operaciones. Entre tales observaciones poco numerosas se notan, aparentemente, las realizaciones que no son vinculadas a la influencia operativa. I. L. Bregadze da la siguiente supervisión.
El paciente, de 37 años, fue operado el 13/11 de 1933 bajo anestesia espinal. Era hecha la resección del estómago por el camino de Billroth — Hakena — Krenlayna — Eyzelsberg. En el período postoperacional el estado del enfermo todo el tiempo era pesado. 20/11, es decir, para el 7º día de una enfermedad, el paciente falleció.
En la apertura se encontró invaginación de ileon y intestinos ciegos en grueso ascendente con cambio gangrenoso de un intususceptum.
El interesante caso de invaginación postoperatoria descrito:
A. A. O de l sobre l y N.
Paciente, 16 años; a mediados de diciembre de 1924 se realizó la operación de apendicectomía. Para el 3 día después de la operación, según el enfermo, los dolores cólicos en el vientre no semejantes a tales antes del comienzo de la operación. El estómago estaba inflado. Entonces los dolores cesaron un poco, pero no desaparecieron. Para el día 8 se quitan las costuras, la herida cicatriza por primera intención, y se da de baja al enfermo.
La enferma indica que después de la salida del hospital se sentía mal, ya que los dolores avanzaban, alcanzando de vez en cuando un grado considerable, a consecuencia de que en casa la enferma era obligada a estar constantemente y tener la bolsa de agua caliente sobre un estómago. Debido al empeoramiento creciente ella pudo 25/1 1925 el paciente es ingresado en la clínica.
Enfermo, pálido y exhausto. Temperatura 37,5 °. Pulso 90. Enfermo de vez en cuando grita de los dolores abdominales que aparecen. El estómago está moderadamente hinchado. Debajo del ombligo sobre el borde del músculo derecho directo la cicatriz de operaciones de la longitud de 10 cm. A través de las cubiertas celiacas se nota la peristalsis ruda del intestino. El estómago durante un ataque de dolores es intenso, doloroso. A la palpación durante los períodos de la relajación de las paredes celiacas a nivel del ombligo está determinada la resistencia que se cruza bruscamente dolorosa kolbasovidnoy la forma. A la percusión en el campo de la resistencia el sonido estúpido, arriba y abajo — timpanite. Una palpación más profunda del vientre en el campo de la resistencia llama fuertes contracciones de los dolores. El lenguaje está mojado, no se pone encima. El vómito en el día del ingreso era 2 veces, la silla 3 veces, el color líquido, marrón. La reacción de Weber a la investigación kala bruscamente positiva. Orina:peso específico — 1024; no contiene proteínas, azúcar; microscópicamente se descubren — 7—10 leucocitos bajo la revisión, los eritrocitos separados, las jaulas del epitelio plano. Leucocitos — 13 125. Corazón y pulmones sin cambios especiales.
El diagnóstico — la aplicación de las agallas.
En la operación se establece que "se introdujo en un intestino cruzado ciego, la parte de los intestinos ascendentes e ileales, y se definió una parte superior de un intususceptum en una esquina esplénica de un colon. Resección. Recuperación ". Al estudiar el preparado se ha aclarado, "que aquel lugar de la pared del intestino ciego, donde debe ser invaginado el muñón del vástago a distancia, corresponde a la cabeza del intususceptum y es considerablemente engrosado, teniendo el espesor de 3 cm en la sección .
Resumiendo el caso descrito, A. A. Ogloblin cuenta que el proceso de la realización ha comenzado para el 3 día después de la operación de la apendicitis. Es necesario estar de acuerdo con la opinión del autor.
El caso excepcional de invaginación postoperacional se observaba en el departamento quirúrgico del hospital de Mechnikov.
La enferma, 46 años, era operada por PNNapalkov 16 /03 1933 sobre la hernia inguinal derecha (bajo anestesia local). A la apertura de la bolsa herniaria se revela que algún vástago hueco (el divertículo de Mekkel o el divertículo de tracción) se aleja de la parte superior del intestino delgado que se encuentra en la bolsa. El vástago de la longitud de 5—6 cm y el espesor cerca del dedo índice era empalmado a lo largo de 3—3,5 cm con la bolsa herniaria. El operador diseccionaba el divertículo del nudo intestinal, cosía la abertura en el intestino con la costura de bolsa de tabaco y ponía de arriba las puntadas de tres pisos grises y serosas. El vástago diseccionado era quitado junto con la bolsa herniaria. Como resultado de la desaparición del divertículo a lo largo del intestino delgado ha resultado el engrosamiento nudoso condicionado por el hundimiento del muñón en la bolsita de tabaco, que ha entrado en el intestino como la seta. La viabilidad del intestino no ha sufrido. La hernia fue cosida en un camino de Ru — Oppelya.
Al día siguiente, a las 11 de la noche, aparecieron dolores cerca del ombligo y borborigmos. Poco tiempo después de esto estalló el antecardio, y luego comenzó el vómito del líquido ácido claro. El pulso fue después de eso 90. En la noche del paciente durmió. Al amanecer hubo vómitos de nuevo.
18/03. Por la mañana volvieron a vomitar. La temperatura 37—37,3 °.
Pulso 86. No tiene apetito, no bebe. Estado general satisfactorio. El estómago está ligeramente inflado, suave. Bucles de tripas no konturirutsya.
A las 8 de la noche volvieron a vomitar:masa emética de color café, ácida, inodora. El lavado de sifón no dio resultado. El estómago es suave, pero un poco inflado, los nudos de tripas no konturirutsya. Fuertes dolores en un ombligo.
19/III. La temperatura 37,2—38,1 °. Pulso 86. Hubo vómitos color café por la mañana. Los dolores fuertes en el vientre, los gruñidos, el capote, la peristalsis. Se pone el enema con trementina. Una silla abundante, muchos gases partieron. El estómago cayó hacia abajo, los dolores se debilitaron. Al anochecer mismo cuadro de distensión abdominal, dolores, movimiento vermicular. De nuevo se hace el enema, de nuevo ha llegado la mejoría.
20/03. Mismo estado, misma terapia.
21/03. Mismo estado. Los enemas no funcionan. Todo el tiempo deseos sobre un fondo, pero ineficaces. Pulso 86. Temperatura 37 °. Se sospecha invaginación del intestino delgado.
A las 8 de la tarde comienza la operación (P. N. Napalkov) bajo la eterización. Se encuentra invaginación entérica a lo largo de 15 cm. La parte del intestino con pristenochnyy "la seta" es invaginada. Es hecha disinvaginatsii y es impuesta la anastomosis intestinal con la desconexión unilateral incompleta del nudo sorprendido. El paciente se recuperó.
La atención especial merecen las invaginaciones que surgen a la enfermedad de la disentería y la fiebre tifoidea. Está claro que las dificultades del reconocimiento de tales invaginaciones se redoblan con la presencia de la enfermedad básica, que síntomas matizan los indicios de la implantación intestinal. Un ejemplo de tal combinación de disentería e invaginación puede ser una de las observaciones de V. P. Arsenyev.
El paciente, de 64 años, llegó del pueblo con el diagnóstico ambulatorio de disentería. Está enfermo unos 6 días con diarrea sanguinolenta y vómitos.
23/VII 1934g. La temperatura es normal. El vientre es doloroso, suave, en su mitad derecha se palpa la peristalsis áspera, "el tumor". Después de la consulta con el cirujano, el paciente es trasladado para la operación a la sección quirúrgica. Antes de la operación, se sondeaba claramente el hinchazón que ocupa la ijada derecha. De vez en cuando la peristáltica era visible. Una silla:baba con sangre.
A la operación (bajo el cloroformo) la mitad derecha del estómago era el intestino ascendente ocupado inflado, en que se invaginaban los intestinos ciegos e ilíacos. El intento de desinvaginación no tuvo éxito debido a la hinchazón y la abundancia de comisuras. Bajo la anestesia clorofórmica en vista del estado general pesado y los cambios de edad por parte del corazón el cirujano no se ha decidido por la resección. Es puesto enterokoloanastomoz con el intestino transversal. Todo el intussusceptum está envuelto en un redaño y doblado a una pared lateral.
24/VII. La salud es satisfactoria. El vientre es blando, un poco doloroso en el campo de invaginación. Salen los gases, la lengua se echa, se seca. En fácil se escuchan los ronquidos abundantes. Por la noche había una silla independiente con baba y sangre.
25 y 26/VII. La salud es satisfactoria. El estómago es blando. Diarrea; partes de una membrana mucosa se desprenden.
27/VII ha comenzado la agravación súbita del estado general, y el enfermo ha muerto a los fenómenos de la peritonitis, con la temperatura 36,8—37,8 °.
La apertura:enterokoloanastomoz fuerte, sin fenómenos de reacción inflamatoria; sobre la pared trasera del tubo exterior del intususceptum — la abertura que perfora en el sitio la úlcera disentérica del intestino, la cantidad cerca de la moneda de cinco kopeks; toda la membrana mucosa de los intestinos está cubierta de úlceras disentéricas; peritonitis.
El mecanismo de las invaginaciones a la disentería y la fiebre tifoidea general; adems y otras enfermedades a lo largo del intestino surgen las lceras y surgen fcilmente los espasmos, as como es el terreno para la llegada de las implantaciones. Además, debe tener en cuenta que la causa de la implantación intestinal pueden ser también los cuerpos extraños tragados y los parásitos distintos del intestino.
Generalmente, en las invaginaciones intestinales, los pacientes se quejan del dolor que se desarrolla en el momento de la implementación.
En el caso mencionado anteriormente de la invaginación entérica que complicó la herniotomía, fue posible seguir el desarrollo del dolor desde el desde el comienzo de la implementación y observar sus cambios dentro de los 5 días. La aparición de los dolores en el círculo del ombligo a la invaginación entérica era extraordinariamente demostrativa. La frecuencia de los dolores es muy indicativa. A principios de la realización de la pausa eran tanto largos que el enfermo, tranquilizándose, dormía, aparentemente, sin sufrir los ataques dolorosos.
El dolor a las invaginaciones gastrointestinales, aparentemente, no es típico en el sentido de la localización, como a todos ellos duele el estómago, ya las implantaciones ileocecales el dolor se siente originariamente a la derecha en la ijada, y luego se distribuye ya por todo el vientre.
Los dolores a las invaginaciones pueden depender de dos causas:en - primero, de que a la la realización el mesenterio intestinal es restringido, y la pared del intestino, en que se adelanta intussusceptum, se estira injustificadamente; en segundo lugar, de las reducciones convulsivas de los departamentos intestinales suprayacentes en el intento de empujar su contenido a través de un obstáculo. A consecuencia de tal mecanismo doble de los dolores a las invaginaciones pueden ser peculiares. Así, uno de los pacientes de I. G. Rufanov, por ejemplo, aseguró que se siente, "como la tripa entra en la tripa"; el enfermo MB Zamoshchina con la invaginación del yeyuno en el estómago (a gastroterostomoza) informaba que él a la aparición de la enfermedad sentía "que en el estómago algo se rompía", etc. En cualquier caso invaginatsionnye los dolores se distinguen considerablemente del carácter de los dolores a agudo appenditsita , los anexos, ed de los dolores a los cambios puramente inflamatorios, de que, aparentemente, en muchos casos se puede diferenciarlos. Unlike the alternating pains, pains constants are sometimes observed. On Vortmanna, such constant pains are characteristic of quickly coming necrosis of the restrained intussusceptum.
Very often vomiting disturbs patients. At the beginning of a disease there can be purely reflex vomiting depending on infringement of a mesentery. Then, with advance of an intussusceptum in depth of an intestinal gleam, vomiting can renew again. In most cases the fecal vomit at invaginations happens only before a lethal outcome. Such invaginatsionny vomiting differs from kalopodobny vomiting markedly at cholelithic impassability at which this symptom happens quite frequent in initial stages.
In emetic masses there is nothing characteristic. But at enteric and gastric invaginations vomiting, on the contrary, is very characteristic because it almost always happens sharply bloody. The case history of the patient operated with Schukin can be an illustration to told.
"The patient, 38 years, 16/VII 1926 g is brought to surgical department of Staritsky hospital with complaints to cruel abdominal pains and frequent vomiting. It is sick 2 days. It is operated more than 3 flyings ago (in other hospital) concerning a duodenum ulcer; after operation felt absolutely healthy all the time; ate "what got" and worked the most hard work. The beginning of this disease dates for rise in weight after very plentiful food. Suddenly there was vomiting, at first dark green color, and then painted by blood. After drink vomiting amplified, and the number of emetic masses many times over exceeded the drunk liquid.
Under the diagnosis "impassability" 18/VII — operation (Schukin) under a chloroformic anesthesia. After opening of an abdominal cavity implementation of the taking-away loop of a small bowel throughout 8 — 10 cm in a pozadiobodochny anastomosis is revealed. The invaginated part of a gut of dark color, is edematous. It is easily extended from a stomach. From the former ulcer there is no trace left also. Deaf stitches are put. 20/VII the patient died".
In the given case history vomiting blood was once; at some patients the hematemesis repeats several times, at the same time emetic masses consists almost of pure blood. This symptom should be considered as for enteric and gastric invaginations a hematemesis very a patognomonichna.
Quite often patients complain of disturbance of the correct action of intestines. At invaginations there can be or complete cessation of an otkhozhdeniye a calla and gases, or, on the contrary, increase of a chair with an otkhozhdeniye of liquid excrements with slime and impurity of blood, or increase of a chair with liquid excrements, but without blood impurity.
Usually it is considered that at invaginations there has to be a bloody chair and if it is absent, then the diagnosis of invagination is called into question. It is incorrect. The statistics of frequency of a bloody chair at adults is heterogeneous. So, Weiss observed a bloody chair in 74%, Vortmann — in 38%, and I. G. Rufanov — only in 8 — 10%. In view of this distinction, follows, it seems to us, to reckon with this symptom when it happens, but not to wait for it emergence for confirmation of the diagnosis.
The tenesmus which are observed at invaginations are especially painful at colic invaginations and are absent at enteric.
It settles the main complaints of patients at intestinal invaginations. Other subjective symptoms — weakness, thirst, appetite loss, nausea, dryness in a mouth and so forth, are inherent in general to intestinal impassability and for intestinal implementation represent nothing specific.
Objective research. At the beginning of a disease at emergence of pains and vomitings at children shock is, as a rule, observed. At adult such general changes can not be. Pulse remains full, equal, normal or close to norm of frequency. At the very beginning of a disease pulse can be even slowed down. A little also temperature remaining subfebrile changes. In a further current pulse can become frequent considerably, reflecting weight of invagination and degree of intestinal impassability — full or relative.
Language, heart, lungs are not exposed to big changes. It is necessary to pay special attention to an abdominal cavity and to those changes in it which can be caught already in early stages of a course of a disease.
The data obtained at usual clinical inspection can be heterogeneous that depends, clear, from a variety of forms of invaginations. It is easy to imagine that during the first hours even high implementation the stomach can be and it is not blown up as the intestinal piece lying over invagination kept still the tone, • its contents, however, hardly, but after all move ahead through an intussusceptum thanks to what gas exchange and sokoobmen throughout a digestive tract are still supported. The same can occur also at low invaginations when there is no full impassability.
We will give two case histories relating to two invaginations almost at the same level, but variously proceeding in dependence, apparently, on completeness of obstruction of an intestinal gleam. The first concerns the patient whom we observed in clinic (V. I. Ivankovich).
The patient, 45 years, is brought to clinic of 25/VIII 1936 g in 6 hours from the beginning of pains in the right ileal area. Ached suddenly, among full health. Pains were followed by vomiting. Similar pains happened earlier, proceeding for 2 — 3 days. Temperature 37,4 °. Pulse 76.
Objetivamente. The stomach is not blown up, participates in breath. The right half of an abdominal wall is a little strained and painful at palpation. Symptoms of Rovzinga, Shchetkin — Blyumberg poorly positive. In the field of a point Mack-Byorni is defined a swelling by size about egg. The swelling is a little mobile.
At urgent operation caecum invagination with a worm-shaped shoot in the ascending gut was found. Disinvagination, appendectomy and a typhlopexy are made. El paciente se recuperó.
In the given case history it is specified that no abdominal distention existed. The general state was satisfactory. For invagination the acute beginning, pains in an abdominal cavity and existence of a tumor in 6 hours from the beginning of a disease was pathognomonic.
Absolutely the patient described by E. V. Vasilyevsky had other current.
The patient, 39 years, came to 8 o'clock in the evening 28/V 1913 g. Complains of the strongest abdominal pains. Good addition, satisfactory food. Hardly owing to severe pains in a stomach says that ached the day before, about 7 o'clock in the evening. Earlier similar attacks happened, but not in such degree. Since remembers himself from time to time there were attacks of abdominal pains, mainly in an anticardium or near a navel which kept sometimes till 2 days. Cannot connect with something emergence of pains. In the childhood of pain were less; especially often they were during stay of the patient on military service. Attacks happened
various force. Sometimes pains did not develop long, till some months. The chair always was correct; never noticed blood in excrements. There was several times vomiting. Is not a purgative.
Objetivamente. Two small tumors are determined by the white line above a navel, and one about large haricot, dense, is very painful (the patient does not allow to touch it). During stay served in the forces of the patient the pains reminding present once; to it then suggested to remove a tumor, but he did not agree.
The stomach is blown strongly up, at palpation is painful and strongly strains; at percussion — everywhere the tympanic sound which is slightly dulled in sloping places. Pulse 120, weak filling. Temperature 37,5 °. At urgent operation the tumor size about a fist which was implementation of a caecum in ascending and partly in cross colonic is found "at the lower surface of a liver. Disinvagination is made. The patient recovered.
The given E. V. Vasilyevsky's supervision on invagination height very reminds V. I. Ivankovich's supervision; they differ a little on disease terms; one patient suffered 6 hours, another — 25 hours. They are not similar at each other and on local and to the general symptoms. In case of V. I. Ivankovich the patient had a stomach of a normal configuration, the abdominal wall participated in breath; at sick E. V. Vasilyevsky the stomach was blown up, intense. The first patient had a pulse 76, at the second — 120! It is possible to explain various condition of patients not only terms of supervision, but also and degree of tightness of obturation on site to invagination as it is known that full of obturation proceed hard, incomplete — it is much easier.
The intestinal peristaltics seen through belly covers is of considerable interest. This phenomenon also depends on degree of tightness of obstruction, but, besides, and on height of implementation and terms of a disease. From a case history of the patient operated with P. N. Napalkov (p. 185) with postoperative invagination it is visible how the intestinal peristaltics gradually appeared, accruing with time and with impassability degree. It is clear, that emergence of the vermicular movement of intestinal loops seen through an abdominal wall requires existence over an intussusceptum of their some piece therefore very high enteric invaginations can proceed also without visible vermicular movement.
Enormous value for recognition of implementations has detection at palpation of an abdominal cavity of the pasty, mobile education similar sometimes to a sphere, at times on the roller, sausage and so forth. This tumor can vanish during research, and at a palpation in the period of painful attacks can be reduced in sizes. At palpation of such tumors can appear calmed down again there were pains; such tumors not in all cases of intestinal invaginations are probed; according to I. G. P at f and N about in at, at enteric implementations are found in 40% of cases, at colic — in 80%, and at thinly - colic — in 65 — 70%.
Fig. 27. A X-ray pattern at ileocecal invagination
(supervision of doctor O. O. D e N) (from a collection E. A. Pchelina).
The picture is made in vertical position of the patient. Research was made by means of inflation of air through a rectum. Against the large intestine inflated by gas with its characteristic topography and gaustralny protrusions of a wall in a gleam of a gut the horizontal level of liquid against a wing of the right ileal bone is visible. Over level the intensive shadow with a roundish contour — the intussusceptum head comprising an ileal gut acts. As a result of the applied manipulations — spontaneous disinvagination.
Feeling an abdominal cavity at invaginations, it is necessary to estimate a degree of admission of the right ileocecal area. At implementations of a small bowel in thick it is considered that the right ileal hollow becomes empty and this emptiness can be felt at a palpation. This symptom carries the name of a sign D and N with and, it is described, apparently, in all articles treating about invaginations including its pathognomonic for this disease. In my opinion, it is a little wrong. At ileocecal torsions the caecum is displaced, and on its place emptiness would have to be formed. Such point of view V. G. Ts e e - M adhered and to N of t e y f e l; he considered that emptiness in the right ileal hollow is characteristic of torsions of a gut and calls it O. G. Shiman's sign. There can be all this to some extent and fairly, but is absolutely unclear. Why at caecum shift the vacant place is not taken by other intestinal loops, and it has to remain by all means empty? This question is absolutely fairly raised by Vortmann, critically approaching Dans's sign.
When listening an abdominal cavity it is possible to catch the most various sounds (rumbling, gurgle, transfusion etc.), but in them there is nothing specific to invagination as they can meet at any relative impassability. Quite often determine by percussion existence in a free abdominal cavity of the moving liquid.
Finish clinical trial of the patient with obligatory survey of an anus with introduction of a finger to a rectum. Survey of an anus can give a valuable sign, find its gaping. The gaping appears because an intussusceptum, having reached an anus, mechanically slightly stretches it. When slipping an intussusceptum out of limits of an anal press diagnosis becomes simpler as the intussusceptum lies directly before eyes of investigating. However, despite, apparently, simplicity of diagnosis in similar cases, mistakes after all can be:the intussusceptum which sliped through an anal press is taken for the dropped-out rectum. In these cases the issue is resolved by manual research:at a prolapse of the rectum it is possible to enter a finger only into the center of the dropped-out tube, at loss of an intussusceptum it is possible to bypass it a finger but circles and, besides, to enter a finger into the center of an intussusceptum.
By means of manual research it is also possible to find the intussusceptum which stopped somewhere in a rectum and traces of the blood which is absent in excrements.
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