Melhoria da qualidade de vida e sobrevida usando a colocação de stent de metal auto-expansível para estenose maligna grave do corpo gástrico: relato de caso

Melhoria da qualidade de vida e sobrevida usando a colocação de stent de metal auto-expansível para estenose maligna grave do corpo gástrico: relato de caso da arte abstracta
Introdução
carcinoma gástrico avançado, muitas vezes diminui a qualidade de vida por causa do trato gastrointestinal superior estenose. metal stents auto-expansíveis foram pensados ​​para ser um tratamento eficaz, minimamente invasiva para estenose. No entanto, a eficácia da colocação de stent de metal auto-expansível para estenose carcinomatous do corpo gástrico e antro não foi esclarecida, e tem havido poucos relatos de tais casos. Apresentação
caso
A 74-year-old japonês mulher desenvolveu estenose do corpo gástrico e antro causada por câncer gástrico avançado durante a quimioterapia de primeira linha. Ela desenvolveu a perda de peso e má nutrição devido à ingestão inadequada. colocação de stent de metal auto-expansível para estenose do corpo gástrico e antro melhorou seus sintomas rapidamente e melhorou sua condição geral e qualidade de vida. Oito dias após a colocação do stent de metal auto-expansível, quimioterapia de segunda linha pode ser administrada com segurança. A ingestão oral e estado nutricional foram mantidos por 117 dias após a colocação do stent de metal auto-expansível, e ela morreu de câncer gástrico 176 dias após a colocação do stent de metal auto-expansível e início de quimioterapia de segunda linha.
Conclusões
Auto- colocação de stent metálico expansível para estenose carcinomatous no corpo gástrico e antro poderia ser uma estratégia terapêutica eficaz para pacientes com ingestão oral inadequada. Ele pode fornecer uma rápida melhoria do estado geral do paciente e ingestão oral com o mínimo de complicações, comparativamente alívio dos sintomas a longo prazo, e um benefício de sobrevivência, permitindo quimioterapia de segunda linha.
Introdução
carcinoma gástrico avançado é uma doença grave que não só tem um mau prognóstico, mas também diminui a qualidade de vida (QV) por causa da estenose do trato gastrointestinal superior. cirurgia de bypass tem sido convencionalmente realizada para aliviar esta condição e melhorar a qualidade de vida desses pacientes [1]. Embora gastrostomia paliativos e ileostomia e inserção de sonda gástrica foram realizados para os pacientes em mau estado geral anteriormente [2, 3] (muitos dos quais não poderiam ser submetidos a cirurgia de bypass), metal stents auto-expansíveis (SEMS) foram reconhecidas como uma forma eficaz, tratamento minimamente invasivo nos últimos anos [4-6]. SEMS são feitas de materiais de plástico e podem ser utilizados para tratar pacientes com obstrução maligna ou compressão externa do tracto gastrointestinal superior, perfurações gastrintestinais malignos, e os casos de doença gastrointestinal superior benigna seleccionado. No entanto, a eficácia da colocação SEMS para estenose carcinomatous gástrica com infiltração de células de câncer extensa difusa está claro porque tem havido poucos relatos de tais casos. Um caso em que SEMS colocação seguida por quimioterapia de segunda linha melhorou estenose carcinomatous gástrica, deu comparativamente alívio de longo prazo, e uma melhor qualidade de vida é descrito aqui. A utilidade, segurança e problemas deste tratamento são discutidos.
Apresentação do caso
A 74-year-old mulher japonesa visitou sua clínica local queixando-se de fezes tarry um mês antes da visita ao nosso departamento. Ela foi encaminhada ao nosso departamento para mais exames. radiografia contrastada e endoscopia do trato gastrintestinal superior revelou um câncer gástrico tipo scirrhous localizado em uma grande área do estômago se infiltrar na junção esofagogástrica (JEG), o corpo gástrico e antro, com ulceração parcial (Figura 1). biópsias obtidas de que a lesão mostrou um adenocarcinoma mal diferenciado com células em anel de sinete. Na análise imunohistoquímica, as células de adenocarcinoma foram negativos para o crescimento epidérmico humano do receptor do factor 2 (HER2; marcar 0). Neste ponto, a passagem do agente de contraste através do estômago foi possível. corpo inteiro tomografia computadorizada (TC) revelou múltiplas metástases para os linfonodos abdominais, fígado e peritônio. Uma quantidade moderada de ascite maligna também foram encontrados. Ela não tinha história pessoal ou familiar relevante. Seus dados laboratoriais não mostraram nenhuma disfunção órgão principal, exceto por uma ligeira anemia microcítica hipocrômica. Seus níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (CEA) estavam dentro dos limites normais, mas antígeno de carboidrato (CA) 19-9 níveis foram elevados a 50.0U /mL (intervalo normal de CA19-9: 0,0 a 37.0U /mL). Sua performance status Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (PS) foi 1. PS1 é definido como restritos em atividade física extenuante, porém capazes de realizar trabalho de natureza sedentária leve ou. Desde a cirurgia curativa foi pensado impossível, nosso paciente foi tratado com quimioterapia sistémica que consiste em cisplatina e S-1, uma desidrogenase diidropirimidina oral (DPD) -inhibiting fluoropirimidina; 60mg /m 2 de cisplatina foi administrada por perfusão durante um período de duas horas em um dia, e 120 mg /corpo /dia de S-1 foi administrado por via oral no dia um e 14 a cada três semanas. Dois meses após o curso inicial de quimioterapia, foi observado o desaparecimento dos tumores metastáticos do fígado e melhoria das ascites malignas. Seus níveis CA19-9 sérico também tinha diminuído para dentro da normalidade. No entanto, perda de apetite gradual tinha aparecido durante o quarto ciclo em março de 2011. Alta exame endoscópico gastrointestinal revelou duas seções de estenose no corpo JEG e gástrica, mostrando a progressão da doença. Uma grande quantidade de resíduos de alimentos não digeridos permaneceram, resultando em um sistema gástrico tomada obstrução pontuação (GOOSS) pontuação de 1 (escore 0: sem ingestão oral; marcar 1: apenas líquidos; marcar 2: alimentos macios; marcar 3: alimentos sólidos /full diet) [1]. Contraste radiografia revelou que o comprimento da estenose da parte inferior do corpo gástrico para o antro foi quatro centímetros, e, felizmente, o anel pilórico estava intacto (Figura 2). tomografias mostraram que as lesões metastáticas não se tinha deteriorado, mas PS2 é definido como ambulatorial e capazes de tudo o autocuidado, mas incapaz de realizar quaisquer atividades de trabalho. Up e cerca de mais de 50% das horas de vigília, e as ascite aumentado. cirurgia de bypass gastro-jejunal não foi pensado possível devido à infiltração de células cancerosas através de uma ampla área do estômago. Foi finalmente decidiu realizar a colocação SEMS para conseguir alívio dos sintomas precoce, com base nas seguintes razões: estenose limitado envolvendo a junção esôfago-gástrica e antro gástrico, a expectativa de vida de mais de vários meses, e os desejos de nosso paciente. Figura radiografia 1 Contraste do nosso paciente em sua visita inicial. cancro gástrico tipo scirrhous foi distribuído na vasta área do estômago com estenose do corpo gástrico visto na radiografia de contraste.
Figura 2 Contraste radiografia após o quarto ciclo de quimioterapia de primeira linha. A radiografia contrastada revelou duas seções de estenose na junção esôfago-gástrica e do corpo gástrico. O comprimento da estenose da parte inferior do corpo gástrico para o antro foi quatro centímetros, e o anel pilórico estava intacto.
Colocação SEMS foi realizado tendo como alvo a estenose do antro gástrico em abril de 2011 usando o Modelo Olympus® GIF-XP260 e GIF-XQ240 (Olympus, Tóquio, Japão). Depois de dilatação com balão da área estenótica, o cateter foi inserido a partir do lado bucal da estenose ao longo de um fio-guia pré-colocados, e então os SEMS (6 centímetros × 22 milímetros, WallFlex® Duodenal Stent, Boston Scientific, Boston, MA, Estados Unidos da América ) foi colocada sob orientação radiográfica (Figura 3). Uma pequena quantidade de hemorragia a partir da mucosa edematosa carcinomatosa e mudança do EGJ de atrito com o endoscópio ocorreu (Figura 4). Nenhum eventos adversos graves foram observados durante os procedimentos de colocação SEMS. Durante sete dias após a colocação SEMS, estado de desempenho do nosso paciente e do estado nutricional deteriorou por causa da piora da disfagia induzida pela mudança edematoso da JEG (GOOSS marcar 0). Juntamente com o desaparecimento do edema oito dias após a colocação SEMS, a disfagia melhorou o suficiente para permitir que a ingestão oral. Oito dias após a colocação SEMS, 80mg /m 2 de paclitaxel (PTX) pode ser administrada com segurança como a quimioterapia de segunda linha (SLC). PTX foi administrada nos dias um, oito, 15 e a cada quatro semanas. A ingestão oral e estado nutricional foram restaurados (GOOSS marcar 3, PS1) após o início do SLC. Estas condições foram mantidas durante 117 dias até obstrução EGJ ocorreu devido à progressão da doença. Os principais eventos adversos da quimioterapia foram apenas fadiga geral (Critério de terminologia comum para Eventos Adversos [CTCAE] versão 4.0 grau 1) amenas e mínima neuropatia periférica duração (grau 1). Nosso paciente morreu de caquexia cancerosa resultante da progressão da doença 176 dias após a colocação SEMS e o início da SLC. Figura 3 radiografia de contraste no dia após a colocação do stent. O stent de metal auto-expansível foi totalmente expandido eo estreitamento carcinomatous do corpo gástrico foi lançado, como visto na radiografia de contraste.
Figura 4 Imagem endoscópica do metal stent auto-expansível. A colocação de stent na lesão estenótica do corpo gástrico foi realizada com sucesso.
Discussão
caso do nosso paciente apresentou progressão da estenose do corpo gástrico e antro juntamente com a progressão da doença durante a quimioterapia de primeira linha. melhoria rápida dos sintomas e melhora do seu estado geral eram necessárias porque a nossa paciente tinha desenvolvido perda de peso e estado nutricional devido à ingestão oral inadequada. Existem várias opções terapêuticas para facilitar a absorção oral para os doentes com estenose do tracto gastrointestinal superior, incluindo quimioterapia, cirurgia de bypass, e a colocação do stent [5, 6]. A inserção de um tubo nasogástrico e gastrostomia activar apenas alívio do sintoma, reduzindo a pressão no tracto gastrointestinal [2, 3]. Embora tenha sido estimado que SLC induz a resposta do tumor em 20% dos casos, pode não permitir o alívio imediato dos sintomas [7-9]. No caso do nosso paciente, a cirurgia de bypass não foi possível porque as células cancerosas que se infiltram foram distribuídos em uma ampla área do estômago. Nós, então, considerado colocação de stent no trato gastrointestinal superior. Um relatório anterior propôs as indicações e contra-indicações de SEMS para a estenose do trato gastrointestinal [4]. As indicações foram obstrução inoperável maligna gastro-duodenal tomada, compressão extrínseca por doença neoplásica ou nodal, recorrência do tumor após a cirurgia de anastomose, fístula maligna de órgãos adjacentes, estenoses benignas refratária ao balão de dilatação, e os pacientes não sendo passíveis de cirurgia. As contra-indicações foram doença curável através de tratamento multimodalidade, coagulopatia incorrigível, doentes terminais, com expectativa de vida limitada, carcinomatose peritoneal com a obstrução distal do intestino delgado, perfuração gastrointestinal livre, isquemia intestinal e sepse. No entanto, os locais favoráveis ​​para estenoses no trato gastrointestinal superior para SEMS não foram bem definidos, e tem havido poucos relatos de colocação SEMS para lesões estenóticas largura do corpo gástrico e antro porque SEMS não tinha sido pensado adequado para esses casos [10, 11]. A paciente tinha estenose do corpo gástrico e antro, e colocação SEMS foi pensado adequado, porque o comprimento da região estenosada foi de 8 a 10 centímetros (um comprimento para o qual o dispositivo pode ser adequado), o anel pilórico estava intacto, e algum espaço na no lado bucal da região estenosada estava disponível. Por fim, a colocação de stent foi realizada com sucesso, absorção oral recuperada imediatamente, e estado nutricional do nosso paciente também melhorou. A colocação de stent no trato gastrointestinal superior pode ser adequado, mesmo para pacientes com baixa capacidade de desempenho e múltiplas complicações, porque é menos invasiva, tem uma boa taxa de sucesso, e proporciona alívio dos sintomas rápida. Enquanto isso, os eventos adversos, incluindo sangramento em menos de 1%, a dor em 2,5%, a perfuração em < 1%, obstrução biliar de 1,3%, e o crescimento interno do tumor do stent em 17% a 50%, foram relatados [4] . Stent migração também ocorreu em 0% a 5% com um stent metálico (BMS) e em 21% a 26% com um stent coberto [4]. Desde várias complicações induzidas pela colocação de stent ocorrem frequentemente no terço superior do esôfago torácico dentro de dois centímetros da entrada do esôfago, junção esôfago-gástrica, anel piloro e ampola de Vater, a localização da colocação de stent exige uma análise cuidadosa. Embora nosso paciente tinha estenose de ambos corpo gástrico eo JEG, com a progressão da doença durante a quimioterapia de primeira linha, a colocação de stent foi usado apenas para a estenose corpo gástrico, não para a estenose JEG. A estenose do JEG era suave e um endoscópio pode facilmente passar através da JEG naquele momento. Além disso, o comprimento mais longo de WallFlex® duodenal Stent não têm comprimento suficiente para cobrir a distância a partir do esófago inferior ao pré-piloro. Além disso, a colocação de stent na JEG foi associada com um risco de migração do stent ou dor persistente, vómitos e esofagite de refluxo gastroesofágico, devido a, por causa da expansão de uma região fisicamente estreitamento. Como mencionado acima, as complicações relacionadas com a colocação de stent na JEG, incluindo abandono do stent, refluxo gastroesofágico, e pneumonia aspirativa, têm sido frequentemente relatados [12, 13]. Recentemente, um stent anti-refluxo que é esperado para evitar tais complicações, tem sido desenvolvido, e sua eficácia prática foi verificada [14].
No caso do nosso paciente, colocação de stent no corpo gástrico foi um tratamento eficaz e durável para a estenose. A colocação de stent para a estenose do esôfago e do duodeno tem sido bem documentada, mas poucos relatos de implante de stent para a estenose corpo gástrico foram encontrados. Isso pode ser porque a estenose carcinomatous tende a aparecer em uma ampla área do estômago envolvido com carcinomas de tipo cirrosos. estenose grave localizada no corpo gástrico ou antro poderia ser um candidato para esta intervenção. Seleção de casos apropriados e melhorias técnicas poderiam proporcionar maior benefício clínico.
Desde o benefício de sobrevivência da SLC para o carcinoma gástrico metastático (MGC) tem sido comprovada, é muitas vezes considerado após fracasso da quimioterapia anterior [7, 8, 15]. Nos últimos anos, um estudo de fase III mostrou que SLC com CPT-11 (camptotecina-11 ou irinotecano) ou docetaxel para MGC melhorou significativamente a sobrevida global (SG) em relação aos cuidados de suporte (BSC) sozinho (5,1 meses para SLC versus 3,8 meses para BSC) [15]. SLC com paclitaxel semanal também foi usado com base em uma resposta do tumor de 16% para 24%, ea sobrevida global variou de 3,5 a 8,0 meses, em vários estudos de fase II [7, 8]. Além disso, a toxicidade do paclitaxel regime semanal foi geralmente viável para pacientes com MGC, mesmo com ascite moderada carcinomatosos [8]. Um estudo de fase III comparando bi-semanal CPT-11 (camptotecina-11 ou irinotecano) e semanal paclitaxel como SLC para MGC também foi realizado no Japão. No caso do nosso paciente, SLC com paclitaxel foi realizada com segurança, e é inibida estenose da cárdia e re-estenose do corpo gástrico e antro após a colocação do stent, de modo que a absorção oral de longo prazo foi alcançado. A sobrevivência foi maior do que a relatada no relatório anterior [15]. Não foram encontrados problemas mecânicos e sintomáticos relacionadas com o stent colocado no corpo gástrico e antro. estenose grave da formação do trato gastrointestinal e fístula foram frequentemente observadas em pacientes com câncer gastrointestinal avançado. Estas doenças diminuir status de captação e desempenho oral e induzir infecções como pneumonia e abcessos. Nestes casos, é muitas vezes difícil de administrar agentes anti-cancro por causa da má condição geral dos pacientes ou o risco de exacerbar as infecções. No entanto, as intervenções imediatas, como a cirurgia de bypass e colocação de stent, pode torná-lo possível não só melhorar os sintomas, mas também para proporcionar uma oportunidade para a quimioterapia sistêmica, resultando em prolongamento comparativa de sobrevivência.
Conclusões
colocação SEMS para estenose carcinomatous no corpo gástrico e antro poderia ser uma estratégia terapêutica eficaz para pacientes em mau estado geral nos quais a cirurgia de bypass não é apropriado. Esta abordagem pode proporcionar uma melhoria rápida dos sintomas, ingestão oral, prolongar a sobrevivência, e permitir que a quimioterapia sistêmica adequada.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente next-of-kin para publicação deste relato de caso e qualquer acompanhamento imagens. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
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Abaixo estão os links para os autores' arquivos submetidos original para imagens. 'arquivo original para a figura 1 13256_2012_2282_MOESM2_ESM.pdf Autores' 13256_2012_2282_MOESM1_ESM.pdf Autores arquivo original para a figura 2 13256_2012_2282_MOESM3_ESM.pdf Autores 'arquivo original para a figura 3 13256_2012_2282_MOESM4_ESM.pdf Autores' arquivo original para a figura 4 Conflito de interesses
Os autores declaram que têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
HK tratados nosso paciente e foi um dos principais contribuintes para escrever o manuscrito. KN, TS, KU e HK estavam encarregados de tratamentos. TI, MK e ST discutido criticamente planos terapêuticos, incluindo a terapia endoscópica, quimioterapia e cuidados paliativos. RM e EN realizada colocação SEMS. KA e EB dirigido terapia do nosso paciente e estavam envolvidos na preparação do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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