Leiomyosarcoma av sigmoid colon med flere levermetastaser og magekreft: en kasuistikk

Leiomyosarcoma av sigmoid colon med flere levermetastaser og magekreft: en kasuistikk
Abstract
Bakgrunn
leiomyosarcoma (LMS) i mage-tarmkanalen er en ekstremt sjelden høyverdig svulst med dårlig prognose. For avanserte LMS med fjernmetastaser, beslutningen om valg av den mest hensiktsmessige terapeutisk strategi, inkludert kjemoterapi og kirurgi, er vanskelig. Her presenterer vi et uvanlig tilfelle av LMS i colon sigmoideum med levermetastaser og magekreft. Overlevelsen av denne pasienten ble forlenget med en kombinert modalitet terapi involverer kjemoterapi og kirurgi.
Saksframlegget, En 66 år gammel kvinne som hadde blitt diagnostisert med avansert magekreft og flere levermetastaser ble henvist til sykehuset vårt. Den innledende behandling med docetaxel og S-en betraktelig redusert både magekreft og leversvulster; derfor vi utført kirurgisk reseksjon. Patologisk undersøkelse avslørte at ingen levedyktige tumorceller forble i magen og kjemoterapi resulterte i fullstendig remisjon av magekreft. De leversvulster ble immunohistochemically diagnostisert som LMS. En svulst i sigmoid colon ble senere oppdaget og leversvulster ble funnet å ha dukket opp igjen. De kirurgisk resected sigmoideum og leversvulster ble alle immunohistochemically diagnostisert som LMS. Disse funnene indikerer at flere levermetastaser oppsto fra LMS i sigmoid colon, og at de ble ledsaget av avansert magekreft. Vi utførte en kirurgisk fjerning og behandling med kjemoterapi å behandle tilbakevendende levermetastaser. Pasienten overlevde i 4 år og 10 måneder etter første presentasjon ved vårt sykehus.
Konklusjon
Kolon LMS er sjeldne og joint forekomst med magekreft er svært uvanlig. Selv om LMS er et høyverdig svulst, kan en multimodal terapeutisk tilnærming øke pasientens overlevelse tid, selv når flere levermetastaser er til stede.
Nøkkelord
leiomyosarcoma Magekreft levermetastaser Kirurgi Kjemoterapi Bakgrunn
leiomyosarcoma (LMS) av gastrointestinal (GI) tarmkanalen er ekstremt sjelden, og bare noen få rapporter har blitt publisert i vurderinger av GI mesenchymale svulster [1, 2]. LMS metastasizes ofte til leveren og har en dårlig prognose. I motsetning til gastrointestinal stromal tumor (GIST) effektiv molekylær terapi er ikke tilgjengelig for LMS. Dermed avgjørelsen om valg av en optimal behandlingsstrategi for avanserte LMS med metastaser er vanskelig [1, 3]. I den aktuelle saken rapporten beskriver vi en 66 år gammel kvinne med LMS i sigmoideum ledsaget av flere levermetastaser og avansert magekreft. Overlevelsen av denne pasienten ble forlenget med en kombinasjon av tre kirurgiske reseksjoner og kjemoterapi.
Saksframlegget, En 66 år gammel kvinne diagnostisert med avansert magekreft og flere levermetastaser ble henvist til sykehuset vårt mars 2003. hun var ikke en bærer av hepatitt virus, eller en alkoholiker med tidligere leversykdom. Videre hun ikke har en familiehistorie med ondartet neoplasi. Gastrointestinal fiberscopy ved opptak viste en uregelmessig ulcerøs lesjon på fremre vegg av mage corpus (figur 1), og patologisk diagnose fra lige snitt var dårlig differensiert adenokarsinom (figur 2A, B). Abdominal computertomografi (CT) bilder viste fire plass opptar lesjoner med diametere på 2-3 cm med innvendig heterogenitet på grunn av en relativ mangel på virkning av kontrastmidlet i lever (figur 3). Dette antydet nærværet av metastase fra magekreft og ingen forstørrede lymfeknuter rundt magen. En barium klyster viste ingen tegn til spredning eller colontumorer. Basert på disse funnene, ble pasienten diagnostisert med Stage IV magekreft med hematogene metastaser ifølge det japanske Klassifisering av magekarsinom [4]. Figur 1 Gastrointestinale fiberskop funn ved innleggelse av pasienten. Pilene viser plasseringen av ulcerøs lesjoner på fremre vegg av mage corpus.
Figur 2 Mikroskopiske funn fra en biopsiprøve resected fra en ulcerøs lesjon. Dårlig differensiert adenokarsinom er tydelig. H & E flekken × 100 (A) og × 200 (B)
Figur 3 Abdominal kontrastforsterket CT funn ved opptak.. Pilene viser posisjonene til fire heterogene leversvulster.
Vi behandling med kjemoterapi med docetaxel og muntlig S-en for å behandle mage kreft og levermetastaser [5]. Sytten sykluser av denne diett i en periode på ett år vesentlig redusert magekreft og leversvulster, og nye til kreft har ikke vist. Men skadevirkninger hindret pasienten fra å fortsette med dette regimet. Vi vurderte at alle lesjoner var helt resectable på dette punktet, og pasienten gitt skriftlig informert samtykke til å gå videre med kirurgi ved 14 måneder etter oppstart av kjemoterapi.
Ascites og peritoneal spres lesjoner var ikke tydelig under inngrepet, som omfattet totalt gastrectomy og delvis lever resections for alle leversvulster. Patologisk undersøkelse avslørte at ingen levedyktige tumorceller forble i magen og kjemoterapi resulterte i fullstendig remisjon av magekreft. De levertumorer ble immunhistokjemisk positive for glatt muskulatur aktin (SMA), desmin og h-caldesmon, og negativ for c-KIT, CD34 og S-100 (figur 4). Videre ble et gjennomsnitt på 20 mitoser per 10 høye kraft felt observert i leversvulster, som ble diagnostisert som LMS med høy mitotisk aktivitet. Inntil da, vi mente at leversvulster var metastaser som hadde utviklet fra magekreft. Imidlertid histologisk typen av levertumorer ble LMS og ikke adenocarcinoma. Dermed måtte vi anta at leveren LMS var primære svulster som utviklet seg fra leveren eller metastatiske svulster fra en ukjent primær LMS. Figur 4 Mikroskopiske funn fra en resected leverprøve. Tumorproliferasjon er tydelig ved siden av arrvev (A) og har kryssende bunter av atypiske spindel-celler (B). Tumoren ble immunhistokjemisk positive for SMA (C), desmin (D) og h-caldesmon (E), og negativt for c-KIT (F), CD34 (G) og S-100 (H). Karveggen var positive for CD34 (G). A og B, H & E; C, SMA; D, desmin; E, h-caldesmon; F, C-kit; G, CD34; og H, S-100.
Vi administreres oral S-en som adjuvant kjemoterapi etter operasjonen. Men 11 måneder etter denne behandlingen, fire leversvulster utviklet og vi endret kjemoterapi for irinotecan og cisplatin. Dette regimet var ineffektive og leversvulster gradvis utvidet. Videre, en svulst-lignende masse i sigmoid colon ble forresten oppdaget på CT scan og positronemisjonstomografi /computertomografi (PET-CT) i løpet av denne terapeutiske prosessen; dette gradvis økte i størrelse til 3 cm i diameter. Kolonoskopi avslørte en lesjon som stikker ut fra submucosa med en normal slim-overflate (figur 5). Selv om vi har mistanke om at denne svulsten kan være en enslig peritoneal metastase fra magekreft, vår vurdering var at fullstendig reseksjon av colon tumor og alle de levertumorer ville være mulig. Figur 5 koloskopi funn. Lesjonen kan ses stikker fra submucosa., En annen kirurgisk fjerning av de fire leversvulster og en delvis kolon reseksjon satte på 2 år og 5 måneder etter oppstart av førstelinje kjemoterapi. Sigmoid kolon og leversvulster ble alle immunohistochemically diagnostisert som LMS (figur 6). Dette funnet indikerte at LMS hadde sin opprinnelse i det sigmoid colon, og at flere levermetastaser hadde oppstått fra en colonic LMS som ble ledsaget av avansert magekreft ved tidspunktet for den første opptak. Figur 6 Mikroskopiske funn fra en resected kolon prøven. Svulsten utviklet fra det muskulære laget av kolon (A). Histologiske og immunhistokjemiske funn for kolon og levertumorer var lik (B-H). Karveggen og nervevev var positive for CD34 (G) og S-100 (H), henholdsvis. A og B, H & E; C, SMA; D, desmin; E, h-caldesmon; F, C-kit; G, CD34; og H, S-100.
Pasienten gjennomgikk et tredje leverreseksjon for å behandle to nye levermetastaser som utvikles ved 7 måneder etter den andre fremgangsmåten. Dette var fordi vi betraktet som at det kan være bare en begrenset mulighet for en god respons på kjemoterapi i tilfellet av LMS, og alle av levermetastaser var også helt resectable. Deretter tross ifosfamid og epirubicin kjemoterapi etterfulgt av dacarbazine, flere lever og lungemetastaser utviklet etter hvert, og pasienten døde på 4 år og 10 måneder etter den første presentasjonen ved vårt sykehus.
Konklusjoner
Forekomsten av LMS i GI kanalen er ekstremt sjelden og GIST-konto for de fleste GI mesenchymale svulster. Nylige rapporter beskriver klassifisering av bare tre blant 262 GI mesenkymale tumorer som blir LMS [1], og bare syv av 253 mesenkymale tumorer som å være involvert i kolon [2]. Videre rapporterte forekomsten av LMS er 3-6% blant GI mesenchymale svulster i andre deler av mage-tarmkanalen, som spiserør, tolvfingertarmen og anorectum [6-8].
Den rapporterte kliniske funksjonene i LMS av mage-tarmkanalen er grov polypoid og utført typer som kan oppstå fra enten muscularis slimhinner eller propria [1, 2, 9]. Nabo vev infiltrasjon og levermetastaser er vanlig, men lymphogenic spredningen er sjelden [1, 9]. LMS er ekstremt høy grad av svulster med høy mitotisk aktivitet, og pasienten overlevelsestiden er vanligvis kort [2, 6-8]. Den barium klyster og CT scan ikke oppdage LMS av sigmoid kolon i vår pasient ved første opptak. Dette var fordi egenutført svulsten var trolig svært små og skjult i kolon veggen. Imidlertid LMS hadde høy mitotisk aktivitet og hadde allerede forårsaket multiple levermetastaser av den tiden. I tillegg hadde levermetastaser senere dukket opp igjen til tross for komplett reseksjon av primærstedet og de første levermetastaser. LMS synes å ha en svært høy hematogenous metastatisk potensial.
Den histogenetic, clinicopathological og immunhistokjemiske profiler av LMS og GIST avvike [1]. Mens GIST oppstår fra den mellomliggende celle av Cajal, stammer LMS fra glatte muskelceller i muscularis mucosa muscularis eller propria [1, 9], og den mangler KIT
mutasjoner [2, 6, 7]. En immunhistokjemisk analyse er avgjørende for en definitiv diagnose av LMS, som er regelmessig negativ for c-kit og CD34 og positiv for glatte muskelceller markører slik som aktin, desmin og h-caldesmon [10, 11]. De immunhistokjemiske funn av prøver hentet fra vår pasient etter reseksjon av kolon og leversvulster var like. Videre prøver var også positive for vimentin i ytterligere immunhistokjemisk analyse (figur 7A). Denne kombinasjonen av svært spesifikke immunhistokjemiske funn gitt en definitiv diagnose av tykktarm LMS og flere levermetastaser. Figur 7 Andre immunhistokjemiske analyser av lever og mage tumor. Leveren svulst ble immunhistokjemisk positive for vimentin (A). Gastrisk tumor var negativ for SMA (B), desmin (C) og h-caldesmon (D), og positiv for AE1 /AE3 (E) og CAM5.2 (F). Karveggen og fibrøst vev var positive for SMA (B), desmin (C) og h-caldesmon (D). A, vimentin; B, SMA; C, desmin; D, h-caldesmon; E, AE1 /AE3; og F, CAM5.2.
Videre i diagnostisering av den foreliggende sak, LMS i både lever og tykktarm var muligens metastatiske svulster som stammer fra primære LMS i et annet organ. Egentlig LMS av venstre lår at spredning til leveren, tykktarmen og lymfeknuter er blitt rapportert [12]. Men i denne studien, bløtvev svulst ble ikke oppdaget ved hjelp av periodisk-utført CT og PET-CT-skanner i løpet av behandlingen. Videre har vi nylig gjennomført ytterligere immunhistokjemisk analyse for helsefare å skille dem fra LMS. Den vevsprøver av mage lesjon var immunohistochemically negativ for desmin, SMA og h-caldesmon, og positivt for cytokeratin (AE1 /AE3 og CAM5.2) (figur 7B-F). LMS og gastriske lesjoner representerte et helt annet bilde histologisk og immunhistokjemi profiler. Dermed kan vi konkludere med at denne saken representerer en kombinasjon av colonic LMS at spredning til leveren og magekreft.
Kirurgisk reseksjon er den hyppigste tilnærming til behandling av LMS [2, 6-8]. En rapport som beskriver metastatisk sarkom til leveren, som også inkludert levermetastaser fra GIST og ekstra-intestinale LMS, har vist at den fullstendige fjerning av levermetastaser fra sarkom assosiert med forlenget overlevelse, og at intervallet for å metachronous metastase var et uavhengig prediktor for utfallet [13].
Kjemoterapi spiller vanligvis en begrenset rolle i behandlingen av LMS [13, 14]. Videre er en spesifikk molekyl terapi for tiden tilgjengelig for GIST, men ikke for LMS. Rapporter tyder på at 30-60% klinisk respons kan oppnås ved behandling av LMS ved hjelp av kombinasjoner av docetaxel og gemcitabin [15], og ved behandling av avansert bløtvevssarkom hjelp ifosfamid med antracyklin og /eller dacarbazine [16-18] . Kun første linje kjemoterapi med docetaxel og S-1 ble funnet å være effektiv mot både magekreft og LMS i vår pasient. Total responsrate på dette regimet er rapportert å være 56,3% for magekreft [5]. Det ble vurdert at docetaxel, som er så hyppig brukt og effektiv mot både LMS og magekreft, kan samtidig redusere størrelsen på disse svulstene.
Vi i utgangspunktet mente at leversvulster var metastaser som følge av magekreft. Imidlertid resekterte vi magen og levertumorer fordi alle svulstene forble liten. De viste seg å være helt resektable og de novo lesjoner ikke vises i løpet av det første året av kjemoterapi. Hadde den første kjemoterapi vært ineffektive og hadde antall leversvulster og /eller størrelsen på magekreft økt, kirurgisk reseksjon hos vår pasient ikke ville ha blitt angitt. Dette var på grunn av det faktum at disse forhold ville ha pekt til en redusert sannsynlighet for å komp reseksjon være oppnåelig.
Tumorigenesis av magekreft og LMS er blitt rapportert å involvere ulike faktorer [19-22]. Vanlige faktorer, slik som infeksjon med Epstein-Barr virus og molekylære forandringer i RASSF1A
, ble også indikert i forekomsten av disse tumorer [23, 24]. Videre er i en eksperimentell modell, samtidig eksponering for både nitrosoguanidin og acetylsalicylsyre forårsaket samtidige utvikling av både magekreft og LMS [25]. Intragastrisk anvendelse av N-methylnitrosourea avslørte også økt mottakelighet for kjemisk tumorigenesis av magekreft og sarkom i p53 knockout mus [26]. I den foreliggende sak, er det ikke klart om foreningen er en enkel tilfeldig sameksistens eller om de to typene av lesjon er forbundet med en årsakssammenheng som kan innebære en felles etiologi og tumorigene mekanismer.
Kolon LMS er sjeldne og forekomsten i kombinasjon med magekreft er meget uvanlig. Selv om diagnose i vår pasient ble komplisert ved nærvær av både magekreft og LMS, en immunhistokjemisk undersøkelse av kirurgiske prøver bekreftet den endelige diagnose av LMS i colon sigmoideum med multiple levermetastaser. Vi konkluderte med at multimodal tilnærming bestående av kjemoterapi og komplett kirurgisk reseksjon kontrollert LMS, selv med flere levermetastaser til stede, og forbedret overlevelsen av denne pasienten.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra en av pasientenes pårørende for publisering av denne saken rapporten og de medfølgende bildene. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av serien redaktør av tidsskriftet
Forkortelser
CT.
Computertomografi
GI:
Gastrointestinal
GIST:
Gastrointestinal stromal tumor
LMS:
leiomyosarcoma
PET-CT:
Positronemisjonstomografi /computertomografi
SMA.
Glatt muskel aktin
bilder Erklæringer
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12876_2012_812_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12876_2012_812_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 12876_2012_812_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 12876_2012_812_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 12876_2012_812_MOESM5_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 5 12876_2012_812_MOESM6_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 6 12876_2012_812_MOESM7_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 7 konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
Alle forfatterne har lest og godkjent den endelige manuskriptet. Dr YH var ansvarlig for design og utforming av manuskriptet; Drs JH og KT var ansvarlige for unnfangelsen og revisjon av manuskriptet, og også patologisk diagnose; Drs ME og YA utført kirurgisk operasjon og klinisk behandling av pasienten; Dr KK foretok patologisk diagnose; og Dr MO var ansvarlig for den endelige gjennomgang og revisjon av manuskriptet og tilsyn av studien.

• En selbeskyttende laparoskopisk teknikk for bredt excision for mage gastrointestinal stromal tumor versus åpen metode
• Sammenligning av argon plasma koagulasjon i forvaltningen av øvre gastrointestinal angiodysplasi og mage antrum vaskulær ectasia hemorrhage