Sono inibitori della pompa protonica la prima scelta per il trattamento acuto delle ulcere gastriche? Una meta-analisi di studi clinici randomizzati

Sono inibitori della pompa protonica la prima scelta per il trattamento acuto delle ulcere gastriche? Una meta-analisi di studi clinici randomizzati
Abstract
sfondo
ulcere gastriche sono un problema frequente negli Stati Uniti. Inibitori della pompa protonica hanno dimostrato di aumentare i tassi di guarigione e migliorare i sintomi clinici. L'obiettivo di questo studio è quello di confrontare i tassi di guarigione delle ulcere gastriche nei pazienti trattati con un inibitore della pompa protonica (PPI) (omeprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo o), un antagonista del recettore dell'istamina 2- (ranitidina) o placebo.
Metodi
una ricerca bibliografica è stata condotta per identificare studi clinici randomizzati, controllati che hanno incluso un PPI in almeno un braccio di trattamento e valutati i tassi di guarigione dell'ulcera gastrica endoscopica. . I tassi di guarigione sono stati stimati per ogni trattamento in punti temporali specifici, e rate ratio (RR) e gli intervalli di confidenza al 95% (IC) sono stati stimati per ogni prova
Risultati
Sedici studi hanno incontrato i criteri di inclusione: quattro rispetto a PPI rispetto al placebo, nove confrontato un PPI rispetto a ranitidina (non prove di rabeprazolo contro ranitidina incontrato i criteri di inclusione), e tre confrontato un nuovo PPI (lansoprazolo, pantoprazolo o rabeprazolo) rispetto omeprazolo. In relazione alla ranitidina, la RR pool di PPI (lansoprazolo, omeprazolo e pantoprazolo) era 1.33 (95% CI 1,24-1,42) in quattro settimane. In ogni prova, una maggiore miglioramento dei sintomi clinici studiati è stato trovato con i PPI più recenti (rabeprazolo, pantoprazolo e lansoprazolo) rispetto ad omeprazolo.
Conclusione
In questo trattamento di studio con inibitori della pompa protonica ha determinato tassi di guarigione superiori rispetto ranitidina o placebo. Questa evidenza suggerisce che la prima scelta per il trattamento dell'ulcera gastrica per la maggior sollievo dei sintomi è una delle più recenti PPI.
Sfondo
Negli Stati Uniti circa quattro milioni di persone hanno ulcere peptiche attivi e circa 350.000 nuovi casi vengono diagnosticati ogni anno, e circa 3000 morti l'anno negli Stati Uniti sono a causa di ulcera gastrica [1]. L'approccio terapeutico primario di ulcera gastrica rimane l'inibizione della secrezione acida gastrica per la produzione di sollievo dai sintomi, accelerazione del cratere di guarigione e la prevenzione delle recidive o di recidiva [2, 3], dal momento che l'ulcera gastrica può portare ad emorragia, perforazione, ostruzione e la morte [ ,,,0],4, 5].
è stabilito che la H +, K + -ATPasi, o pompa protonica, partecipa alla fase finale della secrezione acida [6, 7] e tutti gli stimoli delle cellule parietali periferici convergono per attivarlo [7] . Pertanto, bloccando il processo finale della secrezione di ioni idrogeno riduce la secrezione acida e questo è il meccanismo di azione degli agenti benzimidazolo sostituiti noti come inibitori della pompa protonica (PPI). Attualmente, cinque PPI sono commercializzati: rabeprazolo, omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo e pantoprazolo, ognuno con un diverso profilo farmacocinetico, selettività dei tessuti, la specificità di legame e il potenziale per interagire con il sistema del citocromo P450 [8-10]. Ad esempio, rabeprazolo e esomeprazolo ottenere di più inibizione rapida e profonda della secrezione acida di quanto non facciano gli agenti più anziani [10]. Non è chiaro, tuttavia, se queste differenze farmacologiche portano a differenze nella efficacia clinica di guarigione delle ulcere gastriche e controllare i sintomi dell'ulcera. Per rispondere a questa domanda abbiamo intrapreso una meta-analisi di tutti gli studi clinici randomizzati che hanno confrontato almeno uno dei più recenti PPI sia con ranitidina o placebo.
Metodi
Per identificare gli studi per l'inclusione in questa meta-analisi, due ricercatori ricerche condotte in modo indipendente su MEDLINE ®, documenti Cochrane biblioteca. Le parole chiave utilizzate per queste ricerche sono stati: inibitori della pompa protonica, PPI, rabeprazolo, omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, ranitidina; tassi di guarigione, ulcera gastrica, ulcera gastrica, ulcera gastrica, ulcera peptica, disturbi legati peptiche;.
e studi clinici, studi clinici randomizzati e studi multicentrici ricerca
Mano di riviste mediche è stata effettuata, nonché di revisione elenchi di riferimento delle altre meta-analisi, monografie, studi di farmacoeconomia e recensioni.
Ricerca incluso articoli pubblicati tra il gennaio 1990 e il luglio del 2001, senza limitazioni di lingua.
i due ricercatori indipendenti hanno recensito i giornali e selezionati tutti quelli descritti come studi randomizzati controllati clinici, in doppio cieco, il trattamento a breve termine (meno di sei mesi) in pazienti con diagnosi confermata endoscopicamente di ulcera gastrica che comprendeva anche almeno un gruppo trattato con un PPI. Se un documento non ha segnalato i tassi di guarigione, ma ha riportato un miglioramento dei sintomi clinici, questo potrebbe essere incluso per l'analisi dei sintomi.
Il decisione in merito se includere una carta non era legato a risultati di prova. Sono stati esclusi carte relative alle proprietà chimiche del PPI, farmacocinetica, farmacodinamica, studi di acidità, ulcere duodenali concomitanti o ulcere gastriche complicate con emorragia o perforazione, PPI in combinazione con antibiotici o con un trattamento di Helicobacter pylori. Sono stati inoltre esclusi giornali o estratti con dati insufficienti, i risultati preliminari, i rapporti duplicati delle stesse prove o con rapporti più completa in un altro documento. I due ricercatori hanno esaminato gli studi in modo indipendente e le eventuali differenze nei dati recuperati dalle carte sono state risolte per consenso. Le informazioni inserite in un database incluso: disegno dello studio, caratteristiche della popolazione, la diagnosi, la gravità, PPI e trattamento di confronto regimi, i tassi di guarigione e sintomi clinici, così come il consumo di alcol, il fumo e l'uso di caffeina
diagnosi delle ulcere e la guarigione dovevano essere. valutata mediante endoscopia; abbiamo accettato la definizione delle primario dello studio degli autori per la diagnosi di ulcera gastrica e la guarigione.
I risultati sono stati recuperati sia per l'intenzione di trattare e per l'analisi di protocollo, se la carta ha fornito tali dati. Se gli autori hanno riportato al solo risultati di protocollo e hanno menzionato il numero iniziale di soggetti dello studio, abbiamo stimato i tassi di guarigione per l'intention to treat.
Analisi statistica
Il rate ratio di guarigione (RR) è stato calcolato per ciascun processo dividendo il tasso di guarigione del PPI per il tasso con il comparatore nel punto di tempo specificato. Chi-piazze e gli intervalli di confidenza al 95% (IC) sono stati calcolati con il metodo esatto descritto da Miettinen [11].
L'opportunità di combinare i risultati di singoli studi è stato esaminato utilizzando il Wald χ 2 per l'omogeneità statistica. Abbiamo considerato un valore p
inferiore a 0,05 per essere significativo per tutti i test statistici. Non ci sono state le regolazioni per confronti multipli.
Poiché non vi era alcuna prova statisticamente significativo di eterogeneità, i tassi di guarigione per ogni trattamento sono stati raggruppati in tutti gli studi dal punto di tempo. tassi di guarigione complessivi di IPP a quattro e otto settimane sono stati stimati mettendo in comune le tariffe per le dosi giornaliere raccomandate: 30 mg /die per lansoprazolo, 20 mg /die per l'omeprazolo, 40 mg /die per pantoprazolo. Rabeprazole stato riunito con dose di 20 mg /die a tre e sei settimane. I singoli risultati di prova sono stati ponderati con l'inverso della varianza del RR stimato per ogni prova. Il RR complessivo è stato quindi stimato dividendo i tassi di guarigione media ponderata per ogni trattamento con le stime per il placebo, ranitidina o omeprazolo. Questi RR complessivo sono stati valutati utilizzando il Mantel-Haenszel χ 2 di prova e il 95% CI sono stati calcolati secondo il metodo esatto [11].
Per valutare la possibilità di bias di pubblicazione, le stime puntuali RR sono state rilevate in anno di la pubblicazione e la dimensione del campione. Per identificare tutti gli studi che ha esercitato una influenza sproporzionata l'effetto del trattamento di sintesi, abbiamo eliminato singoli studi, uno alla volta. Per studiare le possibili conseguenze della compresi abstracts per i quali non siamo riusciti a ottenere rapporti completi, abbiamo escluso questi dati in analisi secondarie.
Risultati
Ci sono stati più di mille articoli su PPI, di cui 153 si è concentrato su uso di PPI per il trattamento delle ulcere gastriche. Sedici prove soddisfatti tutti i criteri di inclusione (Tabella 1) [12-27]. Quattro studi hanno confrontato un PPI versus placebo nove rispetto PPI rispetto a ranitidina (non prove di rabeprazolo contro ranitidina incontrato i criteri di inclusione), e tre hanno confrontato un nuovo PPI (lansoprazolo, pantoprazolo o rabeprazolo) rispetto omeprazolo. Omeprazolo è stato studiato con maggior frequenza (6), seguito da lansoprazolo (4), rabeprazolo (3) e pantoprazolo (3). Nessuno studio sulla esomeprazolo per il trattamento dell'ulcera gastrica incontrato l'inclusione criteria.Table 1 Descrizione di studi ulcera gastrica da farmaco, dimensioni del campione e dosaggio. Ital Coop Grp: gruppo cooperativo italiano, Coop St gruppo: Gruppo Cooperative Study
Autore
medicinale in studio <. br> Dose (mg /die)
N
comparatore
Dose (mg /die)
N
Florent [24]
Lansoprazolo
30
60
Omeprazolo
20
66
Witzel [25]
Pantoprazolo
40
163
omeprazolo
20
80
Dekkers [26]
Rabeprazole
20
113
omeprazolo
20
114
Avner [12]
lansoprazolo
15
68
Placebo
67
30
67
60
63
Valenzuela [13]
Omeprazolo
20 40
202 214
Placebo
104
Cloud [14]
Rabeprazole
20 40 32 31

Placebo
31
Humphries [27]
Rabeprazole
20 40 32 31

Placebo
31
Bardhan [15]
Lansoprazolo
30 60 82 85

ranitidina
300
83
Michel [16]
Lansoprazolo
30
79
ranitidina
300
79
Classen [17]
Omeprazolo
20
83
ranitidina
300
74
Coop St Group [18]
Omeprazolo
40
21
ranitidina
300
25
Ital Coop Grp [19]
Omeprazolo
20
84
ranitidina
300
83
Walan [20]
Omeprazolo
20 40
203 194
ranitidina
300
205
Choi [21]
Omeprazolo
20
125
ranitidina
300
125
Bader [ ,,,0],22]
Pantoprazolo
40
192
ranitidina
300
123
Hotz [23]
Pantoprazolo
40
166
ranitidina
300
82
i criteri per la diagnosi di ulcera gastrica varia: il 57% degli studi ha richiesto la dimensione dell'ulcera di essere 5 a 20 mm e 43% richiesto da 3 a 25 mm. La maggior parte (95%) definita guarigione completa riepitelizzazione dell'ulcera cratere. Gli altri ricercatori hanno definito la guarigione, come la scomparsa endoscopica di ulcera cratere con
senza interruzioni mucosa visibili. I risultati di efficacia sono stati riportati in vari momenti, che vanno da 2 a 8 settimane.
L'età media dei pazienti in questi studi era di 56 ± 1,5 anni. Circa la metà dei pazienti fumavano ma pochi studi hanno analizzato i tassi di guarigione dal fumo di stato. Circa la metà degli studi riportati sul consumo di alcol, e il 46% dei pazienti ha riportato il consumo di alcol alla visita basale. uso di caffeina è stata talvolta segnalato.
sintomi clinici
Non è stato possibile mettere in comune questi risultati perché i sintomi diversi sono stati riportati in ogni studio, in diversi momenti, e anche il metodo utilizzato per la raccolta dei dati varia (Tabella 2). Tuttavia, le singole prove hanno mostrato più di miglioramento o la risoluzione del dolore, il dolore il giorno e la notte il dolore è stato trovato con il nuovo PPI rabeprazolo, pantoprazolo e lansoprazolo rispetto a omeprazolo. Ad esempio, l'82% dei pazienti con dolore migliorato con rabeprazolo rispetto al 65% con omeprazolo a 6 settimane [26] (Tabella 2) .table miglioramento 2 Sintomo o la risoluzione con lo studio, punto di tempo e gruppo di trattamento

miglioramento domestico (% risolto)


Studio Drug
comparatore
Riferimento
Sintomo
2 settimane
4 settimane
2 settimane

4 settimane
Dekkers [26]
dolore frequenza
71 (34) 1
82 (52) 2
61 (29) 1
65 (44) 2
Giorno dolore
88 (60) 1
90 (75) 2
75 (59) 1
83 (67) 2
Notte dolore
82 (68) 1
89 (84) 2
79 (61) 1
80 (68) 2
Witzel [25]
dolore
79
88
68
81
Florent [24]
diurna dolore
863
603
dolore Notte
100

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