Son inhibidores de la bomba de protones en la primera opción para el tratamiento agudo de la úlcera gástrica? Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios

Son inhibidores de la bomba de protones en la primera opción para el tratamiento agudo de la úlcera gástrica? Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios
Resumen Antecedentes

Las úlceras gástricas son un problema frecuente en los Estados Unidos. inhibidores de la bomba de protones se han demostrado aumentar las tasas de curación y mejorar los síntomas clínicos. El objetivo de este estudio es comparar las tasas de curación de las úlceras gástricas en los pacientes tratados con un inhibidor de la bomba de protones (PPI) (omeprazol, rabeprazol, pantoprazol, lansoprazol o), un antagonista del receptor de la histamina 2 (ranitidina) o placebo.
Métodos
una búsqueda bibliográfica se realizó para identificar los ensayos clínicos aleatorizados y controlados que incluyeron un IBP en al menos un brazo de tratamiento y evaluaron las tasas de curación de la úlcera gástrica por vía endoscópica. . Las tasas de curación fueron estimados para cada tratamiento en puntos específicos de tiempo, y se estimaron los cocientes de tasas (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) para cada prueba gratis: Resultados de la Dieciséis ensayos cumplieron los criterios de inclusión: cuatro comparó una IBP versus placebo, nueve comparó un IBP versus ranitidina (no hay pruebas de rabeprazol en comparación con ranitidina cumplieron los criterios de inclusión), y tres comparó un nuevo PPI (lansoprazol, pantoprazol o rabeprazol) versus omeprazol. En relación a la ranitidina, el RR combinado de los IBP (lansoprazol, omeprazol y pantoprazol) fue (IC 95% 1,24 a 1,42) 1,33 a cuatro semanas. En cada ensayo, una mayor mejoría en los síntomas clínicos estudiados se encontró con los IBP más nuevos (rabeprazol, pantoprazol y lansoprazol) en comparación con omeprazol.
Conclusión
En este estudio, el tratamiento con IBP resultó en tasas de curación más altas que la ranitidina o placebo. Esta evidencia sugiere que la primera opción para el tratamiento de la úlcera gástrica para el mayor alivio de los síntomas es uno de los más nuevos IBP.
Antecedentes
En los Estados Unidos aproximadamente cuatro millones de personas tienen úlceras pépticas activas y cerca de 350.000 casos nuevos se diagnostican cada año, y aproximadamente 3.000 muertes por año en los EE.UU. se deben a la úlcera gástrica [1]. El enfoque terapéutico primario para la úlcera gástrica sigue siendo la inhibición de la secreción de ácido gástrico para producir alivio de los síntomas, la aceleración de la curación cráter y la prevención de la recaída o recurrencia [2, 3], ya que la úlcera gástrica puede conducir a hemorragia, perforación, obstrucción y la muerte [ ,,,0],4, 5].
se establece que la H +, K + -ATPasa, o la bomba de protones, participa en el paso final de la secreción de ácido [6, 7], y todos los estímulos de células parietal periféricos convergen para activarlo [7] . Por lo tanto, el bloqueo del proceso final en la secreción de iones de hidrógeno reduce la secreción de ácido y este es el mecanismo de acción de los agentes de bencimidazol sustituidos conocidos como inhibidores de la bomba de protones (PPI). Actualmente, cinco IBP se comercializan: rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol, cada uno con un perfil diferente farmacocinética, la selectividad de tejido, especificidad de unión y el potencial para interactuar con el sistema enzimático del citocromo P450 [8-10]. Por ejemplo, rabeprazol y esomeprazol logran más rápida y profunda inhibición de la secreción ácida que lo hacen los agentes más antiguos [10]. No está claro, sin embargo, si estas diferencias farmacológicas conducen a diferencias en la eficacia clínica de la curación de las úlceras gástricas y el control de los síntomas de úlcera. Para abordar esta cuestión se realizó un metanálisis de todos los ensayos clínicos aleatorios que compararon al menos uno de los nuevos PPI, ya sea con ranitidina o placebo.
Métodos
para identificar los estudios para su inclusión en este metanálisis, dos investigadores búsquedas llevadas a cabo de forma independiente en MEDLINE ®, documentos de la Biblioteca Cochrane. Las palabras clave utilizadas para estas búsquedas fueron los siguientes: inhibidores de la bomba de protones, IBP, rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, ranitidina; las tasas de cicatrización, úlcera gástrica, úlcera de estómago, úlcera gástrica, úlcera péptica, trastornos relacionados con pépticas;.
y los ensayos clínicos, ensayos clínicos aleatorios y estudios multicéntricos
una búsqueda manual en revistas médicas se llevó a cabo, así como la revisión de listas de referencias de otros meta-análisis, monografías, estudios farmacoeconómicos y las revisiones.
La búsqueda incluyeron los artículos publicados entre enero 1990-julio 2001, sin limitaciones de idioma.
los dos investigadores examinaron de forma independiente los papeles y se seleccionan todos los descritos ya que los ensayos clínicos controlados aleatorios, doble ciego, el tratamiento a corto plazo (menos de seis meses) en pacientes con diagnóstico confirmado por vía endoscópica de la úlcera gástrica, que también incluye al menos un grupo tratado con un IBP. Si un documento no informó las tasas de curación, pero reportaron una mejoría en los síntomas clínicos, esto podría ser incluido para el análisis de los síntomas.
La decisión sobre si se debe incluir un documento no estaba relacionado con los resultados del ensayo. Se excluyeron los documentos relacionados con las propiedades químicas del PPI, farmacocinética, farmacodinamia, estudios de acidez, úlcera duodenal o úlcera gástrica concomitantes complicadas con hemorragia o perforación, PPI combinado con antibióticos o con tratamiento de Helicobacter pylori. También se excluyeron los artículos o resúmenes insuficiencia de datos, los resultados preliminares, informes duplicados de las mismas pruebas o con una información más completa en otro papel. Los dos investigadores revisaron los estudios de forma independiente y cualquier diferencia en los datos recuperados de los papeles se resolvieron por consenso. La información introducida en una base de datos incluye: el diseño del estudio, características de la población, el diagnóstico, la gravedad, los regímenes de PPI y tratamiento de comparación, las tasas de curación y los síntomas clínicos, así como el consumo de alcohol, el tabaquismo y el consumo de cafeína
diagnóstico y la curación de la úlcera tenían que ser. evaluada por endoscopia; aceptamos la definición de los autores principales del estudio 'para el diagnóstico de la úlcera gástrica y la curación.
Resultados fueron recuperados por tanto intención de tratar y análisis por protocolo, si el papel siempre y cuando dichos datos. Si los autores informaron por sólo los resultados del protocolo y que señalan que el número inicial de los sujetos en el estudio, se estimaron las tasas de curación para el análisis por intención de tratar.
El análisis estadístico Francia El cociente de tasas de curación (RR) se calculó para cada ensayo dividiendo la tasa de curación de la PPI por la velocidad con el comparador en el punto de tiempo especificado. Chi-cuadrado y el 95% intervalos de confianza (IC) se calcularon utilizando el método exacto descrito por Miettinen [11]. Francia El conveniencia de combinar los resultados de los estudios individuales se examinó mediante el Wald χ 2 para homogeneidad estadística. Se consideró un valor de p inferior a 0,05
ser significativo para todas las pruebas estadísticas. No hubo ajustes para comparaciones múltiples.
Como no había evidencia estadísticamente significativa de la heterogeneidad, las tasas de curación para cada tratamiento se combinaron entre los ensayos por punto de tiempo. tasas de curación global de los IBP a los cuatro y ocho semanas fueron estimados por la puesta en común de las tarifas de las dosis diarias recomendadas: 30 mg /d de lansoprazol, 20 mg /d de omeprazol, 40 mg /d de pantoprazol. Rabeprazol se agruparon utilizando dosis de 20 mg /día a los tres y seis semanas. Los resultados de los ensayos individuales fueron ponderados utilizando el inverso de la varianza de la RR estimado para cada ensayo. entonces el RR general se estimó dividiendo las tasas de curación promedio ponderado para cada tratamiento con las estimaciones para el placebo, ranitidina u omeprazol. Estos RR general se evaluó mediante el Mantel-Haenszel χ 2 test e IC del 95% se calcularon utilizando el método exacto [11].
Para evaluar la posibilidad de sesgo de publicación, las estimaciones puntuales RR se representaron frente año de publicación y tamaño de la muestra. Para identificar cualquier estudio que ejercen una influencia desproporcionada sobre el efecto del tratamiento resumen, hemos suprimido los estudios individuales de una en una. Para investigar las posibles consecuencias de la inclusión de resúmenes para los que no pudimos obtener informes completos, se excluyeron estos datos en los análisis secundarios.
: Resultados de la Hubo más de mil documentos sobre PPI, de los cuales 153 se centraron en el uso de IBP para el tratamiento de las úlceras gástricas. Dieciséis ensayos cumplieron todos los criterios de inclusión (Tabla 1) [12-27]. Cuatro ensayos compararon un IBP versus placebo en comparación nueve IBP versus ranitidina (no hay pruebas de rabeprazol en comparación con ranitidina cumplieron los criterios de inclusión), y tres compararon un nuevo PPI (lansoprazol, pantoprazol o rabeprazol) versus omeprazol. El omeprazol se ha estudiado más a menudo (6), seguido de lansoprazol (4), rabeprazol (3) y pantoprazol (3). Ningún estudio de esomeprazol para el tratamiento de la úlcera gástrica se reunió la inclusión criteria.Table 1 Descripción de los estudios de úlcera gástrica por drogas, tamaño de la muestra y la dosis. Ital Coop Grp: Grupo Cooperativo italiano, Coop St Grupo: Grupo de Estudio Cooperativo
Autor
Estudio de Drogas <. br> dosis (mg /d)
N
Comparador
dosis (mg /d)
N
Florent [24]
lansoprazol
30
60
Omeprazol
20
66
Witzel [25]
Pantoprazol
40
163
omeprazol
20
80
Dekkers [26]
rabeprazol
20
113
omeprazol
20
114
Avner [12]
lansoprazol
15
68
Placebo
67
30
67
60
63
Valenzuela [13]
Omeprazol
20 40
202 214 104
Placebo

Nube [14]
rabeprazol
20 40 32 31

Placebo
31
Humphries [27]
rabeprazol
20 40 32 31

Placebo
31
Bardhan [15]
lansoprazol
30 60 82 85

ranitidina
300
83
Michel [16]
lansoprazol
30
79
ranitidina 300

79
Classen [17]
Omeprazol
20
83
ranitidina 300

74
Coop San Group [18]
Omeprazol
40
21
ranitidina 300

25
Ital Coop Grp [19]
Omeprazol
20
84
ranitidina 300

83
Walan [20]
Omeprazol
20 40
203 194 300
ranitidina

205
Choi [21]
Omeprazol
20
125
ranitidina 300

125
Bader [ ,,,0],22]
Pantoprazol
40
192
ranitidina 300

123
Hotz [23]
Pantoprazol
40
166
ranitidina
300
82
los criterios para el diagnóstico de la úlcera gástrica variaron: el 57% de los estudios requiere que el tamaño de la úlcera a ser de 5 a 20 mm y 43% requiere de 3 a 25 mm. La mayoría (95%) definió la cicatrización como la reepitelización completa del cráter de la úlcera. Los otros investigadores definieron la curación, como la desaparición endoscópica del cráter de la úlcera con
sin roturas visibles mucosa. Los resultados de eficacia se registraron en diversos puntos temporales, que van de 2 a 8 semanas.
La edad media de los pacientes en estos ensayos fue de 56 ± 1,5 años. Aproximadamente la mitad de los pacientes fumaban pero pocos estudios analizaron las tasas de curación por el consumo de tabaco. Aproximadamente la mitad de los estudios informaron sobre el consumo de alcohol, y el 46% de los pacientes reportaron el consumo de alcohol en la visita basal. uso de la cafeína se informó con poca frecuencia.
síntomas clínicos
No fue posible combinar estos resultados ya que los diferentes síntomas fueron reportados en cada estudio, en diferentes momentos, y también el método utilizado para recopilar datos variaron (Tabla 2). Sin embargo, los ensayos individuales mostraron una mayor mejoría o resolución del dolor, el dolor y el dolor día noche se encontró con el nuevo IBP rabeprazol, pantoprazol y lansoprazol en comparación con omeprazol. Por ejemplo, el 82% de los pacientes con dolor mejora con rabeprazol, frente al 65% con omeprazol a las 6 semanas [26] (Tabla 2) .Tabla 2 mejora los síntomas o la resolución por medio del estudio, punto en el tiempo y el grupo de tratamiento

Mejoras para el (Resuelto%) guía empresas

Estudio drogas
Comparador
referencia
Síntoma
2 semanas 4 semanas

2 semanas

4 semanas
Dekkers [26]
Dolor frecuencia
71 (34) 1

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