Les inhibiteurs de la pompe à protons sont le premier choix pour le traitement aigu des ulcères gastriques? Une méta-analyse des trials

cliniques randomisés sont des inhibiteurs de la pompe à protons le premier choix pour le traitement aigu des ulcères gastriques? Une méta-analyse des essais cliniques randomisés
ulcères gastriques de résumé de l'arrière-plan sont un problème fréquent aux États-Unis. On a montré que les inhibiteurs de la pompe à protons pour augmenter les taux de guérison et d'améliorer les symptômes cliniques. L'objectif de cette étude est de comparer l'ulcère taux de guérison gastriques chez les patients traités avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) (oméprazole, rabéprazole, le pantoprazole ou le lansoprazole), un antagoniste d'histamine 2- récepteur (ranitidine) ou un placebo.
Méthodes
une recherche documentaire a été effectuée afin d'identifier, d'essais cliniques contrôlés randomisés qui ont inclus un PPI dans au moins un bras de traitement et ont évalué les taux de guérison des ulcères gastriques endoscopically. . Les taux de guérison ont été estimés pour chaque traitement à des moments spécifiques, et Ratios des taux (RR) et les intervalles de 95% de confiance (IC) ont été estimées pour chaque essai: Résultats
Seize essais répondaient aux critères d'inclusion: quatre par rapport a PPI versus placebo, neuf comparé un IPP par rapport à la ranitidine (aucun essai de rabéprazole contre ranitidine répondaient aux critères d'inclusion), et trois comparé un PPI récent (lansoprazole, pantoprazole ou rabéprazole) par rapport à l'oméprazole. En ce qui concerne la ranitidine, le RR groupé des IPP (lansoprazole, oméprazole et le pantoprazole) était de 1,33 (IC à 95% 1,24 à 1,42) à quatre semaines. Dans chaque essai, une plus grande amélioration des symptômes cliniques étudiés a été trouvé avec les IPP plus récents (rabéprazole, le pantoprazole et le lansoprazole) par rapport à l'oméprazole.
Conclusion
Dans ce traitement à l'étude avec les IPP a entraîné des taux de guérison plus élevés que la ranitidine ou placebo. Cette preuve suggère que le premier choix pour le traitement de l'ulcère gastrique pour le plus grand soulagement des symptômes est l'un des nouveaux IPP.
Contexte
Aux États-Unis environ quatre millions de personnes ont des ulcères peptiques actifs et environ 350.000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année, et environ 3000 décès par an aux États-Unis sont dues à un ulcère gastrique [1]. L'approche thérapeutique primaire ulcère gastrique reste l'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique pour produire le soulagement des symptômes, l'accélération du cratère guérison et la prévention de la rechute ou de récidive [2, 3], étant donné que l'ulcère gastrique peut conduire à une hémorragie, la perforation, l'obstruction et la mort [ ,,,0],4, 5].
il est établi que la H +, K + -ATPase, ou la pompe à protons, participe à l'étape finale de la sécrétion d'acide [6, 7], et tous les stimuli de la cellule pariétale périphérique convergent pour activer [7] . Par conséquent, le blocage du processus final de la sécrétion d'ions hydrogène réduit la sécrétion d'acide, ce qui est le mécanisme d'action des agents de benzimidazole substitués connus comme inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Actuellement, cinq IPP sont commercialisés: rabéprazole, oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole et pantoprazole, chacun avec un profil différent pharmacocinétique, la sélectivité des tissus, la spécificité de liaison et le potentiel d'interagir avec le système enzymatique du cytochrome P450 [8-10]. Par exemple, le rabéprazole et l'ésoméprazole atteindre une inhibition plus rapide et profonde de la sécrétion acide que ne le font les agents plus âgés [10]. On ne sait pas, cependant, si ces différences pharmacologiques conduisent à des distinctions dans l'efficacité clinique de la guérison des ulcères gastriques et le contrôle des symptômes de l'ulcère. Pour répondre à cette question, nous avons entrepris une méta-analyse de tous les essais cliniques randomisés comparant au moins l'un des PPI récent avec ranitidine ou un placebo.
Méthodes
Pour identifier les études pour l'inclusion dans cette méta-analyse, deux chercheurs recherches menées indépendamment de MEDLINE ®, documents Cochrane Library. Les mots-clés utilisés pour ces recherches étaient: inhibiteurs de la pompe à protons, IPP, rabéprazole, oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole, ranitidine; les taux de guérison, l'ulcère gastrique, ulcère gastrique, ulcère gastrique, ulcère gastro-duodénal, les troubles gastro-duodénaux liés;.
et les essais cliniques, des essais cliniques randomisés et des études multicentriques recherche
main des revues médicales a été effectuée ainsi que l'examen de la listes de référence d'autres méta-analyses, des monographies, des études pharmaco et commentaires.
La recherche inclus les articles publiés entre Janvier 1990 à Juillet 2001, pas de limites linguistiques.
les deux chercheurs ont examiné les documents indépendamment et sélectionnés tous ceux qui sont décrits que les essais randomisés contrôlés cliniques, en double aveugle, le traitement à court terme (moins de six mois) chez les patients ayant un diagnostic confirmé par endoscopie de l'ulcère gastrique qui comprenait également au moins un groupe traité avec un PPI. Si un document n'a pas signalé les taux de guérison, mais ont rapporté une amélioration des symptômes cliniques, ce qui pourrait être inclus pour les analyses des symptômes.
La décision concernant l'opportunité d'inclure un document n'a pas été liée à des résultats d'essais. Documents relatifs aux propriétés chimiques du PPI, pharmacocinétique, pharmacodynamie, études d'acidité, les ulcères duodénaux concomitants ou les ulcères gastriques compliqués avec l'hémorragie ou de perforation, PPI combinés avec des antibiotiques ou avec un traitement de Helicobacter pylori ont été exclus. Papiers ou résumés avec des données insuffisantes, les résultats préliminaires, les rapports en double des mêmes essais ou avec des rapports plus complets dans un autre document ont également été exclus. Les deux chercheurs ont passé en revue les études de manière indépendante et des différences dans les données récupérées à partir des documents ont été résolus par consensus. Les informations saisies dans une base de données inclus: conception de l'étude, les caractéristiques de la population, le diagnostic, la gravité, l'IPP et de traitement de comparaison des régimes, les taux de guérison et les symptômes cliniques, ainsi que la consommation d'alcool, le tabagisme et la consommation de caféine
diagnostic Ulcère et la guérison devaient être. évaluée par endoscopie; nous avons accepté la définition des auteurs de l'étude primaire de pour le diagnostic de l'ulcère gastrique et la guérison.
Les résultats ont été récupérés à la fois l'intention de traiter et par l'analyse de protocole, si le papier fourni de telles données. Si les auteurs ont rapporté par les résultats du protocole seulement et a mentionné le nombre initial de sujets de l'étude, nous avons estimé les taux de guérison de l'intention de traiter l'analyse.
Analyse statistique
Le ratio des taux de guérison (RR) a été calculé pour chaque essai en divisant le taux de guérison de l'IPP par le taux avec le comparateur au point de temps spécifié. Chi-carrés et des intervalles de 95% de confiance (IC) ont été calculées en utilisant la méthode exacte décrite par Miettinen [11].
La pertinence de combiner les résultats des études individuelles a été examiné en utilisant le Wald χ 2 pour l'homogénéité statistique. Nous avons considéré une valeur p inférieure à 0,05
être important pour tous les tests statistiques. Il n'y avait pas des ajustements pour les comparaisons multiples.
Comme il n'y avait aucune preuve statistiquement significative de l'hétérogénéité, les taux de guérison pour chaque traitement ont été regroupées dans les essais par point de temps. Les taux de guérison globaux des IPP à quatre et huit semaines ont été estimées par la mise en commun des taux pour les doses quotidiennes recommandées: 30 mg /j pour lansoprazole, 20 mg /j pour l'oméprazole, 40 mg /j pour le pantoprazole. Rabeprazole a été regroupé en utilisant la dose de 20 mg /j à trois et six semaines. Les résultats des essais individuels ont été pondérés en utilisant l'inverse de la variance du RR estimé pour chaque essai. Le RR global a ensuite été estimé en divisant les taux de guérison moyens pondérés pour chaque traitement avec les estimations pour le placebo, la ranitidine ou l'oméprazole. Ces RR globale ont été évaluées à l'aide du Mantel-Haenszel χ 2 tests et IC à 95% ont été calculés selon la méthode exacte [11].
Pour évaluer la possibilité de biais de publication, les estimations ponctuelles de RR ont été tracées en année publication et la taille de l'échantillon. Pour identifier toutes les études qui ont exercé une influence disproportionnée sur l'effet du traitement sommaire, nous avons supprimé les études individuelles une à la fois. Résultats de Pour étudier les conséquences possibles d'y compris les résumés pour lesquels nous ne pouvions pas obtenir des rapports complets, nous avons exclu ces données dans les analyses secondaires.
Il y avait plus d'un millier de documents sur l'IPP, dont 153 ont porté sur l'utilisation des IPP pour le traitement des ulcères gastriques. Seize essais répondaient à tous les critères d'inclusion (tableau 1) [12-27]. Quatre essais ont comparé un IPP versus placebo neuf par rapport PPI contre ranitidine (aucun essai de rabéprazole contre ranitidine répondaient aux critères d'inclusion), et trois ont comparé un PPI récent (lansoprazole, pantoprazole ou rabéprazole) par rapport à l'oméprazole. L'oméprazole a été étudiée le plus souvent (6), suivi du lansoprazole (4), le rabéprazole (3) et le pantoprazole (3). Aucune étude sur l'ésoméprazole pour le traitement de l'ulcère gastrique a rencontré l'inclusion criteria.Table 1 Description des études d'ulcère gastrique par la drogue, la taille de l'échantillon et le dosage. Ital Coop Grp: groupe coopératif italien, Coop St Groupe: Groupe d'étude coopérative
Auteur
Drug Study <. br> dose (mg /j)
N
Comparator
dose (mg /j)
N
Florent [24]
20
66
Witzel de 30
60
oméprazole de lansoprazole [25]
40
163
Pantoprazole 20
80
Dekkers oméprazole [26]
Rabeprazole
20
113
20
114
Avner de Omeprazole [12]
15
68
Placebo de lansoprazole
67
30
67
60
63
Valenzuela [13]
oméprazole
20 40
202 214
Placebo
104
Cloud [14]
Rabeprazole
20 40 32 31

Placebo
31
Humphries [27]
Rabeprazole
20 40 32 31

Placebo
31
Bardhan [15]
lansoprazole
30 60 82 85

ranitidine
300
83
Michel [16]
30
79
ranitidine de lansoprazole
300
79
Classen [17]
oméprazole
20
83
300
74
Coop St Groupe [18]
oméprazole de ranitidine
40
21
ranitidine
300
25
20 40
Ital Coop Grp [19]
20
84
ranitidine
300
83
Walan
oméprazole [20]
oméprazole 203 194 300

205
Choi ranitidine [21]
20
125
ranitidine
300
125
Bader
oméprazole [ ,,,0],22]
40
192 de Pantoprazole
300
123
Hotz [23]
Pantoprazole
40
166
ranitidine de ranitidine
300
82
les critères pour le diagnostic de l'ulcère gastrique varié: 57% des études nécessaires à la taille de l'ulcère à être de 5 à 20 mm et 43% requis 3 à 25 mm. La majorité (95%) définit la guérison comme la re-épithélialisation complète de l'ulcère de cratère. Les autres chercheurs ont défini la guérison, comme la disparition endoscopique de l'ulcère de cratère avec
aucune rupture de la muqueuse visible. Les résultats d'efficacité ont été signalés à divers points de temps, allant de 2 à 8 semaines.
L'âge moyen des patients dans ces essais était de 56 ± 1,5 ans. Environ la moitié des patients fumaient, mais peu d'études ont analysé les taux de guérison par le tabagisme. Environ la moitié des études ont rapporté la consommation d'alcool, et 46% des patients ont rapporté la consommation d'alcool lors de la visite initiale. l'utilisation de la caféine a été rarement rapportée.
symptômes cliniques
Il n'a pas été possible de mettre en commun ces résultats parce que les symptômes différents ont été signalés dans chaque étude, à différents points de temps, ainsi que la méthode utilisée pour recueillir des données variées (tableau 2). Cependant, les essais individuels ont montré une plus grande amélioration ou la résolution de la douleur, la douleur de jour et la douleur de la nuit a été trouvé avec le nouveau PPIs rabéprazole, le pantoprazole et le lansoprazole par rapport à l'oméprazole. Par exemple, 82% des patients souffrant de douleur améliorée avec rabéprazole comparativement à 65% avec l'oméprazole à 6 semaines [26] (tableau 2) .Table amélioration de 2 Symptôme ou d'une résolution par l'étude, point de temps et le groupe de traitement


amélioration (% résolu)


étude Drug
Comparator
référence
Symptôme
2 semaines
4 semaines
2 semaines

4 semaines
Dekkers [26]
douleur fréquence
71 (34) 1
82 (52) 2
61 (29) 1
65 (44) 2
douleur
jour 88 (60) 1
90 (75) 2
75 (59) 1
83 (67) 2
douleur
Night 82 (68) 1
89 (84) 2
79 (61) 1
80 (68) 2
Witzel [25]
douleur libre
79
88
68
81
Florent [24]
Daytime douleur
863
603
douleur Nuit
100
70
Bardhan [15]
douleur libre
L30 = 75
65
L60 = 72
73
72
Valenzuela [13]
évaluation globale des symptômes gastro-intestinaux
Michel [16]
soulagement de la douleur épigastrique
O40 = 49,3
O20 = 40,5
Ital Coop Grp [19]
symptômes globaux
75
87
65
80
douleur épigastrique jour
94
92
96
91
Walan
douleur épigastrique nuit [20] symptômes
Ulcère libre
O40 = 69
55
O20 = 62
Cloud [14]
Fréquence de Rab20 = (64) 2 de
symptômes (28) 2
Rab40 = (46) 2
gravité de Rab20 de jour symptômes = ( 62) 2
(54) 2
Rab40 = (57) 2
gravité de Rab20 = (70) 2 de
symptômes nocturnes (65) 2
Rab40 = (55) 2
w = semaine, Rab = rabéprazole, L = lansoprazole, O = oméprazole. Le nombre après la lettre indique la dose. 1: trois semaines 2: six semaines, 3:. Huit semaines
taux de guérison
données de guérison sont présentées pour l'intention de traiter, des analyses que des résultats similaires ont été obtenus avec l'analyse par protocole. Pour lansoprazole, le pantoprazole et l'oméprazole les résultats ont été rapportés à quatre et huit semaines et les études de rabéprazole ont fait à trois et six semaines. Par conséquent, le taux de guérison globale a été obtenue à trois, quatre, six et huit semaines.
Taux de guérison varie entre les études, mais étaient toujours plus faible avec un traitement placebo. Pour la majorité des patients recevant un traitement placebo l'ulcère ne guérit pas au cours du procès et le maximum enregistré comme guéri était un peu plus d'un tiers des patients (39%) dans l'un des essais. Alors que les taux de guérison plus élevés ont été observés après le traitement par la ranitidine à la fin des essais, les ulcères sont restés pendant au moins la moitié des patients (52%). En revanche, à la fin du procès les ulcères ont été guéris dans au moins deux tiers des patients recevant des inhibiteurs de la pompe à protons (67%).
Comme on pouvait s'y attendre, par rapport au traitement par placebo, les IPP (lansoprazole et oméprazole) a amélioré le RR de guérison mis en commun à chaque point de temps. En ce qui concerne la ranitidine, le RR de guérison commun des IPP (lansoprazole, oméprazole et le pantoprazole) a également augmenté à la fois quatre et huit semaines. Il n'y avait pas d'études par rapport à rabéprazole. Le RR de guérison dans chaque procès des PPIs nouvelles a été jugée comparable ou supérieure à celle de l'oméprazole à chaque point (figure 1) de temps. Figure 1 Rapport total des taux de guérison et IC à 95% de différents inhibiteurs de la pompe à protons par rapport à l'oméprazole ou ranitidine de partialité
Le RR de guérison de publication a été tracée en fonction de la taille de l'échantillon, mais il n'y avait pas de tendance avec la taille croissante: petites études avaient guérison RR similaires de vastes études avec le même comparateur (figure 2). Il y avait un résumé [27] avec les données obtenues à 3 et 6 semaines, qui ne sont pas inclus. Figure 2 rapports de taux de guérison à quatre semaines par rapport à la taille de l'échantillon pour explorer le biais de la publication Discussion de
En l'absence de traitement actif, la majorité des patients ont continué d'avoir un ulcère gastrique, à la fin du procès. Un taux beaucoup plus élevé de guérison a été observée lorsque les patients ont reçu un traitement avec un IPP par rapport à un placebo ou ranitidine. Ceci est cohérent avec les résultats obtenus pour le traitement par IPP par rapport à la ranitidine pour les ulcères duodénaux et la maladie de reflux gastro-oesophagien [2, 28]. Nous avons également constaté que, il existe des preuves d'un avantage à prescrire deux des IPP plus récents (lansoprazole ou pantoprazole) par rapport à l'oméprazole pour l'ulcère gastrique, car il y avait une augmentation de 15% des taux de guérison à 4 semaines. En outre, les nouveaux IPP (rabéprazole, lansoprazole et pantoprazole) ont tous été exposition pour produire une amélioration supérieure des symptômes cliniques par rapport à l'oméprazole à la fois 2 et 4 semaines [24-26].
Relativement peu d'essais cliniques randomisés contrôlés ont été publié sur l'efficacité du PPI pour le traitement des ulcères gastriques par rapport à la maladie de reflux gastro-œsophagien ou d'ulcères duodénaux [29, 30]. Cela pourrait être dû à des ulcères gastriques étant moins fréquemment diagnostiqués que l'ulcère duodénal [31], ou l'importance des cliniciens confirmant un diagnostic différentiel entre l'ulcère gastrique et le cancer gastrique. Certains auteurs ont également fait valoir que la classification des ulcères gastriques et duodénaux est artificielle, car les ulcères peuvent être entraînés distalement ou tirés proximalement à travers la limite arbitraire du pylore [32]. En outre, certaines évaluations cliniques peuvent être compliquées que 10-20% des patients souffrant d'ulcères gastriques ont aussi des ulcères duodénaux. Toutefois, compte tenu de la gravité des symptômes généralement associés à un ulcère gastrique, il semble ne plus être une justification claire pour continuer à mener des essais contrôlés par placebo chez ces patients.
Des observations récentes ont suggéré que la durée du traitement avec l'acide les inhibiteurs de sécrétion est plus important que le degré d'inhibition de l'acide par 24 heures [33]. Nous ne pouvions pas tester l'effet à long terme des IPP sur les taux ulcère de rechute, car il n'y avait pas assez d'information publiée. Davantage de recherches sur le traitement d'entretien est clairement nécessaire, parce que l'efficacité relative à long terme des traitements différents, en particulier la combinaison des IPP avec des antibiotiques, et l'effet de la variation de la dose sur la récidive et les complications de l'ulcère gastrique est pas bien étudié. D'autres facteurs connus pour avoir un impact sur la guérison de l'ulcère gastrique sont le tabagisme; l'alcool et la taille de l'ulcère, mais les journaux ne rapportent les résultats de guérison pour ces sous-groupes de patients ou par ces variables. Malheureusement, les chercheurs ont rapporté différents symptômes cliniques et des méthodes pour recueillir les données et nous ne pouvions pas mettre en commun ces résultats.
Conclusions
Cette étude suggère que le traitement médicamenteux de première intention pour les patients diagnostiqués avec un ulcère gastrique devrait être un PPI de préférence à un antagoniste H2. Cette étude a indiqué que par rapport à la ranitidine les IPP fournissent le début d'action plus rapide, plus grand soulagement des symptômes et des taux de guérison plus élevés. Cependant, il y a aussi un besoin évident pour des études supplémentaires pour déterminer les doses d'entretien appropriées et de comprendre les facteurs qui influencent les taux de guérison et de rechute. Notes de
Maribel Salas, Alexandra Ward et Jaime Caro ont contribué également à ce travail.
Les abréviations
PPI:
inhibiteur de la pompe à protons
H2A:
histamine 2 antagoniste du récepteur
RR:
ratio Taux
CI: les intervalles de confiance
fichiers 'original présenté Déclarations de les auteurs pour les images
Voici les liens vers les fichiers soumis originaux des auteurs pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12876_2002_31_MOESM2_ESM.doc Auteurs 12876_2002_31_MOESM1_ESM.doc Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 Intérêts concurrents
Cette recherche a été financée en partie par une subvention sans restriction de Janssen Ortho Canada. Contributions de
Auteurs
Tous les auteurs ont participé à la conception, les analyses, la modification et l'approbation finale du manuscrit.

• Expression et signification clinique de longue non codant l'ARN HNF1A-AS1 dans le cancer gastrique humain
• expression dynamique de CEACAM7 dans les lésions précurseurs du cancer de l'estomac et sa valeur pronostique en combinaison avec le CEA