Nasljedna hemokromatoza (preopterećenje željezom)

Što je nasljedna hemokromatoza?

Nakupljanje željeza u jetri uzrokuje ožiljke na jetri (cirozu) i povećan rizik od razvoja raka jetre.

Nasljedna hemokromatoza je nasljedni (genetski) poremećaj kod kojeg dolazi do prekomjernog nakupljanja željeza u tijelu (preopterećenje željezom). To je čest genetski poremećaj među bijelcima u Sjedinjenim Državama, koji pogađa otprilike milijun ljudi u Sjedinjenim Državama. Osobe zahvaćene nasljednom hemokromatozom možda nemaju simptome ili znakove (i imaju normalnu dugovječnost) ili mogu imati ozbiljne simptome i znakove preopterećenja željezom koji uključuju seksualnu disfunkciju, zatajenje srca, bolove u zglobovima, cirozu jetre, dijabetes, umor i tamnjenje kože.

Normalan sadržaj željeza u tijelu je tri do četiri grama. Ukupna količina željeza u tijelu pažljivo se kontrolira. Tijelo dnevno gubi jedan mg željeza od znoja i stanica koje se izlučuju s kože i unutarnje sluznice crijeva. Žene također gube jedan mg željeza dnevno u prosjeku tijekom menstruacije. U normalnih odraslih osoba, crijeva apsorbiraju jedan mg željeza dnevno iz hrane kako bi nadoknadili izgubljeno željezo, te stoga nema viška nakupljanja željeza u tijelu. Kada su gubici željeza veći, više se željeza apsorbira iz hrane.

U osoba s nasljednom hemokromatozom, dnevna apsorpcija željeza iz crijeva veća je od količine potrebne za nadoknadu gubitaka. Budući da normalno tijelo ne može povećati izlučivanje željeza, apsorbirano željezo se nakuplja u tijelu. Pri ovoj stopi nakupljanja željeza, čovjek s hemokromatozom može nakupiti 20 grama ukupnog željeza u tijelu do 40. do 50. godine života. Taj višak željeza taloži se u zglobovima, jetri, testisima i srcu, uzrokujući oštećenje ovih organa i znakove i simptome hemokromatoza. Žene s hemokromatozom akumuliraju željezo sporije od muškaraca jer gube više željeza od muškaraca zbog gubitka željeza tijekom menstruacije i dojenja. Stoga obično razvijaju znakove i simptome oštećenja organa zbog viška željeza 10 godina kasnije od muškaraca.

Dijagnoza hemokromatoze (visoke razine feritina)

Krvni test feritina mjeri razinu feritina.

Visoke razine feritina mogu ukazivati ​​na poremećaj skladištenja željeza kao što je hemokromatoza.

Simptomi nastaju jer se željezo nakuplja u organima i dovodi do uništenja i gubitka normalne funkcije.

Drugi uzroci visoke razine feritina su kronična upalna stanja kao što su bolest jetre ili reumatoidni artritis ili neke vrste raka.

Saznajte više o testu krvi na feritin »

Kako se nasljeđuje nasljedna hemakromatoza?

Nasljedna hemokromatoza je autosomno recesivni poremećaj, što znači da pojedinac ima mogućnost razvoja preopterećenja željezom samo kada je par abnormalnih gena naslijeđen od oba roditelja. (Autosomno recesivni poremećaj razlikuje se od autosomno dominantnog poremećaja u kojem pojedinci mogu razviti bolest nasljeđivanjem jednog abnormalnog gena od samo jednog roditelja.)

Ljudsko tijelo se sastoji od trilijuna stanica. Unutar unutarnje jezgre (nukleusa) svake stanice nalaze se kromosomi. Svaka ljudska stanica ima dva skupa od 23 kromosoma (ukupno 46 kromosoma). Svaki skup je naslijeđen od jednog roditelja. Kromosomi sadrže DNK koja nosi gene koji upravljaju svim tjelesnim funkcijama uključujući metabolizam stanica, izgled, visinu, inteligenciju, boju kose i očiju i druge fizičke osobine. Defekti u DNK (koji se nazivaju i mutacije) prenose se s jedne generacije na drugu, a ponekad mogu uzrokovati bolesti.

Postoje prvenstveno dvije mutacije povezane s nasljednom hemokromatozom; C282Y i H63D. Brojevi 282 i 63 označavaju mjesto defekta na HFE genu koji se nalazi na kromosomu broj 6. Pojedinac koji naslijedi dvije C282Y mutacije (po jednu od svakog roditelja) naziva se C282Y homozigot i ima značajne šanse za razvoj hemokromatoze. Zapravo, homozigoti C282Y predstavljaju većinu slučajeva nasljedne hemokromatoze. Pacijenti koji naslijede jednu mutaciju C282Y od jednog roditelja i drugu mutaciju H63D od drugog roditelja nazivaju se složenim heterozigotima, što predstavlja mali broj slučajeva nasljedne hemokromatoze.

Koji su simptomi i znakovi hemokromatoze?

Ljudi s ranom hemokromatozom nemaju simptome i nisu svjesni svog stanja. Tada se može posumnjati na bolest kada se rutinskim testiranjem krvi uoče povišena razina željeza u krvi.

• Kod muškaraca se simptomi možda neće pojaviti do 30-50 godina. Naslage željeza u koži uzrokuju tamnjenje kože. Budući da žene gube željezo kroz menstrualni gubitak krvi, žene bez menstruacije razvijaju simptome 15 do 20 godina kasnije.
• Naslage željeza u hipofizi i testisima uzrokuju skupljanje testisa i impotenciju.
• Naslage željeza u gušterači uzrokuju smanjenje proizvodnje inzulina što rezultira dijabetesom.
• Naslage željeza u srčanom mišiću mogu uzrokovati kardiomiopatiju i dovesti do zatajenja srca, kao i abnormalnih srčanih ritmova.
• Nakupljanje željeza u jetri uzrokuje ožiljke na jetri (cirozu) i povećan rizik od razvoja raka jetre.

Kako se dijagnosticira hemokromatoza?

Većina bolesnika s hemokromatozom dijagnosticira se u dobi od 30 do 50 godina; a oko 75% nema simptome. Hemokromatoza se otkriva kada se u sklopu rutinskog testiranja krvi pronađu povišene razine željeza u krvi; ili kada se mjere razine željeza u krvi kao u probirnim studijama kod članova obitelji bolesnika s nasljednom hemokromatozom. Nekim se pacijentima dijagnosticira hemokromatoza kada njihovi liječnici provedu razine željeza u krvi kao dio procjene abnormalnih povišenja razina jetrenih enzima, AST i ALT u krvi. Međutim, mogu biti prisutni simptomi bronzacije kože ili hiperpigmentacije (oko 70% na kraju razvije ovaj simptom), dijabetesa, bolesti jetre, artropatije, hipogonadizma, kardiomiopatije i impotencije ili bez menstruacije (amenoreja) i mogu sugerirati da se dodatni testovi probira kao što su zasićenje transferinom i druge pretrage krvi i jetre.

Pregled željeza u krvi

Postoji nekoliko krvnih pretraga koje odražavaju količinu željeza u tijelu; razina feritina, razina željeza, ukupni kapacitet vezanja željeza (TIBC) i zasićenost transferinom.

Feritin je protein u krvi čija je razina u korelaciji s količinom željeza pohranjenog u tijelu. Razine feritina u krvi obično su niske u bolesnika s anemijom zbog nedostatka željeza, a visoke su u bolesnika s hemokromatozom i drugim stanjima koja uzrokuju povećanje razine željeza u tijelu. Budući da feritin također može biti povišen u određenim infekcijama kao što su virusni hepatitis i druga upalna stanja u tijelu, povišena razina feritina sama po sebi nije dovoljna za točnu dijagnozu hemokromatoze.

Serumsko željezo, TIBC i zasićenje transferina često se izvode zajedno. Serumsko željezo mjera je količine željeza u serumu (tekući dio krvi). TIBC je mjera ukupne količine željeza koja se može prenositi u serumu transferinom, proteinom koji prenosi željezo u serumu iz jednog dijela tijela u drugi. Zasićenost transferina je broj koji se izračunava dijeljenjem serumskog željeza s TIBC - to je broj koji odražava koliki se postotak transferina koristi za transport željeza. U zdravih osoba zasićenost transferinom je između 20% i 45%. U bolesnika s anemijom s nedostatkom željeza, zasićenost serumskim željezom i transferinom su abnormalno niska; a u bolesnika s nasljednom hemokromatozom zasićenost serumskog željeza i transferina može biti nenormalno visoka. Posljedično, ako je zasićenost transferinom oko 45% ili više, potrebno je ispitati prisutnost mutacija C282Y ili H63D kako bi se potvrdila dijagnoza nasljedne hemokromatoze.

Budući da se serumsko željezo može povisiti jelom i može varirati tijekom dana, mjerenja serumskog željeza treba obaviti natašte, obično ujutro prije doručka.

Biopsija jetre

Najtočniji test za dijagnosticiranje hemokromatoze nekada je bio mjerenje sadržaja željeza u jetrenom tkivu dobiveno biopsijom. Biopsija jetre uključuje vađenje uzorka jetrenog tkiva za analizu i obično se izvodi iglom u lokalnoj anesteziji. Nakon umrtvljenja kože i temeljnih tkiva, liječnik uvodi iglu u jetru kroz desni donji rebarni koš, ponekad pod nadzorom ultrazvuka. Tkivo dobiveno iglom proučava se pod mikroskopom na znakove aktivne bolesti jetre, fibroze i ciroze (trajni ožiljci) i sadržaj željeza (obično značajno povišen kod hemokromatoze).

Biopsija jetre također ima prognostičku vrijednost jer utvrđuje ima li pacijent već ireverzibilnu uznapredovalu cirozu. Bolesnici s hemokromatozom koji imaju normalnu biopsiju jetre imaju dugovječnost sličnu kao i druge zdrave odrasle osobe ako se adekvatno liječe, dok pacijenti s cirozom kao posljedicom hemokromatoze imaju značajno smanjenu dugovječnost. Nadalje, rizik od razvoja raka jetre (hepatocelularni karcinom) kod pacijenata s cirozom je znatno veći od normalnih ispitanika, čak i uz adekvatan tretman preopterećenja željezom flebotomijom. Međutim, s novijim genetskim testiranjem, ovu invazivnu tehniku ​​treba koristiti samo pod određenim uvjetima i rijetko.

Genetski testovi

Gen za nasljednu hemokromatozu identificiran je 1996. Gen se naziva HFE gen. Nasljedna hemokromatoza povezana je u većine bolesnika s dvije mutacije HFE gena; C282Y i H63D. Trenutno većina istraživača otkrivanje ovih gena smatra dijagnozom nasljedne hemokromatoze.

C282Y homozigot je osoba koja je naslijedila po jedan mutirani gen C282Y od svakog roditelja. Smatra se da homozigot C282Y ima značajan rizik za razvoj bolesti preopterećenja željezom. Međutim, ne razvija svaki homozigot C282Y preopterećenje željezom.

Heterozigot spoja C282Y/H63D je osoba koja je naslijedila jedan mutirani gen C282Y od jednog roditelja i drugi mutirani gen H63D od drugog roditelja. Većina složenih heterozigota ima normalnu razinu željeza, iako neki mogu razviti blago do umjereno preopterećenje željezom.

C282Y heterozigot je osoba koja je naslijedila jedan mutirani gen C282Y od jednog roditelja i drugi normalni HFE gen od drugog roditelja. Djeca rođena od dva heterozigota C282Y imaju 25% šanse da budu C282Y homozigoti i stoga će biti izložena riziku od razvoja hemokromatoze. C282Y heterozigot ne razvija preopterećenje željezom.

Algoritam za dijagnosticiranje nasljedne hemokromatoze je sljedeći:

1. Odrasle osobe za koje se sumnja da imaju nasljednu hemokromatozu (na primjer, odrasli, srodnici u prvom stupnju bolesnika s nasljednom hemokromatozom) procjenjuju se mjerenjem serumskog željeza natašte, TIBC-a, zasićenja transferinom i feritina.
2. Pacijenti s povišenom zasićenošću serumskog željeza, feritina i transferina većim od 45% procjenjuju se genetskim testiranjem
3. Bolesnici sa zasićenošću transferinom većom od 45% koji su homozigoti C282Y imaju hemokromatozu i stoga ih treba liječiti terapijskom flebotomijom (vidi dolje).

Tko bi trebao biti podvrgnut biopsiji jetre?

Ne moraju svi pacijenti s hemokromatozom biti podvrgnuti biopsiji jetre. Svrha biopsije jetre je identificirati bolesnike s cirozom i isključiti druge moguće bolesti jetre. (Bolesnici s hemokromatozom i cirozom podložni su povećanom riziku od komplikacija, posebice raka jetre.)

Mladi pacijenti (<40 godina) koji su homozigoti C282Y s normalnim krvnim testovima jetre i razinom feritina u serumu <1000 ng/ml imaju vrlo nizak rizik od ciroze jetre. Stoga se ti bolesnici mogu liječiti terapijskom flebotomijom bez biopsije jetre. Njihova prognoza je izvrsna uz adekvatno liječenje.

Stariji bolesnici (>40 godina) koji imaju razine feritina u serumu>1000 ng/ml i imaju abnormalno povišene jetrene krvne pretrage možda su već razvili cirozu. Liječnici mogu preporučiti biopsiju jetre kod ovih pacijenata pod uvjetom da je za njih sigurno podvrgnuti biopsiji jetre.

Kako se liječi hemokromatoza?

Najučinkovitije liječenje hemokromatoze je smanjenje željeza u tijelu flebotomijom (povlačenje krvi iz vena na rukama). Jedna jedinica krvi, koja sadrži 250 mg željeza, obično se povlači svakih jedan do dva tjedna. Zasićenost serumskog feritina i transferina provjerava se svaka dva do tri mjeseca. Nakon što je razina feritina ispod 50 ng/ml i zasićenja transferina ispod 50%, učestalost flebotomija se smanjuje na svaka dva do tri mjeseca. Kada se hemokromatoza rano dijagnosticira i učinkovito liječi, oštećenja jetre, srca, testisa, gušterače i zglobova mogu se u potpunosti spriječiti, a pacijenti održavati normalno zdravlje. U bolesnika s utvrđenom cirozom učinkovito liječenje može poboljšati funkciju srca, boju kože i dijabetes. Međutim, ciroza je nepovratna i rizik od razvoja raka jetre ostaje.

Prednosti terapijske flebotomije kod hemokromatoze su sljedeće:

• Spriječava razvoj ciroze jetre i raka jetre ako se bolest otkrije i liječi rano.

• Djelomično poboljšava funkciju jetre kod pacijenata koji su već razvili uznapredovalu cirozu.
• Poboljšava i/ili potpuno uklanja simptome slabosti, boli u jetri, bolova u zglobovima i umora.
• Poboljšava funkciju srca u bolesnika s blagim i ranim bolestima srca.

Što je s preporukama prehrane za osobe s hemokromatozom?

• Preporuča se normalna uravnotežena prehrana bez izbjegavanja hrane koja sadrži željezo pod uvjetom da se pacijenti podvrgavaju učinkovitoj terapijskoj flebotomiji.

• Alkohol treba izbjegavati jer konzumacija alkohola povećava rizik od razvoja ciroze i raka jetre.

• Gutanje visokih doza vitamina C kod osoba s preopterećenjem željezom može dovesti do fatalnih abnormalnih srčanih ritmova. Stoga je razumno izbjegavati suplementaciju s vitaminom C dok se pacijenti ne liječe na odgovarajući način.

• Sirove morske plodove treba izbjegavati jer su ljudi s hemokromatozom izloženi riziku od dobivanja bakterijskih infekcija koje cvjetaju u okolišu bogatom željezom.

Koje su preporuke za probir raka jetre kod hemokromatoze?

Karcinomi jetre (hepatom ili hepatocelularni karcinom) uglavnom se javljaju u bolesnika s cirozom. Stoga bi bolesnici s hemokromatozom i cirozom trebali svakih šest mjeseci obaviti ultrazvučne preglede abdomena i krvne pretrage na alfa-fetalni protein (protein koji proizvodi rak jetre).

• Dijeta kod upalnih bolesti crijeva (IBD):hrana koju treba jesti, hrana koju treba izbjegavati
• IBS (sindrom iritabilnog crijeva) okidači i prevencija