Eisenansammlung in der Leber verursacht eine Vernarbung der Leber (Zirrhose) und ein erhöhtes Risiko, an Leberkrebs zu erkranken.
Die hereditäre Hämochromatose ist eine erbliche (genetische) Erkrankung, bei der es zu einer übermäßigen Ansammlung von Eisen im Körper kommt (Eisenüberladung). Es ist eine häufige genetische Störung bei Kaukasiern in den Vereinigten Staaten, von der etwa 1 Million Menschen in den Vereinigten Staaten betroffen sind. Personen, die von erblicher Hämochromatose betroffen sind, haben möglicherweise keine Symptome oder Anzeichen (und haben eine normale Langlebigkeit), oder sie können schwere Symptome und Anzeichen einer Eisenüberladung haben, darunter sexuelle Dysfunktion, Herzinsuffizienz, Gelenkschmerzen, Leberzirrhose, Diabetes, Müdigkeit und Verdunkelung der Haut.
Der normale Eisengehalt des Körpers liegt bei drei bis vier Gramm. Die Gesamtmenge an Eisen im Körper wird sorgfältig kontrolliert. Der Körper verliert täglich ein mg Eisen durch Schweiß und Zellen, die von der Haut und der inneren Auskleidung des Darms abgestoßen werden. Frauen verlieren außerdem durchschnittlich ein mg Eisen täglich durch die Menstruation. Bei normalen Erwachsenen absorbiert der Darm täglich 1 mg Eisen aus der Nahrung, um das verlorene Eisen zu ersetzen, und daher gibt es keine übermäßige Ansammlung von Eisen im Körper. Bei größeren Eisenverlusten wird mehr Eisen aus der Nahrung aufgenommen.
Bei Personen mit hereditärer Hämochromatose ist die tägliche Aufnahme von Eisen aus dem Darm größer als die Menge, die benötigt wird, um Verluste zu ersetzen. Da der normale Körper die Eisenausscheidung nicht steigern kann, reichert sich das aufgenommene Eisen im Körper an. Bei dieser Rate der Eisenansammlung kann ein Mann mit Hämochromatose bis zum Alter von 40 bis 50 Jahren 20 Gramm Gesamtkörpereisen ansammeln. Dieses überschüssige Eisen lagert sich in den Gelenken, der Leber, den Hoden und dem Herzen ab und verursacht Schäden an diesen Organen und Anzeichen und Symptome von Hämochromatose. Frauen mit Hämochromatose akkumulieren Eisen langsamer als Männer, da sie aufgrund des Eisenverlusts durch die Menstruation und das Stillen mehr Eisen verlieren als Männer. Daher entwickeln sie in der Regel 10 Jahre später als Männer Anzeichen und Symptome von Organschäden aufgrund von Eisenüberschuss.
Hohe Ferritinspiegel können auf eine Eisenspeicherstörung wie Hämochromatose hinweisen.
Die Symptome entstehen, weil sich Eisen in den Organen ansammelt und zu Zerstörung und Verlust der normalen Funktion führt.
Andere Ursachen für einen hohen Ferritinspiegel sind chronisch entzündliche Erkrankungen wie Lebererkrankungen oder rheumatoide Arthritis oder einige Krebsarten.
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Erbliche Hämochromatose ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, was bedeutet, dass eine Person nur dann die Möglichkeit hat, eine Eisenüberladung zu entwickeln, wenn ein Paar abnormaler Gene von beiden Elternteilen geerbt wird. (Eine autosomal-rezessive Störung unterscheidet sich von einer autosomal-dominanten Störung, bei der Individuen eine Krankheit entwickeln können, indem sie ein einziges abnormales Gen von nur einem Elternteil erben.)
Der menschliche Körper besteht aus Billionen von Zellen. Im inneren Kern (Kern) jeder Zelle befinden sich Chromosomen. Jede menschliche Zelle hat zwei Sätze von 23 Chromosomen (insgesamt 46 Chromosomen). Jeder Satz wird von einem Elternteil geerbt. Chromosomen enthalten DNA, die Gene trägt, die alle Körperfunktionen steuern, einschließlich Zellstoffwechsel, Aussehen, Größe, Intelligenz, Haar- und Augenfarbe und andere körperliche Merkmale. DNA-Defekte (auch Mutationen genannt) werden von einer Generation zur nächsten weitergegeben und können manchmal Krankheiten verursachen.
Es gibt hauptsächlich zwei Mutationen, die mit erblicher Hämochromatose assoziiert sind; C282Y und H63D. Die Nummern 282 und 63 bezeichnen die Position der Defekte auf dem HFE-Gen, das sich auf Chromosom Nummer 6 befindet. Eine Person, die zwei C282Y-Mutationen (eine von jedem Elternteil) erbt, wird als C282Y-Homozygote bezeichnet und hat ein erhebliches Risiko, Hämochromatose zu entwickeln. Tatsächlich sind C282Y-Homozygoten für die Mehrzahl der Fälle von erblicher Hämochromatose verantwortlich. Patienten, die eine C282Y-Mutation von einem Elternteil und eine andere H63D-Mutation von einem anderen Elternteil erben, werden zusammengesetzte Heterozygoten genannt und machen eine kleine Anzahl der Fälle von erblicher Hämochromatose aus.
Menschen mit früher Hämochromatose haben keine Symptome und sind sich ihres Zustands nicht bewusst. Die Krankheit kann dann vermutet werden, wenn bei routinemäßigen Blutuntersuchungen erhöhte Eisenwerte im Blut festgestellt werden.
Die meisten Patienten mit Hämochromatose werden im Alter zwischen 30 und 50 Jahren diagnostiziert; und etwa 75% haben keine Symptome. Hämochromatose wird entdeckt, wenn im Rahmen routinemäßiger Blutuntersuchungen erhöhte Eisenwerte im Blut festgestellt werden; oder wenn Bluteisenspiegel gemessen werden, wie in Screening-Studien bei Familienmitgliedern von Patienten mit hereditärer Hämochromatose. Bei einigen Patienten wird eine Hämochromatose diagnostiziert, wenn ihre Ärzte im Rahmen der Untersuchung auf abnormale Erhöhungen der Blutwerte von Leberenzymen, AST und ALT Eisenwerte im Blut bestimmen. Jedoch können Symptome von Hautbräunung oder Hyperpigmentierung (etwa 70 % entwickeln dieses Symptom schließlich), Diabetes, Lebererkrankung, Arthropathie, Hypogonadismus, Kardiomyopathie und Impotenz oder Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe) vorhanden sein und können darauf hindeuten, dass zusätzliche Screening-Tests wie z Transferrin-Sättigung und andere Blut- und Lebertests angeordnet werden.
Es gibt mehrere Bluttests, die die Menge an Eisen im Körper widerspiegeln; Ferritinspiegel, Eisenspiegel, Gesamteisenbindungskapazität (TIBC) und Transferrinsättigung.
Ferritin ist ein Blutprotein, dessen Spiegel mit der im Körper gespeicherten Eisenmenge korrelieren. Die Blutferritinspiegel sind bei Patienten mit Eisenmangelanämie normalerweise niedrig und bei Patienten mit Hämochromatose und anderen Erkrankungen, die einen Anstieg der Eisenspiegel im Körper verursachen, hoch. Da Ferritin auch bei bestimmten Infektionen wie Virushepatitis und anderen entzündlichen Zuständen im Körper erhöht sein kann, reicht ein erhöhter Ferritinspiegel allein nicht aus, um Hämochromatose genau zu diagnostizieren.
Serumeisen, TIBC und Transferrinsättigung werden oft zusammen durchgeführt. Serumeisen ist das Maß für die Eisenmenge im Serum (dem flüssigen Anteil des Blutes). TIBC ist ein Maß für die Gesamtmenge an Eisen, die durch Transferrin, ein Protein, das Eisen im Serum von einem Körperteil zum anderen transportiert, im Serum transportiert werden kann. Die Transferrinsättigung ist eine Zahl, die berechnet wird, indem Serumeisen durch TIBC dividiert wird – es ist eine Zahl, die widerspiegelt, wie viel Prozent des Transferrins zum Transport von Eisen verwendet wird. Bei gesunden Personen liegt die Transferrinsättigung zwischen 20 % und 45 %. Bei Patienten mit Eisenmangelanämie sind die Eisen- und Transferrinsättigung im Serum ungewöhnlich niedrig; und bei Patienten mit hereditärer Hämochromatose können die Eisen- und Transferrinsättigung im Serum ungewöhnlich hoch sein. Wenn daher die Transferrinsättigung etwa 45 % oder mehr beträgt, sollte das Vorhandensein der Mutationen C282Y oder H63D untersucht werden, um die Diagnose einer hereditären Hämochromatose zu bestätigen.
Da das Serum-Eisen durch Essen erhöht sein kann und im Laufe des Tages schwanken kann, sollten die Serum-Eisen-Messungen nüchtern durchgeführt werden, normalerweise morgens vor dem Frühstück.
Der genaueste Test zur Diagnose einer Hämochromatose war früher die Messung des Eisengehalts von Lebergewebe, das durch eine Biopsie gewonnen wurde. Eine Leberbiopsie beinhaltet die Entnahme einer Lebergewebeprobe zur Analyse und wird normalerweise mit einer Nadel unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Nach Betäubung der Haut und des darunter liegenden Gewebes führt der Arzt die Nadel durch den rechten unteren Brustkorb in die Leber ein, manchmal unter Ultraschallkontrolle. Das durch die Nadel gewonnene Gewebe wird unter einem Mikroskop auf Anzeichen einer aktiven Lebererkrankung, Fibrose und Zirrhose (dauerhafte Narbenbildung) und Eisengehalt (normalerweise signifikant erhöht bei Hämochromatose) untersucht.
Die Leberbiopsie hat auch prognostischen Wert, weil sie bestimmt, ob der Patient bereits eine irreversible fortgeschrittene Leberzirrhose hat. Patienten mit Hämochromatose, die eine normale Leberbiopsie haben, haben eine ähnliche Langlebigkeit wie andere gesunde Erwachsene, wenn sie angemessen behandelt werden, während Patienten mit Zirrhose als Folge einer Hämochromatose eine signifikant verkürzte Lebensdauer haben. Darüber hinaus ist das Risiko von Zirrhosepatienten, an Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom) zu erkranken, wesentlich höher als bei gesunden Probanden, selbst bei angemessener Behandlung der Eisenüberladung durch Aderlass. Bei den neueren Gentests sollte diese invasive Technik jedoch nur unter bestimmten Bedingungen verwendet werden und wird selten verwendet.
Das Gen für hereditäre Hämochromatose wurde 1996 identifiziert. Das Gen wird als HFE-Gen bezeichnet. Die hereditäre Hämochromatose ist bei den meisten Patienten mit zwei Mutationen des HFE-Gens verbunden; C282Y und H63D. Derzeit betrachten die meisten Forscher den Nachweis dieser Gene als Diagnose einer erblichen Hämochromatose.
Ein C282Y-Homozygot ist eine Person, die von jedem Elternteil ein mutiertes C282Y-Gen geerbt hat. Bei einem C282Y-Homozygoten besteht ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer Eisenüberladungskrankheit. Allerdings entwickelt nicht jeder C282Y-Homozygote eine Eisenüberladung.
Ein zusammengesetzter C282Y/H63D-Heterozygot ist eine Person, die ein mutiertes C282Y-Gen von einem Elternteil und ein zweites mutiertes H63D-Gen von dem anderen Elternteil geerbt hat. Die meisten zusammengesetzten Heterozygoten haben normale Eisenspiegel, obwohl einige eine leichte bis mittelschwere Eisenüberladung entwickeln können.
Ein C282Y-Heterozygot ist eine Person, die ein mutiertes C282Y-Gen von einem Elternteil und ein zweites normales HFE-Gen von dem anderen Elternteil geerbt hat. Kinder, die von zwei C282Y-Heterozygoten geboren wurden, haben eine 25%ige Chance, eine C282Y-Homozygote zu sein, und sind daher einem Risiko ausgesetzt, eine Hämochromatose zu entwickeln. Ein C282Y-Heterozygot entwickelt keine Eisenüberladung.
Ein Algorithmus zur Diagnose der hereditären Hämochromatose lautet wie folgt:
Wer sollte sich einer Leberbiopsie unterziehen?
Nicht alle Patienten mit Hämochromatose müssen sich einer Leberbiopsie unterziehen. Der Zweck der Leberbiopsie besteht darin, Patienten mit Zirrhose zu identifizieren und andere mögliche Lebererkrankungen auszuschließen. (Patienten mit Hämochromatose und Zirrhose haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen, insbesondere Leberkrebs.)
Junge Patienten (<40 Jahre), die C282Y-Homozygote sind, mit normalen Leberbluttests und Serum-Ferritinspiegeln <1000 ng/ml, haben ein sehr geringes Risiko, an einer Leberzirrhose zu erkranken. Daher können diese Patienten mit therapeutischer Aderlass ohne Leberbiopsie behandelt werden. Ihre Prognose ist bei adäquater Behandlung ausgezeichnet.
Ältere Patienten (> 40 Jahre) mit Serum-Ferritinspiegeln> 1000 ng/ml und abnorm erhöhten Leberblutwerten können bereits eine Zirrhose entwickelt haben. Ärzte können bei diesen Patienten Leberbiopsien empfehlen, vorausgesetzt, dass es für sie sicher ist, sich einer Leberbiopsie zu unterziehen.
Die wirksamste Behandlung der Hämochromatose ist die Reduzierung des Eisengehalts im Körper durch Phlebotomie (Blutentnahme aus den Armvenen). In der Regel wird alle ein bis zwei Wochen eine Einheit Blut abgenommen, die 250 mg Eisen enthält. Serumferritin und Transferrinsättigung werden alle zwei bis drei Monate kontrolliert. Sobald die Ferritinspiegel unter 50 ng/ml und die Transferrinsättigung unter 50 % liegen, wird die Häufigkeit der Aderlassoperationen auf alle zwei bis drei Monate reduziert. Wenn Hämochromatose früh diagnostiziert und effektiv behandelt wird, können Schäden an Leber, Herz, Hoden, Bauchspeicheldrüse und Gelenken vollständig verhindert werden und die Patienten behalten ihre normale Gesundheit. Bei Patienten mit bestehender Zirrhose kann eine wirksame Behandlung die Herzfunktion, die Hautfarbe und den Diabetes verbessern. Zirrhose ist jedoch irreversibel und das Risiko, an Leberkrebs zu erkranken, bleibt bestehen.
Die Vorteile der therapeutischen Phlebotomie bei Hämochromatose sind wie folgt:
Leberkrebs (Hepatom oder hepatozellulärer Krebs) tritt hauptsächlich bei Patienten mit Zirrhose auf. Daher sollten sich Patienten mit Hämochromatose und Zirrhose alle sechs Monate Ultraschalluntersuchungen des Abdomens und Bluttests auf Alpha-Fetal-Protein (ein von Leberkrebs produziertes Protein) unterziehen.
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