Perinnöllinen hemokromatoosi (raudan ylikuormitus)

Mikä on perinnöllinen hemokromatoosi?

Raudan kertyminen maksaan aiheuttaa maksan arpeutumista (kirroosia) ja lisää riskiä sairastua maksasyöpään.

Perinnöllinen hemokromatoosi on perinnöllinen (geneettinen) sairaus, jossa elimistöön kertyy liikaa rautaa (raudan ylikuormitus). Se on yleinen geneettinen häiriö valkoihoisten keskuudessa Yhdysvalloissa, ja se vaikuttaa noin 1 miljoonaan ihmiseen Yhdysvalloissa. Perinnöllistä hemokromatoosia sairastavilla henkilöillä ei välttämättä ole oireita tai merkkejä (ja heillä on normaali pitkäikäisyys), tai heillä voi olla vakavia oireita ja merkkejä raudan liikakuormituksesta, joita ovat seksuaalinen toimintahäiriö, sydämen vajaatoiminta, nivelkivut, maksakirroosi, diabetes, väsymys ja ihon tummuminen.

Kehon normaali rautapitoisuus on kolmesta neljään grammaa. Raudan kokonaismäärää kehossa valvotaan tarkasti. Keho menettää yhden milligramman rautaa päivässä hiesta ja ihosta ja suoliston sisäkerroksista erittyneistä soluista. Naiset menettävät myös keskimäärin yhden milligramman rautaa päivässä kuukautisista. Normaalilla aikuisella suolet imevät yhden milligramman rautaa päivässä ruoasta korvaamaan menetetyn raudan, joten elimistöön ei kerry ylimääräistä rautaa. Kun rautahävikki on suurempi, ruoasta imeytyy enemmän rautaa.

Yksilöillä, joilla on perinnöllinen hemokromatoosi, päivittäinen raudan imeytyminen suolistosta on suurempi kuin määrä, joka tarvitaan korvaamaan menetyksiä. Koska normaali elimistö ei voi lisätä raudan erittymistä, imeytynyt rauta kerääntyy elimistöön. Tällä raudan kertymisnopeudella hemokromatoosista kärsivä mies voi kerääntyä 20 grammaa kehon rautaa 40–50-vuotiaaksi mennessä. Tämä ylimääräinen rauta kerääntyy niveliin, maksaan, kiveksiin ja sydämeen aiheuttaen vaurioita näille elimille ja merkkejä ja oireita hemokromatoosi. Naiset, joilla on hemokromatoosi, keräävät rautaa hitaammin kuin miehet, koska he menettävät enemmän rautaa kuin miehet kuukautisten ja imetyksen aiheuttaman raudanhukan vuoksi. Siksi heille kehittyy tyypillisesti merkkejä ja oireita raudan liiasta johtuvasta elinvauriosta 10 vuotta myöhemmin kuin miehille.

Hemokromatoosin (korkea ferritiinitaso) diagnoosi

Ferritiiniverikoe mittaa ferritiinitason.

Korkeat ferritiinitasot voivat olla osoitus raudan varastointihäiriöstä, kuten hemokromatoosista.

Oireet syntyvät, koska rauta kerääntyy elimiin ja johtaa normaalin toiminnan tuhoutumiseen ja menettämiseen.

Muita korkean ferritiinitason syitä ovat krooniset tulehdustilat, kuten maksasairaus tai nivelreuma, tai tietyt syövät.

Lisätietoja ferritiiniverikokeesta »

Miten perinnöllinen hemakromatoosi periytyy?

Perinnöllinen hemokromatoosi on autosomaalinen resessiivinen sairaus, mikä tarkoittaa, että yksilöllä on mahdollisuus saada raudan liikakuormitus vain, jos pari epänormaalia geeniä on peritty molemmilta vanhemmilta. (Autosomaalinen resessiivinen häiriö eroaa autosomaalisesta dominantista häiriöstä, jossa yksilöt voivat kehittää sairauden perimällä yhden epänormaalin geenin vain yhdeltä vanhemmalta.)

Ihmiskeho koostuu biljoonista soluista. Jokaisen solun sisäytimen (ytimen) sisällä on kromosomeja. Jokaisessa ihmissolussa on kaksi sarjaa 23 kromosomia (yhteensä 46 kromosomia). Jokainen sarja on peritty yhdeltä vanhemmalta. Kromosomit sisältävät DNA:ta, joka kantaa geenejä, jotka säätelevät kaikkia kehon toimintoja, mukaan lukien solujen aineenvaihdunta, ulkonäkö, pituus, älykkyys, hiusten ja silmien väri sekä muut fyysiset ominaisuudet. DNA-virheet (kutsutaan myös mutaatioiksi) siirtyvät sukupolvelta toiselle ja voivat joskus aiheuttaa sairauksia.

Perinnölliseen hemokromatoosiin liittyy pääasiassa kaksi mutaatiota; C282Y ja H63D. Numerot 282 ja 63 osoittavat virheiden sijaintia HFE-geenissä, joka sijaitsee kromosomissa numero 6. Yksilöä, joka perii kaksi C282Y-mutaatiota (yksi kummaltakin vanhemmalta), kutsutaan C282Y-homotsygootiksi, ja hänellä on merkittävä mahdollisuus kehittää hemokromatoosi. Itse asiassa C282Y-homotsygootit muodostavat suurimman osan perinnöllisistä hemokromatoositapauksista. Potilaita, jotka perivät yhden C282Y-mutaation yhdeltä vanhemmalta ja toisen H63D-mutaation toiselta vanhemmalta, kutsutaan yhdistelmäheterotsygootiksi, mikä vastaa pienen osan perinnöllisistä hemokromatoositapauksista.

Mitä ovat oireet ja merkit hemokromatoosista?

Ihmisillä, joilla on varhainen hemokromatoosi, ei ole oireita, eivätkä he ole tietoisia tilastaan. Tautia voidaan sitten epäillä, kun veren kohonneita rautapitoisuuksia havaitaan rutiininomaisissa verikokeissa.

• Miehillä oireet saattavat ilmaantua vasta 30-50 vuoden iässä. Ihon rautakertymät aiheuttavat ihon tummumista. Koska naiset menettävät rautaa kuukautisten verenhukan vuoksi, naisille, joilla ei ole kuukautisia, ilmenee oireita 15–20 vuotta myöhemmin.
• Rautakertymät aivolisäkkeessä ja kiveksissä aiheuttavat kivesten kutistumista ja impotenssia.
• Rautakertymät haimassa vähentävät insuliinin tuotantoa ja johtavat diabetekseen.
• Rautakertymät sydänlihakseen voivat aiheuttaa kardiomyopatiaa ja johtaa sydämen vajaatoimintaan sekä sydämen rytmihäiriöihin.
• Raudan kertyminen maksaan aiheuttaa maksan arpeutumista (kirroosia) ja lisää riskiä sairastua maksasyöpään.

Miten hemokromatoosi diagnosoidaan?

Useimmat hemokromatoosipotilaat diagnosoidaan 30–50-vuotiaina; ja noin 75 %:lla ei ole oireita. Hemokromatoosi havaitaan, kun veren kohonneita rautapitoisuuksia havaitaan osana rutiininomaista verikokeita; tai kun veren rautatasoja mitataan kuten seulontatutkimuksissa perinnöllistä hemokromatoosia sairastavien potilaiden perheenjäsenillä. Joillakin potilailla diagnosoidaan hemokromatoosi, kun heidän lääkärinsä määrittävät veren rautapitoisuudet osana veren maksaentsyymi-, ASAT- ja ALT-arvojen epänormaalin nousun arviointia. Ihon rusketuksen tai hyperpigmentaation oireita (noin 70 %:lle lopulta kehittyy tämä oire), diabeteksesta, maksasairaudesta, artropatiasta, hypogonadismista, kardiomyopatiasta ja impotenssista tai kuukautisten puuttumisesta (menenorrea) voi kuitenkin esiintyä, ja ne voivat viitata siihen, että lisäseulontatestejä, kuten transferriinisaturaatio- ja muut veri- ja maksatutkimukset on tilattava.

Veren rautatestit

On olemassa useita verikokeita, jotka heijastavat kehon raudan määrää; ferritiinitaso, rautataso, kokonaisraudan sitomiskyky (TIBC) ja transferriinin saturaatio.

Ferritiini on veren proteiini, jonka tasot korreloivat kehoon varastoidun raudan määrän kanssa. Veren ferritiinitasot ovat yleensä alhaiset potilailla, joilla on raudanpuuteanemia, ja korkeat potilailla, joilla on hemokromatoosi ja muut tilat, jotka aiheuttavat kehon rautapitoisuuden nousua. Koska ferritiini voi nousta myös tietyissä infektioissa, kuten virushepatiitissa ja muissa kehon tulehdustiloissa, kohonnut ferritiinitaso ei yksinään riitä hemokromatoosin tarkkaan diagnosointiin.

Seerumin rauta-, TIBC- ja transferriinisaturaatio suoritetaan usein yhdessä. Seerumin rauta on seerumin (veren nestemäisen osan) raudan määrän mitta. TIBC on raudan kokonaismäärä, jonka seerumissa voi kuljettaa transferriinillä, proteiinilla, joka kuljettaa seerumissa olevaa rautaa kehon osasta toiseen. Transferriinin saturaatio on luku, joka lasketaan jakamalla seerumin rauta TIBC:llä – se on luku, joka heijastaa sitä, kuinka monta prosenttia transferriinistä käytetään raudan kuljettamiseen. Terveillä henkilöillä transferriinin saturaatio on 20-45 %. Raudanpuuteanemiaa sairastavilla potilailla seerumin raudan ja transferriinin saturaatio on epätavallisen alhainen; ja potilailla, joilla on perinnöllinen hemokromatoosi, seerumin raudan ja transferriinin saturaatio voi olla epänormaalin korkea. Tästä syystä, jos transferriinin saturaatio on noin 45 % tai suurempi, C282Y- tai H63D-mutaatioiden esiintyminen on tutkittava perinnöllisen hemokromatoosin diagnoosin varmistamiseksi.

Koska seerumin rautataso voi nousta syömisen myötä ja se voi vaihdella päivän aikana, seerumin rautamittaukset tulee tehdä paastossa, yleensä aamulla ennen aamiaista.

Maksabiopsia

Tarkin hemokromatoosin diagnosointitesti oli ennen koepalalla saadun maksakudoksen rautapitoisuuden mittaus. Maksan biopsia sisältää maksakudoksen näytteen poistamisen analysointia varten, ja se suoritetaan yleensä neulalla paikallispuudutuksessa. Ihon ja alla olevien kudosten turrutuksen jälkeen lääkäri työntää neulan maksaan oikean alemman rintakehän kautta, joskus ultraääniohjauksessa. Neulalla saatua kudosta tutkitaan mikroskoopilla aktiivisen maksasairauden, fibroosin ja kirroosin (pysyvä arpeutuminen) ja rautapitoisuuden (yleensä merkittävästi kohonnut hemokromatoosissa) oireiden varalta.

Maksabiopsialla on myös ennustearvoa, koska se määrittää, onko potilaalla jo peruuttamaton pitkälle edennyt kirroosi. Hemokromatoosipotilailla, joilla on normaali maksabiopsia, pitkäikäisyys on samanlainen kuin muilla terveillä aikuisilla, jos niitä hoidetaan riittävästi, kun taas potilailla, joilla on hemokromatoosin seurauksena kirroosi, elinikä on lyhentynyt merkittävästi. Lisäksi maksakirroosipotilaiden riski sairastua maksasyöpään (hepatosellulaarinen karsinooma) on huomattavasti suurempi kuin tavallisilla koehenkilöillä, vaikka raudan ylikuormitusta hoidettaisiin riittävästi flebotomialla. Uudemmissa geneettisissä testeissä tätä invasiivista tekniikkaa tulisi kuitenkin käyttää vain tietyissä olosuhteissa ja sitä käytetään harvoin.

Geenitestit

Perinnöllisen hemokromatoosin geeni tunnistettiin vuonna 1996. Geeniä kutsutaan HFE-geeniksi. Perinnöllinen hemokromatoosi liittyy useimmilla potilailla, joilla on kaksi HFE-geenin mutaatiota; C282Y ja H63D. Tällä hetkellä useimmat tutkijat pitävät näiden geenien havaitsemista perinnöllisen hemokromatoosin diagnoosina.

C282Y-homotsygootti on henkilö, joka on perinyt yhden mutatoituneen C282Y-geenin kummaltakin vanhemmalta. C282Y-homotsygootilla katsotaan olevan huomattava riski saada raudan ylikuormitussairaus. Kuitenkaan jokainen C282Y-homotsygootti ei kehitä raudan ylikuormitusta.

C282Y/H63D-yhdiste heterotsygootti on henkilö, joka on perinyt yhden mutatoituneen C282Y-geenin yhdeltä vanhemmalta ja toisen mutatoituneen H63D-geenin toiselta vanhemmalta. Useimmilla yhdisteheterotsygootilla on normaalit rautapitoisuudet, vaikka joissakin voi kehittyä lievä tai kohtalainen raudan ylikuormitus.

C282Y-heterotsygootti on henkilö, joka on perinyt yhden mutatoituneen C282Y-geenin yhdeltä vanhemmalta ja toisen normaalin HFE-geenin toiselta vanhemmalta. Lapsilla, jotka ovat syntyneet kahdesta C282Y-heterotsygootista, on 25 %:n mahdollisuus olla C282Y-homotsygootteja, ja siksi heillä on riski saada hemokromatoosi. C282Y-heterotsygootti ei kehitä raudan ylikuormitusta.

Algoritmi perinnöllisen hemokromatoosin diagnosoimiseksi on seuraava:

1. Aikuiset, joilla epäillään sairastavan perinnöllistä hemokromatoosia (esimerkiksi perinnöllistä hemokromatoosia sairastavan potilaan aikuiset, ensimmäisen asteen sukulaiset) arvioidaan mittaamalla seerumin paastorauta, TIBC, transferriinisaturaatio ja ferritiini.
2. Potilaat, joiden seerumin rauta-, ferritiini- ja transferriinisaturaatio on yli 45 %, arvioidaan geneettisellä testauksella.
3. Potilailla, joiden transferriinisaturaatio on yli 45 % ja jotka ovat C282Y-homotsygootteja, on hemokromatoosi, ja siksi heitä tulee hoitaa terapeuttisella flebotomialla (katso alla).

Kenelle pitäisi tehdä maksabiopsia?

Kaikille hemokromatoosipotilaille ei tarvitse tehdä maksabiopsiaa. Maksabiopsian tarkoituksena on tunnistaa kirroosipotilaat ja sulkea pois muut mahdolliset maksasairaudet. (Hemokromatoosia ja kirroosia sairastavilla potilailla on lisääntynyt komplikaatioiden, erityisesti maksasyövän, riski.)

Nuorilla potilailla (alle 40-vuotiaat), jotka ovat C282Y-homotsygootteja, joiden maksan veriarvot ovat normaalit ja seerumin ferritiinitasot <1000 ng/ml, on erittäin pieni riski saada maksakirroosi. Siksi näitä potilaita voidaan hoitaa terapeuttisella flebotomialla ilman maksabiopsiaa. Niiden ennuste on erinomainen riittävällä hoidolla.

Iäkkäät (> 40-vuotiaat) potilaat, joiden seerumin ferritiiniarvot ovat> 1000 ng/ml ja joiden maksan veriarvot ovat epänormaalisti kohonneet, voivat olla jo kehittäneet maksakirroosin. Lääkärit voivat suositella näille potilaille maksakoepalan ottamista, jos maksan biopsian tekeminen on heille turvallista.

Kuinka hemokromatoosia hoidetaan?

Tehokkain hemokromatoosin hoito on vähentää raudan määrää kehossa flebotomialla (veren poistaminen käsivarren suonista). Yksi yksikkö verta, joka sisältää 250 mg rautaa, otetaan yleensä 1–2 viikon välein. Seerumin ferritiini- ja transferriinisaturaatio tarkistetaan kahden tai kolmen kuukauden välein. Kun ferritiinitasot ovat alle 50 ng/ml ja transferriinin saturaatiot ovat alle 50 %, flebotomioiden esiintymistiheys vähenee kahden tai kolmen kuukauden välein. Kun hemokromatoosi diagnosoidaan varhain ja hoidetaan tehokkaasti, maksan, sydämen, kivesten, haiman ja nivelten vauriot voidaan estää kokonaan ja potilaat voivat säilyttää normaalin terveyden. Potilailla, joilla on vakiintunut kirroosi, tehokas hoito voi parantaa sydämen toimintaa, ihon väriä ja diabetesta. Kirroosi on kuitenkin peruuttamaton ja maksasyövän riski säilyy.

Terapeuttisen flebotomian edut hemokromatoosissa ovat seuraavat:

• Se estää maksakirroosin ja maksasyövän kehittymisen, jos sairaus havaitaan ja hoidetaan ajoissa.

• Se parantaa maksan toimintaa osittain potilailla, joille on jo kehittynyt pitkälle edennyt kirroosi.
• Se parantaa ja/tai poistaa kokonaan heikkouden, maksakivun, nivelkivun ja väsymyksen oireita.
• Se parantaa sydämen toimintaa potilailla, joilla on lievä ja varhainen sydänsairaus.

Entä ruokavaliosuositukset ihmisille, joilla on hemokromatoosi?

• Normaalia tasapainoista ruokavaliota suositellaan välttämättä rautaa sisältäviä ruokia, mikäli potilaille tehdään tehokas terapeuttinen flebotomia.

• Alkoholia tulee välttää, koska alkoholin käyttö lisää kirroosin ja maksasyövän riskiä.

• Suurten C-vitamiiniannosten nauttiminen ihmisillä, joilla on raudan ylikuormitus, voi johtaa kuolemaan johtaviin epänormaaleihin sydämen rytmiin. Siksi on järkevää välttää C-vitamiinilisän käyttöä, kunnes potilaat ovat saaneet riittävää hoitoa.

• Raakoja mereneläviä tulee välttää, koska hemokromatoosista kärsivät ihmiset ovat vaarassa saada bakteeri-infektioita, jotka kukoistavat rautarikkaassa ympäristössä.

Mitkä ovat suositukset maksasyövän seulomiseksi hemokromatoosissa?

Maksasyöpää (hepatooma tai hepatosellulaarinen syöpä) esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on kirroosi. Siksi hemokromatoosia ja kirroosia sairastaville potilaille tulee käydä kuuden kuukauden välein vatsan ultraäänitutkimuksessa ja verikokeessa alfa-sikiön proteiinin (maksasyövän tuottaman proteiinin) varalta.

• Tulehduksellisen suolistosairauden (IBD) ruokavalio:syötäviä ruokia, välttämättömiä ruokia
• IBS (ärtyvän suolen oireyhtymä) laukaisijat ja ehkäisy