Hémochromatose héréditaire (surcharge en fer)

Qu'est-ce que l'hémochromatose héréditaire ?

L'accumulation de fer dans le foie provoque une cicatrisation du foie (cirrhose) et un risque accru de développer un cancer du foie.

L'hémochromatose héréditaire est une maladie héréditaire (génétique) caractérisée par une accumulation excessive de fer dans l'organisme (surcharge en fer). Il s'agit d'une maladie génétique courante chez les Caucasiens aux États-Unis, affectant environ 1 million de personnes aux États-Unis. Les personnes atteintes d'hémochromatose héréditaire peuvent ne présenter aucun symptôme ou signe (et avoir une longévité normale), ou elles peuvent présenter des symptômes et des signes graves de surcharge en fer, notamment un dysfonctionnement sexuel, une insuffisance cardiaque, des douleurs articulaires, une cirrhose du foie, du diabète, de la fatigue et assombrissement de la peau.

La teneur normale en fer du corps est de trois à quatre grammes. La quantité totale de fer dans le corps est soigneusement contrôlée. Le corps perd un mg de fer par jour à partir de la sueur et des cellules qui se détachent de la peau et de la paroi interne des intestins. Les femmes perdent également un mg de fer par jour en moyenne à cause des menstruations. Chez les adultes normaux, les intestins absorbent quotidiennement un mg de fer provenant des aliments pour remplacer le fer perdu, et par conséquent, il n'y a pas d'accumulation excessive de fer dans le corps. Lorsque les pertes en fer sont plus importantes, une plus grande quantité de fer est absorbée par les aliments.

Chez les personnes atteintes d'hémochromatose héréditaire, l'absorption quotidienne de fer par les intestins est supérieure à la quantité nécessaire pour remplacer les pertes. Étant donné que le corps normal ne peut pas augmenter l'excrétion de fer, le fer absorbé s'accumule dans le corps. À ce taux d'accumulation de fer, un homme atteint d'hémochromatose peut accumuler 20 grammes de fer corporel total entre 40 et 50 ans. Cet excès de fer se dépose dans les articulations, le foie, les testicules et le cœur, causant des dommages à ces organes et des signes et symptômes de hémochromatose. Les femmes atteintes d'hémochromatose accumulent du fer à un rythme plus lent que les hommes car elles perdent plus de fer que les hommes en raison de la perte de fer due aux menstruations et à l'allaitement. Par conséquent, elles développent généralement des signes et des symptômes de lésions organiques dues à un excès de fer 10 ans plus tard que les hommes.

Diagnostic d'hémochromatose (taux élevé de ferritine)

Le test sanguin de ferritine mesure le niveau de ferritine.

Des niveaux élevés de ferritine peuvent indiquer un trouble du stockage du fer tel que l'hémochromatose.

Les symptômes surviennent parce que le fer s'accumule dans les organes et entraîne la destruction et la perte de la fonction normale.

Les autres causes d'un taux élevé de ferritine sont les affections inflammatoires chroniques telles que les maladies du foie ou la polyarthrite rhumatoïde, ou certains types de cancer.

En savoir plus sur le test sanguin de ferritine »

Comment se transmet l'hémachromatose héréditaire ?

L'hémochromatose héréditaire est une maladie autosomique récessive, ce qui signifie qu'un individu a la possibilité de développer une surcharge en fer uniquement lorsqu'une paire de gènes anormaux est héritée des deux parents. (Un trouble autosomique récessif est différent du trouble autosomique dominant dans lequel les individus peuvent développer une maladie en héritant d'un seul gène anormal d'un seul parent.)

Le corps humain est composé de trillions de cellules. À l'intérieur du noyau interne (noyau) de chaque cellule se trouvent des chromosomes. Chaque cellule humaine possède deux ensembles de 23 chromosomes (total de 46 chromosomes). Chaque ensemble est hérité d'un parent. Les chromosomes contiennent de l'ADN qui porte des gènes qui régissent toutes les fonctions corporelles, y compris le métabolisme cellulaire, l'apparence, la taille, l'intelligence, la couleur des cheveux et des yeux et d'autres traits physiques. Les défauts de l'ADN (également appelés mutations) sont transmis d'une génération à l'autre et peuvent parfois provoquer des maladies.

Il existe principalement deux mutations associées à l'hémochromatose héréditaire ; C282Y et H63D. Les nombres 282 et 63 désignent l'emplacement des défauts sur le gène HFE situé sur le chromosome numéro 6. Un individu qui hérite de deux mutations C282Y (une de chaque parent) est appelé homozygote C282Y et a un risque important de développer une hémochromatose. En fait, les homozygotes C282Y représentent la majorité des cas d'hémochromatose héréditaire. Les patients qui héritent d'une mutation C282Y d'un parent et d'une autre mutation H63D d'un autre parent sont appelés hétérozygotes composés, ce qui représente un petit nombre de cas d'hémochromatose héréditaire.

Quels sont les symptômes et signes d'hémochromatose ?

Les personnes atteintes d'hémochromatose précoce ne présentent aucun symptôme et ne sont pas conscientes de leur état. La maladie peut alors être suspectée lorsque des taux sanguins élevés de fer sont notés par des tests sanguins de routine.

• Chez les hommes, les symptômes peuvent n'apparaître qu'entre 30 et 50 ans. Les dépôts de fer dans la peau provoquent un assombrissement de la peau. Étant donné que les femmes perdent du fer par la perte de sang menstruel, les femmes non menstruées développent des symptômes 15 à 20 ans plus tard.
• Les dépôts de fer dans l'hypophyse et les testicules provoquent un rétrécissement des testicules et l'impuissance.
• Les dépôts de fer dans le pancréas entraînent une diminution de la production d'insuline, entraînant le diabète.
• Les dépôts de fer dans le muscle cardiaque peuvent provoquer une cardiomyopathie et entraîner une insuffisance cardiaque ainsi qu'un rythme cardiaque anormal.
• L'accumulation de fer dans le foie entraîne une cicatrisation du foie (cirrhose) et un risque accru de développer un cancer du foie.

Comment l'hémochromatose est-elle diagnostiquée ?

La plupart des patients atteints d'hémochromatose sont diagnostiqués entre 30 et 50 ans ; et environ 75 % ne présentent aucun symptôme. L'hémochromatose est découverte lorsque des niveaux élevés de fer dans le sang sont trouvés dans le cadre d'analyses sanguines de routine; ou lorsque les niveaux de fer dans le sang sont mesurés comme dans les études de dépistage chez les membres de la famille de patients atteints d'hémochromatose héréditaire. Certains patients sont diagnostiqués comme ayant une hémochromatose lorsque leurs médecins mesurent les niveaux de fer dans le sang dans le cadre de l'évaluation des élévations anormales des taux sanguins d'enzymes hépatiques, d'AST et d'ALT. Cependant, des symptômes de bronzage ou d'hyperpigmentation de la peau (environ 70 % développent éventuellement ce symptôme), de diabète, de maladie du foie, d'arthropathie, d'hypogonadisme, de cardiomyopathie et d'impuissance ou d'absence de règles (aménorrhée) peuvent être présents et peuvent suggérer que des tests de dépistage supplémentaires tels que la saturation de la transferrine et d'autres tests sanguins et hépatiques doivent être commandés.

Tests de fer sanguin

Il existe plusieurs tests sanguins qui reflètent la quantité de fer dans le corps; taux de ferritine, taux de fer, capacité totale de liaison du fer (TIBC) et saturation de la transferrine.

La ferritine est une protéine sanguine dont les niveaux sont en corrélation avec la quantité de fer stockée dans le corps. Les taux sanguins de ferritine sont généralement faibles chez les patients atteints d'anémie ferriprive et élevés chez les patients atteints d'hémochromatose et d'autres affections qui entraînent une augmentation des taux de fer corporel. Étant donné que la ferritine peut également être élevée dans certaines infections telles que l'hépatite virale et d'autres conditions inflammatoires dans le corps, un taux élevé de ferritine seul n'est pas suffisant pour diagnostiquer avec précision l'hémochromatose.

Le fer sérique, le TIBC et la saturation de la transferrine sont souvent effectués ensemble. Le fer sérique est la mesure de la quantité de fer dans le sérum (la partie liquide du sang). TIBC est une mesure de la quantité totale de fer qui peut être transportée dans le sérum par la transferrine, une protéine qui transporte le fer dans le sérum d'une partie du corps à une autre. La saturation de la transferrine est un nombre calculé en divisant le fer sérique par TIBC - c'est un nombre qui reflète le pourcentage de la transferrine qui est utilisé pour transporter le fer. Chez les individus sains, la saturation de la transferrine est comprise entre 20 % et 45 %. Chez les patients atteints d'anémie ferriprive, la saturation sérique en fer et en transferrine est anormalement basse; et chez les patients atteints d'hémochromatose héréditaire, la saturation sérique en fer et en transferrine peut être anormalement élevée. Par conséquent, si la saturation de la transferrine est d'environ 45 % ou plus, la présence des mutations C282Y ou H63D doit être examinée pour confirmer le diagnostic d'hémochromatose héréditaire.

Étant donné que le fer sérique peut être élevé en mangeant et peut fluctuer au cours de la journée, les mesures du fer sérique doivent être effectuées à jeun, généralement le matin avant le petit-déjeuner.

Biopsie hépatique

Le test le plus précis pour diagnostiquer l'hémochromatose était la mesure de la teneur en fer du tissu hépatique obtenue par une biopsie. Une biopsie du foie implique le prélèvement d'un échantillon de tissu hépatique pour analyse et est généralement réalisée avec une aiguille sous anesthésie locale. Après avoir engourdi la peau et les tissus sous-jacents, le médecin insère l'aiguille dans le foie par la cage thoracique inférieure droite, parfois sous contrôle échographique. Le tissu obtenu par l'aiguille est étudié au microscope pour rechercher des signes de maladie hépatique active, de fibrose et de cirrhose (cicatrisation permanente) et une teneur en fer (généralement significativement élevée dans l'hémochromatose).

La biopsie hépatique a également une valeur pronostique car elle détermine si le patient a déjà une cirrhose avancée irréversible. Les patients atteints d'hémochromatose qui ont une biopsie hépatique normale ont une longévité similaire à celle d'autres adultes en bonne santé s'ils sont traités de manière adéquate, tandis que les patients atteints de cirrhose à la suite d'une hémochromatose ont une longévité considérablement réduite. De plus, les risques que les patients cirrhotiques développent un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) sont sensiblement plus élevés que les sujets normaux, même avec un traitement adéquat de la surcharge en fer par phlébotomie. Cependant, avec les nouveaux tests génétiques, cette technique invasive ne doit être utilisée que dans certaines conditions et est rarement utilisée.

Tests génétiques

Le gène de l'hémochromatose héréditaire a été identifié en 1996. Le gène est appelé gène HFE. L'hémochromatose héréditaire est associée chez la plupart des patients à deux mutations du gène HFE ; C282Y et H63D. Actuellement, la plupart des chercheurs considèrent la détection de ces gènes comme un diagnostic d'hémochromatose héréditaire.

Un homozygote C282Y est une personne qui a hérité d'un gène C282Y muté de chaque parent. Un homozygote C282Y est considéré comme présentant un risque considérable de développer une maladie de surcharge en fer. Cependant, tous les homozygotes C282Y ne développent pas une surcharge en fer.

Un hétérozygote composé C282Y/H63D est une personne qui a hérité d'un gène C282Y muté d'un parent et d'un second gène H63D muté de l'autre parent. La plupart des hétérozygotes composés ont des taux de fer normaux, bien que certains puissent développer une surcharge en fer légère à modérée.

Un hétérozygote C282Y est une personne qui a hérité d'un gène C282Y muté d'un parent et d'un second gène HFE normal de l'autre parent. Les enfants nés de deux hétérozygotes C282Y ont 25 % de chances d'être homozygotes C282Y et risquent donc de développer une hémochromatose. Un hétérozygote C282Y ne développe pas de surcharge en fer.

Un algorithme de diagnostic de l'hémochromatose héréditaire est le suivant :

1. Les adultes suspectés d'être atteints d'hémochromatose héréditaire (par exemple, les parents adultes au premier degré d'un patient atteint d'hémochromatose héréditaire) sont évalués par des mesures du fer sérique à jeun, du TIBC, de la saturation de la transferrine et de la ferritine.
2. Les patients présentant une saturation élevée en fer, ferritine et transferrine supérieure à 45 % sont évalués par des tests génétiques
3. Les patients homozygotes C282Y présentant une saturation de la transferrine supérieure à 45 % sont atteints d'hémochromatose et doivent donc être traités par saignée thérapeutique (voir ci-dessous).

Qui devrait subir une biopsie du foie ?

Tous les patients atteints d'hémochromatose n'ont pas besoin de subir une biopsie du foie. Le but de la biopsie hépatique est d'identifier les patients atteints de cirrhose et d'exclure d'autres maladies hépatiques possibles. (Les patients atteints d'hémochromatose et de cirrhose courent un risque accru de complications, en particulier de cancer du foie.)

Les jeunes patients (<40 ans) homozygotes C282Y avec des tests sanguins hépatiques normaux et des taux de ferritine sérique <1000 ng/ml ont un très faible risque d'avoir une cirrhose du foie. Par conséquent, ces patients peuvent être traités par phlébotomie thérapeutique sans biopsie hépatique. Leur pronostic est excellent avec un traitement adéquat.

Les patients plus âgés (> 40 ans) qui ont des taux de ferritine sérique> 1 000 ng/ml et des tests sanguins hépatiques anormalement élevés peuvent déjà avoir développé une cirrhose. Les médecins peuvent recommander des biopsies hépatiques chez ces patients à condition qu'ils puissent subir une biopsie hépatique en toute sécurité.

Comment traite-t-on l'hémochromatose ?

Le traitement le plus efficace de l'hémochromatose consiste à réduire le fer dans l'organisme par saignée (prélèvement de sang des veines du bras). Une unité de sang, qui contient 250 mg de fer, est généralement prélevée toutes les une à deux semaines. La ferritine sérique et la saturation de la transferrine sont contrôlées tous les deux à trois mois. Une fois que les taux de ferritine sont inférieurs à 50 ng/ml et que les saturations de transferrine sont inférieures à 50 %, la fréquence des phlébotomies est réduite à tous les deux à trois mois. Lorsque l'hémochromatose est diagnostiquée tôt et traitée efficacement, les dommages au foie, au cœur, aux testicules, au pancréas et aux articulations peuvent être complètement évités et les patients conservent une santé normale. Chez les patients atteints de cirrhose établie, un traitement efficace peut améliorer la fonction cardiaque, la couleur de la peau et le diabète. Cependant, la cirrhose est irréversible et le risque de développer un cancer du foie demeure.

Les avantages de la phlébotomie thérapeutique dans l'hémochromatose sont les suivants :

• Il prévient le développement de la cirrhose du foie et du cancer du foie si la maladie est découverte et traitée tôt.

• Il améliore partiellement la fonction hépatique chez les patients qui ont déjà développé une cirrhose avancée.
• Il améliore et/ou résout complètement les symptômes de faiblesse, de douleurs hépatiques, de douleurs articulaires et de fatigue.
• Il améliore la fonction cardiaque chez les patients atteints d'une maladie cardiaque légère et précoce.

Qu'en est-il des recommandations alimentaires pour les personnes atteintes d'hémochromatose ?

• Une alimentation normale et équilibrée est recommandée sans éviter les aliments contenant du fer, à condition que les patients subissent une saignée thérapeutique efficace.

• L'alcool doit être évité car la consommation d'alcool augmente le risque de développer une cirrhose et un cancer du foie.

• L'ingestion de fortes doses de vitamine C chez les personnes présentant une surcharge en fer peut entraîner des rythmes cardiaques anormaux mortels. Par conséquent, il est raisonnable d'éviter la supplémentation en vitamine C jusqu'à ce que les patients soient traités de manière adéquate.

• Les fruits de mer crus doivent être évités, car les personnes atteintes d'hémochromatose risquent de contracter des infections bactériennes qui se développent dans un environnement riche en fer.

Quelles sont les recommandations pour le dépistage du cancer du foie dans l'hémochromatose ?

Les cancers du foie (hépatome ou cancer hépatocellulaire) surviennent principalement chez les patients atteints de cirrhose. Par conséquent, les patients atteints d'hémochromatose et de cirrhose doivent subir une échographie abdominale et des tests sanguins pour la protéine alpha-fœtale (une protéine produite par le cancer du foie) tous les six mois.

• Régime pour les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) :aliments à manger, aliments à éviter
• Déclencheurs et prévention du SCI (syndrome du côlon irritable)