Incontinence fécale, ou fuite accidentelle de selles, touche quelque 8 à 10 pour cent des 325 millions de personnes aux États-Unis. Chez jusqu'à la moitié des patients, il existe à la fois une incontinence fécale et urinaire.
"Tous les patients souffrant d'incontinence ne sont pas les mêmes. Certains souffrent de lésions musculaires, certains avec des lésions nerveuses, certains avec plus de maladies diarrhéiques, certains avec une combinaison de diarrhée et de lésions nerveuses. Par conséquent, un type de traitement peut ne pas fonctionner pour tous. Nous voulons savoir quelle est la bonne chose à faire pour nos patients, " dit le Dr Satish S.C. Rao, directeur de neurogastroentérologie/motilité au Digestive Health Clinical Research Center du Medical College of Georgia de l'Université d'Augusta.
Rao aide à diriger une initiative financée par le gouvernement fédéral qui fournira la première comparaison directe des avantages, effets secondaires et coûts de trois traitements approuvés par la Food and Drug Administration déjà utilisés régulièrement.
Les 18,8 millions de dollars, Une étude de cinq ans financée par l'Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales des National Institutes of Health vient de commencer à MCG et AU Health ainsi que trois autres sites à l'échelle nationale qui sont des centres de référence pour l'incontinence fécale.
Les trois options de traitement à l'étude comprennent la thérapie par biofeedback pour améliorer la sensibilisation et le contrôle, des composés injectables inertes qui gonflent l'anus pour qu'il puisse se fermer complètement et un stimulateur cardiaque qui stimule et renforce les muscles essentiels pour garder l'urine et les selles à leur place.
L'étude compare leur efficacité et leur impact sur la qualité de vie, et mesurer des problèmes comme l'anxiété et la dépression des patients avant et après leur traitement. L'étude compare également la sécurité, en examinant les événements indésirables, ainsi que les frais.
"Les trois options sont approuvées par la FDA et couramment utilisées dans la pratique aujourd'hui, mais nous ne savons vraiment pas ce qui est bon, ce qui est mieux et, si ça marche, pourquoi ça marche, " dit Rao. "Nous voulons savoir scientifiquement quelles sont les meilleures options."
D'autres sites et investigateurs principaux incluent la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, et gastro-entérologue Dr Adil E. Bharucha; Associés en chirurgie du côlon et du rectum à Minneapolis, Minnesota, et chirurgien colorectal Dr Ann C. Lowry; et l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill et physiologiste gastro-intestinal et thérapeute comportemental, Dr William E. Whitehead, qui dirige le Centre des troubles gastro-intestinaux fonctionnels et de la motilité de l'UNC.
Les enquêteurs espèrent recruter environ 600 hommes et femmes adultes présentant au moins deux épisodes d'incontinence fécale solide ou liquide par semaine, qui est considérée comme une incontinence fécale modérée à sévère.
Les participants tiendront d'abord des journaux quotidiens de selles pendant deux semaines, puis sera inscrit à un programme de gestion médicale de quatre semaines qui fournit un soutien comme l'apprentissage des exercices du plancher pelvien et l'utilisation de médicaments en vente libre pour normaliser la consistance des selles. Ils apprendront également des changements de mode de vie relativement faciles.
"Un exemple simple est quelqu'un qui a l'habitude de prendre un bon petit déjeuner, y compris une grande tasse de café, puis faire une promenade matinale, " dit Rao. " Le petit déjeuner stimule le côlon, le café stimule le côlon et la marche stimule le côlon, vous vous préparez donc à une activité colique accrue. » Un simple changement serait de marcher avant le petit-déjeuner et le café.
Si le problème de fuite semble résulter du fait que les selles sont trop liquides, "Nous devons examiner l'alimentation, nous devons rechercher une maladie des muqueuses, nous devons examiner les médicaments qui peuvent en être la cause, ainsi que des problèmes intestinaux supérieurs et inférieurs." La constipation présente un problème différent mais égal, avec infiltration de liquide autour des selles dures. "Il faut trouver le bon équilibre, " dit Rao.
Les patients qui subissent une réduction de 75 % ou plus de l'incontinence fécale grâce à cette prise en charge médicale améliorée seront suivis pendant deux ans. Mais des essais cliniques antérieurs ont montré que même avec des patients super conciliants, le succès du traitement médical est de 15 à 20 pour cent et il sera clair dans un mois si cela fonctionne pour un patient. "Ce n'est donc pas une panacée, " il dit.
Ceux qui ne réussissent pas avec la prise en charge médicale seront randomisés dans l'un des trois bras de traitement. L'essentiel est de voir l'impact de chaque traitement à trois mois.
Les causes de l'incontinence fécale sont aussi diverses que les patientes :accouchement vaginal ou hystérectomie avec lésion nerveuse ou musculaire de l'anus ou du rectum; chirurgie des hémorroïdes ou du cancer de l'anus ou du rectum; et les affections neurologiques qui affectent le plancher pelvien comme la maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaque, même la démence. La diarrhée chronique et la constipation peuvent en être la cause, l'obésité et le diabète aussi. Les risques incluent également l'inactivité physique ainsi que la perte musculaire et nerveuse généralisée qui se produit généralement avec le vieillissement.
Rao appelle les problèmes de prédisposition les trois P :passage, puissance et caca. Les problèmes de passage résultent de conditions telles que l'hypersensibilité rectale ou une mauvaise capacité de rétention rectale, ou d'une colite ou d'une autre inflammation de la muqueuse qui aide à soulager les selles ainsi que la faiblesse des muscles du sphincter anal. Le pouvoir est le circuit neurologique qui contrôle les muscles anaux, qui peuvent être endommagés par une blessure ou une maladie. Le passager, le tabouret, peut être problématique en soi, comme lorsqu'il est liquide et irritant à cause des niveaux élevés de sels biliaires, résultant lorsque les acides biliaires, qui sont fabriqués par le foie et essentiels à la digestion, ne se résorbe pas dans l'intestin grêle et peut se répandre dans le côlon et causer de la diarrhée et de l'incontinence.
"Le corps est si finement réglé, organe écologiquement équilibré, " il dit.
"Si l'un de ces trois tourne mal - et il y a plusieurs raisons pour lesquelles chacun peut mal tourner - alors vous avez des ennuis."
L'essentiel est que l'incontinence fécale est mauvaise pour la qualité de vie et la santé, dit Rao, Chaire universitaire distinguée J. Harold Harrison MD en gastroentérologie.
« Des études ont montré que l'incontinence est une cause importante non seulement de morbidité mais de mortalité chez les personnes âgées, " Rao dit, comme le mal devient pire. Incontinence, par exemple, peut entraîner une infection localisée, ce qui peut entraîner une grave infection du sang et des lésions cutanées, ainsi que l'inactivité et l'isolement social.
Alors que les hommes et les femmes rapportent à peu près la même prévalence d'incontinence fécale dans les enquêtes de population, des médecins comme Rao ont tendance à voir plus de femmes, peut-être parce que les femmes sont plus généralement enclines à consulter un médecin et parce que l'incontinence fécale est généralement plus sévère chez les femmes, avec la grossesse et les traumatismes obstétricaux, deux facteurs prédisposants importants, il dit.
Certains patients ne le signalent pas du tout, et certains médecins ne demandent pas, dit Rao, reconnaître que le sujet est difficile et embarrassant, mais c'est aussi vivre avec la condition.
Mais l'incontinence fécale sort de sa cachette, dans une certaine mesure, en raison des réalités d'une population vieillissante, ce qui augmente encore le risque et l'incidence probable. Il a également fait son chemin dans nos maisons via des publicités nous rappelant régulièrement comment un produit peut nous aider à être plus actifs en cas de fuites urinaires et/ou intestinales. Les deux augmentent la demande d'amélioration de la compréhension et du traitement, note Rao.
"Les gens sont plus conscients que les choses peuvent être faites, " dit-il. " Les gens veulent vivre une meilleure qualité de vie et ils ne veulent pas être enfermés en raison de leur état de santé. "
Il y a cinq ans, Rao était l'un des quatre directeurs de la planification d'une réunion d'experts au NIH qui a réuni des gastro-entérologues, scientifiques fondamentaux, urogynécologues, urologues, épidémiologistes, laïcs et autres pour répondre aux préoccupations et aux besoins. Le consensus qui s'est dégagé incluait la nécessité de traitements efficaces, une étude côte à côte comparant l'efficacité comme celle actuellement en cours, ainsi qu'une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents, notamment l'épidémiologie et la fonction nerveuse, dit Rao.
"Nous voyons ces patients tout le temps et nous devons décider quoi faire pour eux, " dit-il. Quel traitement dépend souvent de plusieurs facteurs, comprenant, lesquels sont disponibles, il dit, notant que bien que toutes les options soient disponibles à Augusta, ce n'est plus souvent le cas dans d'autres villes du pays.
Le biofeedback fonctionne en aidant les patients à apprendre ou à réapprendre à serrer les muscles de leur sphincter anal, qui sont le dernier gardien des selles. Les participants à l'étude ont une session de formation avec une infirmière spécialisée suivie de sessions hebdomadaires d'une heure pendant six semaines. Un manomètre les aide à visualiser et à réaliser quand ils contractent ou détendent l'anus.
"Beaucoup de patients ont perdu la connexion entre leur cerveau et leur intestin, mais par retour visuel et renforcement, ils commencent à se reconnecter à leur propre corps, " il dit.
D'autres auront une procédure d'environ 30 minutes au cours de laquelle des biosphères inertes sont injectées dans l'ouverture anale. "C'est comme soulever la zone et ajouter un peu de volume pour qu'elle forme un meilleur joint protecteur, " dit Rao. Les enquêteurs feront une série d'injections, et si un patient ne répond pas dans le délai prévu de quatre semaines, ils ont la possibilité d'un deuxième tour. Des études antérieures ont montré qu'environ la moitié des patients bénéficient encore de cette procédure trois ans plus tard.
La dernière option utilise un stimulateur cardiaque pour stimuler le nerf sacré, un nerf important dans le contrôle des muscles impliqués à la fois dans le caca et le pipi. La stimulation constante du nerf - et donc des muscles - fonctionne un peu comme un pompage régulier de fer pour augmenter la taille et la force des muscles. La pile devra périodiquement être remplacée et le stimulateur cardiaque peut être retiré, mais comme travailler, le stimulateur cardiaque sera probablement nécessaire pour le reste de la vie du patient pour continuer à fournir des avantages, dit Rao.
Lorsqu'un traitement entraîne une réduction de 75 % en trois mois, ces patients seront suivis pendant deux ans pour évaluer l'impact à plus long terme. Ceux qui ne répondent pas si bien, se verront proposer l'un des deux traitements qu'ils n'ont pas reçus initialement.
Les enquêteurs prévoient qu'il faudra environ cinq ans pour inscrire tous les participants, traités et suivis pendant une période de deux ans.
En dehors de l'étude, Rao et son co-investigateur, le gastroentérologue MCG, le Dr Amol Sharma, commencent généralement par un traitement médical, puis passez au biofeedback comme étape suivante si nécessaire avant de passer aux procédures plus invasives de gonflement de l'anus ou de stimulation nerveuse.
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