Cierre de iatrogénicas grandes defectos de la mucosa y de espesor total del estómago con suturas interrumpidas endoscópica en modelos porcinos in vivo: ¿son lo suficientemente durable

? Cierre de iatrogénicas grandes defectos de la mucosa y de espesor total del estómago con suturas interrumpidas endoscópica en modelos porcinos in vivo
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Resumen
En este estudio, se evaluó la técnica viabilidad de aproximación de la mucosa de úlceras grandes a través de un sistema de sutura endoscópica después de la disección endoscópica de la submucosa (ESD), se evaluó la durabilidad de estas suturas, y se compara esta técnica con aposición serosa de defectos de la pared gástrica de espesor completo utilizando el mismo dispositivo.
Métodos úlceras
post-EDS se cerraron con la aposición de la mucosa en 7 cerdos, y los defectos de la resección endoscópica de espesor total (EFTR) se cerraron con la aposición serosa en 3 cerdos. Los cerdos recuperados por 1 semana; entonces ellos fueron sacrificados y se realizaron necropsias.
: Resultados de la cierre del defecto primario se alcanzó en el 85,7% de los cierres posteriores a la EDS y en el 100% de los cierres de post-Eftr (p = 0,67
). Todos los cerdos sobrevivieron durante 1 semana. En la necropsia, las suturas se habían aflojado en los animales después de la EDS, aunque se observó deformidad de menor importancia de los bordes de la úlcera en todas las úlceras post-EDS reparados. Mientras tanto, todos los cierres de defectos posteriores a Eftr se mantuvieron durante 1 semana.
Conclusiones
cierre primario de defectos post-terapéutica se puede realizar utilizando el dispositivo. Invertida aposición serosa proporciona una reparación más duradera y fiable que la aposición de la mucosa evertido.
Palabras clave
Endoscópica de resección de espesor total (EFTR) disección endoscópica de la mucosa (ESD) endoscópica Antecedentes dispositivo de sutura
Desde el desarrollo de la polipectomía, una matriz de la resección endoscópica (ER) se han desarrollado técnicas con el objetivo de permitir que los especímenes más grandes que se obtendrán de la capa de la mucosa. La técnica de la mucosa de la resección endoscópica es ahora una práctica común en todo el mundo como un tratamiento mínimamente invasivo de lesiones gastrointestinales neoplásicas tempranas y una alternativa a la cirugía [1]. La técnica de disección endoscópica submucosa (ESD) también se ha desarrollado en un esfuerzo por eliminar finalmente tamaño como una limitación técnica en las lesiones endoscópicamente resecándose. Aunque la capacidad de obtener muestras de tejido más grandes que son posibles con la EDS ha logrado aumentar la tasa de resección R0 y la reducción de la recurrencia local [2,3], se ha llevado inevitablemente a un mayor riesgo de eventos adversos después del procedimiento, tales como hemorragia y perforación [4]. Mientras que la reparación quirúrgica urgente solía ser la respuesta estándar a cualquier tipo de perforación iatrogénica, la gran mayoría de perforaciones que se producen durante ER ahora puede ser administrado inmediatamente y endoscópicamente con la aplicación de endoclips [5]. Incluso es posible para reparar una perforación gástrica mayor que unos pocos centímetros por sellado con epiplón y asegurándola con múltiples endoclips [6]. Sin embargo, las complicaciones graves retardados todavía a menudo se requiere reparación quirúrgica o de cuidados intensivos e incluso pueden ser fatales [7]. En un esfuerzo por reducir las complicaciones, cierre de clip profiláctico de ulceraciones post-ER está ahora rutinariamente practica con la intención de prevenir eventos adversos retardados tras la polipectomía colon [8-10]. Algunos informes han demostrado la viabilidad técnica del cierre de la mucosa de las úlceras grandes post-EDS. Sin embargo, hasta el momento, todavía hay debate sobre si la mucosa aposición de ulceraciones post-ER afecta a la prevalencia de eventos retardados [5].
Dispositivos endoscópicos de aposición de todo el espesor del tejido, tales como sistemas de sutura endoscópica, se han desarrollado en un esfuerzo por lograr más robusto y duradero aproximación de tejidos equivalente a la proporcionada por la costura quirúrgica. El OverStitch ™ (Apolo Endosurgery Inc., Austin, TX) es uno de estos nuevos dispositivos de sutura endoscópicos. Este sistema proporciona robusta aproximación de tejidos y un mejor control de la profundidad de colocación de la sutura, igual a la de la mano quirúrgica-sutura, mediante el uso de una aguja curva de sutura (Figura 1) [11-15]. A pesar de una serie de publicaciones anteriores ha demostrado que la resección endoscópica de espesor total (Eftr) defectos y fístulas intratables pueden ser reparados de forma segura con los dispositivos de espesor total de aposición de tejido [11-22], que aún se desconoce cuánto tiempo permanecen los puntos de sutura en su lugar y si la sutura de la mucosa superficial es tan duradera como un cierre de espesor total. En este estudio de supervivencia a 1 semana usando un modelo porcino, se evaluó la viabilidad técnica de aproximación de la mucosa de las úlceras grandes post-EDS utilizando el OverStitch ™, evaluó la durabilidad de estas suturas, y comparamos esta técnica para serosas aposición de gástrica de espesor total defectos de la pared utilizando el mismo dispositivo. Figura 1 OverStitch ™ sistema de sutura endoscópica. El dispositivo se monta en la punta de un gastroscopio de dos canales; que tiene una aguja de sutura curvada.
Métodos comentario El protocolo para el estudio actual de los 10 cerdos fue aprobado por el Comité de Cuidado y Uso de Animales institucional de la Escuela de Medicina de la Universidad de Jikei. Los cerdos se pesaron 29-35 kg (media, 33 kg). Hemos tratado de cerrar las úlceras post-EDS y defectos post-Eftr utilizando un dispositivo de sutura endoscópica. Las úlceras post-EDS se cerraron con la aposición de tejido de la mucosa (grupo post-EDS) y los defectos post-Eftr se cerraron con la yuxtaposición de tejidos de espesor total (grupo post-EFTR). Siete cerdos fueron utilizados para la reparación de la úlcera después de la EDS, y 3 fueron utilizados para la reparación post-EFTR. Todos los procedimientos endoscópicos fueron realizadas por dos endoscopistas expertos.
Preparación quirúrgica
Los animales se mantuvieron en ayunas durante 24 horas antes del procedimiento. medicación preanestésica con midazolam intramuscular (0,2 mg /kg; Dormicum; Astellas Pharma Inc., Tokio, Japón) y medetomidina (40 mg /kg; Domitor; Nippon Zenyaku Kogyo Co., Ltd., Fukushima, Japón) fue seguido por la intravenosa administración de propofol (2,0 mg /kg; Diprivan; AstraZeneca PLC, Tokio, Japón). Después se realizó la intubación traqueal de todos los animales, y la anestesia general se mantuvo con la inhalación de isoflurano 1-3%. (Foráneo; Abbott Japan Co., Ltd., Tokio, Japón)
técnica EDS (grupo post-ESD)
un gastroscopio terapéutico con dos canales para accesorios (GIF-2 T240; Olympus Medical Systems Co., Tokio, Japón) se introduce en el estómago a través de un sobretubo (Sistema sobretubo ™ endoscópica de acceso, Apolo Endocirugía Inc.). En primer lugar, el estómago fue cuidadosamente lavaged con agua. Posteriormente, la cauterización focal se aplicó circunferencialmente para crear una lesión tentativa. Dos lesiones de más de 30 mm de diámetro se hicieron en la mitad inferior del estómago de cada animal utilizando una aguja cortante (cuchillo de doble; Olympus Medical Systems Co.). Tras la creación de una ampolla submucosa mediante la inyección de solución salina que contenía 0,004% de colorante índigo carmín en la capa submucosa, la EDS se llevó a cabo de la manera estándar utilizando dos tipos de cuchillos de ESD (el cuchillo de doble e IT-Knife 2; Olympus Medical Systems Co.) . En 1 de los 7 cerdos, un tercio de la úlcera EDS también se ha creado en el corpus superior y deja abierta como una lesión de control. EFTR Home Tecnología (grupo post-EFTR)
EFTR También se realizó con una terapéutica de dos canales gastroscopio a través de un sobretubo. En primer lugar, se utilizó la palpación digital para identificar los sitios seguros para la punción de la aguja (al igual que con la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea); a continuación, la pared anterior del estómago se fija a la pared abdominal a los cuatro puntos con anclajes de tejidos estilo de barra en T (lesión dispositivo de elevación; Sumitomo Bakelite Co., Ltd., Tokio, Japón). Cada ancla para tejido constaba de una varilla de acero inoxidable y un alambre precargado dentro de una aguja de calibre 12 y una funda exterior de plástico flexible. Las paredes abdominales y gástricas anterior fueron perforados por la aguja de forma simultánea en un solo golpe, y la varilla se desplegó en el lumen gástrico. Mientras que el levantamiento de la pared gástrica anterior con las anclas, una superficie superior a 30 mm de diámetro fue circunferencialmente una incisión de espesor total de la pared gástrica de tiendas de campaña en el interior de las cuatro anclas de tejido. Finalmente, la muestra se retiró per os (Figuras 2 y 3). Figura 2 Representación esquemática de EFTR. anclas de tejido de estilo barra en T levantaron la pared anterior del estómago; una incisión de espesor completo se hizo en el tejido dentro de los anclajes de tejidos colocados.
Figura 3 Imagen endoscópica de un defecto posterior a la EFTR. La pared anterior del estómago se había tiendas de campaña con las anclas de tejido en cuatro puntos (flechas), y el defecto fue sellado por la pared abdominal.
Técnica de sutura endoscópica
El cierre de los defectos se realizó con el sistema OverStitch ™. Aunque este sistema está diseñado para ser conectado en la punta de la Olympus GIF 2 T-160, el alcance serie Olympus 160 no está disponible en Japón. Por lo tanto, el dispositivo se fija con cinta en la punta de un GIF 2 T-240. La sutura utilizada en este estudio era no absorbible y está hecho de polipropileno. Absorbible de sutura de polidioxanona ya está disponible para el sistema OverStitch ™ y podría ser más apropiado para las aplicaciones probadas en este estudio, pero no estaba disponible cuando se realizó el estudio. Todos los defectos post-EDS y Eftr fueron completamente aproximar con suturas interrumpidas que se colocaron cada 5-10 mm inmediatamente después de la extirpación de tejido. Las úlceras post-EDS se cerraron con la aposición de tejido de la mucosa, y los defectos post-Eftr se cerraron con la aposición serosa, mientras que la inversión de la serosa bordes en el lado luminal. Para cierres de post-Eftr, la penetración de espesor total de la aguja de sutura se confirmó endoscópicamente en cada colocación de la sutura para asegurar la aposición serosa (Figura 4). Para evacuar el aire excesivo intraabdominal, una aguja de calibre 18 (Nipro Co., Osaka, Japón) fue colocado por vía percutánea en la pared abdominal anterior. Figura 4 esquemático que ilustra la reparación de los defectos post-Eftr. Los defectos se cerraron con la aposición serosa, mientras que la inversión de la serosa bordes en el lado luminal.
Período de supervivencia
Todos los cerdos se mantuvieron durante 1 semana después de la EDS y EFTR. inhibidores de la bomba de protones (20 mg /día; Omeprazol; Eisai Co., Ltd., Tokio, Japón) se administraron por vía oral durante 1 semana y antibióticos (500 mg /día; Cefaclor; Shionogi & Co., Ltd., Tokio, Japón ) durante 3 días después del procedimiento. síntomas clínicamente significativos, tales como pérdida de apetito, materia fecal, y ptialismo fueron registrados. Los animales fueron sacrificados con pentobarbital (100 mg /kg; Somnopentyl; Kyoritsu Seiyaku Co., Tokio, Japón) después de la observación endoscópica de los sitios de estudio. La necropsia se realizó para evaluar estos sitios, y se tomaron muestras de todos los sitios de estudio e histológicamente evaluada.
Las medidas de resultado comentario El criterio de valoración principal de este estudio fue la tasa de éxito para el cierre primario de los defectos de la pared gástrica inmediatamente después de la toma de muestras. El cierre primario se determinó un éxito cuando los bordes de las mucosas de los defectos de la pared gástrica fueron completamente de manera aproximada con las suturas. En los casos de cierre primario, las medidas de resultado secundarias fueron los siguientes: el diámetro máximo (mm) de los ejemplares muestreados; el tiempo requerido para el cierre, que se definió como el tiempo transcurrido desde el inicio de la primera colocación de la sutura a través del extremo de cierre; el número de suturas aplicadas; cualquier evento adverso clínicamente significativos; y la tasa de éxito de cierre secundario, el cual fue determinado en un éxito cuando la úlcera se fusionó con puntos de sutura en su lugar o tejidos puente estuvieron presentes en la endoscopia y la necropsia de seguimiento.
El análisis estadístico
Los datos se expresan como medias ( ± desviación estándar), medianas, o recuentos de frecuencia (proporciones). Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney o la prueba exacta de Fisher, con p Hotel < 0,05 consideró significativo. El análisis estadístico se realizó con Stata 12 (College Station LP Stata Corp, TX, EE.UU.).
Resultados y discusión
En este estudio, todos los cerdos sobrevivieron el período de supervivencia a 1 semana. cierre primario éxito se logró en el 85,7% (12/14) de las lesiones en el grupo post-EDS (Figura 5) y 100% (3/3) en el grupo post-EFTR (p = 0,67
La figura 6 ). A excepción de dos úlceras post-EDS en el primer animal que se someten al procedimiento, se logró el cierre del defecto primario durante todos los intentos. En los casos con éxito el cierre primario (n = 12 para el grupo post-ESD y n = 3 para el grupo post-EFTR), el diámetro máximo promedio de los ejemplares muestreados EDS fue 45,0 ± 9,3 mm (rango, 35-65 mm); el diámetro máximo promedio de los ejemplares muestreados Eftr fue de 31,6 ± 2,4 mm (rango, 30-35 mm; p = 0,015
). El tiempo del procedimiento mediana fue de 15,5 ± 10,0 minutos (rango, 7-40 minutos) en el grupo post-ESD y 74,0 ± 22,6 minutos (rango, 35-89 minutos) en el grupo post-EFTR (p = 0,02
) , mientras que la mediana del número de suturas necesarias para cerrar los defectos fue de 2,0 ± 0,5 (rango, 2-3 suturas) en el grupo post-ESD y 4 puntos de sutura en el grupo post-EFTR (p = 0,005)
. En el animal después de la EDS con la reparación de la úlcera primaria sin éxito, se observó materia fecal de color durante 4 días. La tasa de éxito de cierre secundario fue del 0% (0/12) en el grupo post-EDS (Figura 7) y 100% (3/3) en el grupo post-EFTR (p = 0,002
; Tabla 1, Figura 8 ). En el grupo post-ESD, la endoscopia de seguimiento demostró que la mayoría de las suturas apenas colgó de un borde de las úlceras, sino que las suturas estaban intactos, y que las úlceras eran abierta con contornos poligonales irregulares. La úlcera de control post-EDS se mantuvo abierto con un contorno redondo sostenido. Mientras tanto, se confirmó histológicamente que la reducción en el tamaño del defecto establecida por aproximación serosa después de EFTR se mantuvo durante 1 semana (Figura 9). En la necropsia, no se observó ninguna lesión de órganos circundante debido a las suturas en cualquiera de los cerdos. Sin embargo, se observaron abscesos y adherencias menores en 2 de los 3 animales (66%) en el grupo post-EFTR (Tabla 2). Figura 5 Los hallazgos endoscópicos inmediatamente después del cierre en el grupo post-ESD.
Figura 6 Los hallazgos endoscópicos inmediatamente después del cierre en el grupo post-EFTR.
Figura 7 Una úlcera post-ESD al final del período de supervivencia (1 semana después de ESD). Las suturas utilizadas para reparar las úlceras post-EDS habían aflojado y los suelos de la úlcera fueron expuestos en todos los casos.
Tabla 1 Resultados del cierre endoscópico con el dispositivo de sutura OverStitch ™
EDS
EFTR
general
valor P
Número de lesiones post-EDS y post-Eftr, n
15 página 3
18
-
velocidad primaria de cierre éxito,% (n /N)
85,7 (12/14)
100,0 (3/3): perfil del 88,2 (15/17)
0,67
Mean diámetro máximo del espécimen, mm 45,0

31,6 44,3

0,015
tiempo del procedimiento mediana, 15,5 min

74,0 20,0

0,017
La mediana del número de puntos de sutura, n
2 4 página 3
0,005
tasa de éxito de cierre secundario,% (n /N)
0 (0/12)
100 (3 /3)
20 (3/15)
0.002
abreviaciones
: ESD, endoscópica disección submucosa; EFTR, endoscópica resección de espesor total.
Figura 8 Un defecto post-EFTR al final del período de supervivencia (1 semana después de EFTR). Los cierres se mantuvieron durante una semana en todos los casos.
Figura 9 hallazgos histológicos de un defecto posterior a la EFTR en la necropsia (hematoxilina y eosina). Invertida aposición serosa se mantuvo incluso después del período de supervivencia a 1 semana.
Tabla 2 Las complicaciones del procedimiento
EDS
EFTR
síntomas clínicos, n
La pérdida de apetito
0 0

Esperadnos heces
1

• Una comparación de las características de los pacientes, el pronóstico, las modalidades de tratamiento, la supervivencia y por grupos de edad en el cáncer gástrico patients
• características clínico-patológicas, diagnóstico, tratamiento, y los resultados de las características primarias gástricos carcinoma