drenaje intratorácico de una úlcera gástrica perforada con un prepilóricas II hernia

paraesofágica intratorácica el drenaje de una úlcera gástrica perforada prepilóricas con una hernia paraesofágica tipo II
Resumen Antecedentes
Con una incidencia de menos del 5%, tipo II Tipo las hernias paraesofágicas son uno de los tipos menos comunes de las hernias de hiato. Se presenta un caso de una úlcera gástrica perforada prepilóricas que, debido a una hernia de hiato tipo II, drenado en el mediastino.
Presentación del caso
Un hombre de raza blanca de 61 años de edad se presentó con dolor abdominal agudo. En una radiografía convencional de tórax se observó una gran colección aire-líquido mediastínico y el aire libre intraabdominal. tomografía computarizada adicional reveló una recogida de aire-líquido de gran intra-torácica con una hernia paraesofágica tipo II. Una laparotomía media superior de emergencia se realizó y una úlcera gástrica pre-pilórico perforada se trató con una reparación de parche omental. El paciente se recuperó totalmente después de 10 días y le sigue yendo bien.
Conclusión
Tipo II hernia paraesofágica es un diagnóstico poco frecuente. El principal riesgo es vólvulo gástrico y la posible torsión gástrica. intratorácica perforación de úlcera de estómago debido a una hernia de hiato tipo II es extremadamente raro y puede ser un reto diagnóstico y tratamiento.
informe del caso
Un hombre de raza blanca de 61 años de edad con una historia clínica previa de una úlcera péptica, la cual fue tratado con un inhibidor de protones pompa (PPI) y la erradicación de H. pylori, se presentó con dolor abdominal agudo después de varios días de intensas vómitos y malestar abdominal. En el examen físico vimos a un hombre enfermo con un aspecto gris. Su presión arterial era de 190/120 mm Hg, con una frecuencia de pulso de 100 latidos /minuto. Tras el examen del abdomen fue difusa dolorosa con la vigilancia y la ternura de rebote. Los estudios de laboratorio mostraron una función renal normal y electrolitos, un recuento normal de glóbulos blancos de 7,2 × 10 3 (4,0-10,0) y un nivel de proteína C-reactiva ligeramente elevada de 25 mg /l ( -10). En una radiografía convencional de tórax (Figura 1) una gran colección aire-líquido del mediastino y la sospecha de aire libre intraabdominal, sugerente de una hernia hiatal y perforación intraabdominal, fue visto. En el diagnóstico diferencial se sospecha un síndrome de Boerhaave. tomografía adicional computarizada (CT) (Figura 2 y 3) reveló el aire libre intra-abdominal antes mencionada y una gran colección de aire fluido intra-torácica con una hernia paraesophagal tipo II. Una laparotomía media superior de emergencia se realizó debido al perfil séptico y la sospecha de una úlcera gástrica perforada. Esto reveló una úlcera gástrica pre-pilórico perforado, que se trató con un parche de reparación omental. El epiplón mayor y el fondo del estómago se localiza parcialmente en la hernia paraesofágica (análogo a los resultados de la TC) y reposicionado intraabdominaly. La colección intratorácica se drenó y ampliamente limpiado. Se identificó la hernia de hiato, pero no se trata, según el criterio del cirujano, debido al alto riesgo anticipado de la infección y la formación de abscesos. Después de la operación antibióticos de amplio espectro (metronidazol /cefazolina) se continuaron durante cinco días y se inició una alta dosis de un inhibidor de la bomba de protones. El paciente se recuperó totalmente después de 10 días y le sigue yendo bien. Figura 1 Radiografía de tórax en el servicio de urgencias. Posterior-anterior radiografía convencional de tórax con una colección de aire-fluido intratorácico. Burbuja de aire en el estómago. aire libre intraperitoneal inferiores de ambos hemidiafragmas. Búsqueda de sospechosos de perforación de estómago /intestino y el estómago intratorácico posicionado parcial.
La figura 2 la tomografía axial computarizada. Coronal reconstrucción CT-slice (3,7 mm). masa intratorácica que consiste en la grasa mesentérica, líquido libre intraperitoneal y aire libre intraperitoneal (1). En el lado izquierdo de esta masa el esófago se ve con una sonda nasogástrica (2) indica un derecho unilateral de hernia paraesofágica con aire intraperitoneal libre y fluido. Intraabdominal estómago posicionado (3).
Figura 3 tomografía axial computarizada. Axial de 5 mm TC-slice después de la administración i.v. contrastar admisión. Este rebanada muestra un estómago situado intra-abdominal con sonda nasogástrica (1); esófago con NGT (2); del lado derecho hernia paraesofágica con la grasa intraperitoneal (a), de fluido libre (b) en-aire libre (c) (3); intra-peritoneal libre de aire (4). Discusión

Tipo II son las hernias paraesofágica un diagnóstico poco frecuentes y ocurren en menos del 5% de todas las hernias de hiato [1]. La etiología todavía no está claro, pero las intervenciones quirúrgicas previas, tales como procedimientos antirreflujo o gastrectomías parciales, han sido reconocidos como un factor de riesgo conocido. Debido a la ampliación progresiva de la membrana frenoesofágica, la curvatura mayor del estómago tiende a enrollar en el tórax. Con el tiempo, todo el estómago se hernia, formando el estómago intratorácico al revés [2].
Mayoría de los pacientes con una hernia tipo II son asintomáticos o tienen enfermedad de reflujo gastroesofágico leve (ERGE) y se diagnostican durante la endoscopia gastrointestinal superior. Las complicaciones más importantes son el vólvulo gástrica o sangrado de úlceras o erosiones gástricas (lesiones Cameron) [2, 3]. El estándar de oro para voluvus gástrico es la laparotomía abierta con devolvulación y gastropexia anterior, con o sin una fundoplicatura de Nissen [4].
Lesiones Cameron son las úlceras gástricas lineales o erosiones en la mucosa se pliega en la impresión diafragmática en pacientes con un gran hiato herniam [3, 5]. A diferencia de la úlcera pre-pilórico en este caso, las úlceras Cameron se encuentran en la curvatura menor del estómago. El tratamiento es fundamentalmente médico con supresores del ácido y agentes procinéticos [2, 5].
A nuestro conocimiento sólo 5 casos clínicos se han publicado informes úlceras gástricas perforadas en combinación con una hernia paraesofágica y sólo 2 casos de informes de una úlcera duodenal perforada [6 -12]. Normalmente, una vez que se identifica una hernia paraesofágica, se debe tratar quirúrgicamente con la reducción del estómago herniado con gastropexia para evitar nueva formación de hernia y herniorrafia (o malla protésica) de la diaphragma [13, 14]. Existe un debate si es o no un procedimiento antirreflujo es necesario. En este caso no herniorrafia o malla de reparación se llevó a cabo debido al alto riesgo esperado de la infección y formación de abscesos. En riesgo la opinión del autor de complicaciones debidas a procedimientos adicionales que debe evitarse en vista de la elevada mortalidad conocida de una úlcera gástrica perforada en combinación con una hernia de hiato tipo II.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de los pacientes para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
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